刺絡拔罐聯合溫針灸治療化療相關性血小板減少癥的臨床觀察※

●薛利鳳 吳艷榮

血小板減少癥（Chemotherapy-induced thrombocy?topenia，CIT）是化療藥物毒副作用導致患者骨髓抑制的重要臨床表現和主要并發癥之一，其對患者化療療程的正常完成和對患者機體功能均有嚴重影響，甚至導致內臟器官大出血威脅患者生命[1-2]。目前血小板減少癥的臨床治療主要以西醫治療為主，包括重組人白介素注射、血小板輸注、重組人血小板生成素等，這些治療方法療效尚可，但均存在明顯的弊端，如血小板來源緊張、保存困難且反復應用后易形成無效輸注[3]，重組人白介素-11有較強的心臟毒性，副作用較大，易導致多種炎癥并發癥等[4]。因此，進一步提高血小板減少癥的療效并最大限度降低不良反應發生率是臨床關注的焦點和亟待解決的問題。近年來，我國傳統中醫理論、技術得到不斷深入研究和發展，其中針灸技術已廣泛應用于臨床各類疾病的治療，對于腫瘤疾病的輔助治療也顯示出不錯的效果[5]。筆者近年來將肝俞、脾俞穴刺絡拔罐與足三里溫針灸結合應用于CIT 的治療，取得不錯效果，并探究了其中可能的作用機制，現將研究情況匯報如下，旨在為CIT 的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象選取2017年3月至2019年3月濟源市人民醫院收治的化療相關性血小板減少癥患者70例，采用隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組，各35例。兩組患者年齡、性別、腫瘤類型、血小板減少程度經比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經濟源市人民醫醫學倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者治療前一般資料比較［n（%）/（）］

表1 兩組患者治療前一般資料比較［n（%）/（）］

1.2 診斷標準參考第3版《血液病診斷及療效標準》[6]中相關診斷標準：①新診斷CIT：3個月以內血小板持續低于100×109/L；②持續性CIT：確診后3～12個月血小板持續減少；③慢性CIT：血小板減少持續超過12個月。重癥CIT：血小板＜10×109/L，伴出血癥狀。

1.3 納入標準①患者經實驗室檢查均確診血小板減少癥；②血小板減少癥由化療所致；③患者在一個月內均未進行過血小板輸注、重組人白介素-11及重組人促血小板生成素(rhTPO)等升血小板治療；④預計生存期＞3個月；⑤患者或家屬對本研究內容知情，自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標準①其他原因所造成的血小板減少者；②合并嚴重的全身性感染、心肺功能和肝腎功能異常者；③針刺穴位處皮膚有破潰者。

1.5 治療方法對照組：給予重組人IL-11（齊魯制藥有限公司，國藥準字S20030017）注射治療，每日1次，每次1.5 mg，療程為1周，如果患者PLT＞100×109/L，則停止治療，若未達標則繼續治療1周。

治療組：在對照組基礎上實施肝俞、脾俞穴刺絡拔罐聯合足三里溫針灸治療。（1）肝俞、脾俞穴刺絡拔罐[8]：①穴位標記：采用記號筆標記患者背部足太陽膀胱經上的肝俞、脾俞穴；②體位及消毒：患者取俯臥位，以穴位皮膚為中心進行常規消毒；③針刺：采用一次性無菌采血針(天津華鴻科技有限公司生產)以穴位為中心進行迅速點刺6～8下；④拔罐：針刺后立即用閃火法將玻璃罐倒扣于穴位上，停留8～10 min，確保每個罐的出血量在5～8 mL，起罐后用75%酒精棉球（擠掉多余的酒精）擦干凈針孔及附近血跡，并用干棉球進行按壓1 min。每周2次，每次治療間隔3天，共治療2周。（2）足三里溫針灸[9]：①穴位：選擇雙側小腿前外側足三里穴；②體位及消毒：患者取仰臥位，先進行雙側穴位按摩約1 min，然后以穴位皮膚為中心進行常規消毒；③溫針灸操作：采用直徑0.35 mm，長度5 cm 的毫針垂直于穴位皮膚，且針尖稍偏向脛骨前嵴進行針刺，進針1.2～1.5寸，提插捻轉，得氣后在靠近皮膚處放置墊片并于針尾處放置4 cm 艾柱，點燃艾柱行溫針灸。當進針處皮膚出現直徑約2 cm 紅暈，患者自覺溫熱感上傳和腸蠕動感時即可出針，采用無菌干棉簽按壓穴位上，捻轉退針，出針后用棉簽輕揉針孔約1 min，防止出血或形成血腫。每日1次，共治療14天。

1.6 觀察指標①兩組患者臨床療效，分為顯效、有效、無效。顯效即患者在1周內PLT升至100×109/L以上，并在療程中療效能維持至第14天；有效即患者在2周內PLT 升至100×109/L 以上，或PLT 已升高2倍及以上但仍未達到100×109/L；無效即患者在2周內PLT水平未升高2倍，或無明顯升高者。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。②兩組患者治療前后PLT 水平。③兩組患者治療前后血清IL-7、IL-18水平，抽取患者靜脈血，采用比色法及配套試劑盒進行測定。④兩組患者不良反應發生情況。

1.7 統計學方法統計學資料均應用SPSS 23.0進行數據統計分析。計數資料以例(百分比)[n(%)]表示，并行χ2檢驗，檢驗水準選取雙側α=0.05；計量資料以均數±標準差()表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗，重復測量資料行重復測量方差分析，檢驗水準選取雙側α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療組總有效率為91.43%，明顯高于對照組的65.71%，兩組差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者治療前后PLT 水平比較兩組患者PLT水平均隨治療時間呈逐漸升高趨勢，重復測量方差分析顯示，兩組患者PLT水平在第7天、第10天、第14天與治療前比較均存在統計學差異（P＜0.05），且組間比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后PLT水平變化比較（，×109/L）

表3 兩組患者治療前后PLT水平變化比較（，×109/L）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

2.3 兩組患者治療前后血清IL-7、IL-18水平比較兩組患者治療前血清IL-7、IL-18水平比較均無統計學差異(P＞0.05)；治療2周后，兩組患者血清IL-7、IL-18水平均較治療前明顯升高(P＜0.05)，且治療組明顯高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清IL-7、IL-18水平比較（）

表4 兩組患者治療前后血清IL-7、IL-18水平比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

2.4 兩組患者治療后不良反應發生情況比較治療組患者各類不良反應，特別是胃腸道反應均低于對照組，治療組患者不良反應總發生率（17.14%）明顯低于對照組（40.00%），比較差異具有統計學意義(χ2=4.480，P=0.034)。見表5。

表5 兩組患者不良反應發生情況比較［n（%）］

3 討論

中醫學中無血小板減少癥疾病概念，從中醫病因角度看，化療藥物乃內毒、攻伐之物，其通過損耗人體正氣從而導致患者神疲乏力、厭食納差、消瘦、頭暈、失眠、多夢等氣血虛弱癥狀，重者可有出血征象，故本病在中醫學中可歸為“虛勞”“血證”范疇[10-11]，多由脾胃不和、邪氣傷肝所致。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃密切合作，完成飲食消化、轉輸精微，以供養全身。《景岳全書·血證》載：“血……，源源而來，生化于脾。”《沈注金匱要略·卷十六》亦云：“人五臟六腑之血，全賴脾氣統攝。”李東垣則指出：“內傷脾胃，百病叢生。”肝藏血，主凝血，《圖書編》云：“肝者，凝血之本。”肝生血氣之說最早見于《素問·六節藏象論》：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣。”《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血。”此處中焦包括肝膽和脾胃，所化生的血液來自肝、膽、脾、胃的協同作用。唐容川在《血證·吐血》中指出：“補血者，總以補肝為要。”從以上中醫理論可知，脾胃不和、邪氣傷肝乃本病重要機理所在，中醫治療當以益氣養血、補益肝脾、調和脾胃功能為主。

針灸療法是中醫最重要的治療方法之一，有著悠久的歷史，近年來在臨床多種疾病中的治療取得顯著效果，得到國內外的廣泛認可。本研究采用肝俞、脾俞穴刺絡拔罐與足三里溫針灸聯合治療CIT，得到顯著成效，患者治療總有效率較常規治療方法得到顯著提高（91.43%vs 65.71%）。《素問·血氣形志》曰：“凡治病先去其血……然后瀉有余補不足。”《血證論》云：“瘀血在身，不能加于好血，而反阻新血之生機，故凡血證總以祛瘀為要。”而《脾胃論》中說：“凡脾胃虛弱，感濕成痿者，汗大泄，妨食，三里氣沖以三棱針出血，若汗，不減不止者，于三里下三寸上廉穴出血。”近年來的臨床研究[12]也證實，刺絡放血具有促進造血機能、改善微循環等作用。故進行肝俞、脾俞穴刺絡拔罐可有效祛瘀通絡、祛邪扶正，恢復肝脾臟腑功能。足三里既為足陽明胃經的合穴，又是胃腑之下合穴，具有扶正培元、調和氣血、調理脾胃的作用[13]。而足三里溫針灸還可將灸火熱力通過毫針作用于腧穴，進一步增強通絡散瘀、調和氣血之功。王均海等[14]的研究顯示，足三里穴位艾灸聯合重組人粒細胞集落刺激因子治療可有效改善腫瘤化療后骨髓抑制。《素問·調經論》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去。”而現代研究證實[15]，溫針灸具有免疫因子調節功能，從而發揮腫瘤抑制作用。

為進一步探究針灸療法治療CIT 的具體作用機制，本研究進一步對患者血清IL-7、IL-18水平進行檢測。IL-7是刺激B細胞和T細胞前體細胞生長的重要細胞因子，對骨髓組織的生產也具有促進作用[16]。研究顯示[17]，IL-7在機體免疫效應、抗腫瘤免疫反應調節中扮演重要角色。IL-18由巨噬細胞、角質細胞及DC 產生，是促進Th1細胞分化、干擾素釋放以及NK細胞活性增強的重要細胞因子[18]。近年來的研究發現IL-18具有顯著抗腫瘤作用[19]。本研究結果顯示，肝俞、脾俞穴刺絡拔罐聯合足三里溫針灸治療后患者血清IL-7、IL-18水平均顯著提高，提示患者機體免疫功能得到顯著改善，緩解了化療對患者造成的免疫抑制效應，從而促進骨髓造血功能恢復。

綜上所述，肝俞、脾俞穴刺絡拔罐聯合足三里溫針灸可有效提高CIT 常規治療效果，并減輕不良反應，其可能是通過上調患者IL-7、IL-18水平，從而減輕化療導致的免疫抑制，促進造血功能恢復。