醫療建筑工程管理常見問題及改進措施

黃幸衛

（解放軍總醫院服務保障中心，北京 100039）

1 引言

為落實《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱》，推進公立醫院改革，建立現代醫院管理制度，落實公立醫院獨立法人地位，要堅持預防為主的方針，建立健全基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務，推廣全民健身，提高人民健康水平。隨著我國經濟社會的不斷發展，人們對醫療衛生水平的要求越來越高，醫療建筑質量對醫院活動的開展至關重要。一些醫院會發生建成沒多久，就被發現存在方案設計失誤和功能遺憾，甚至需要進行改造施工等現象。本文就我國醫療工程建設管理中存在的常見問題進行分析和探討，并提出一些改進措施。

2 醫療建筑工程特點

醫療建筑有別于一般建筑，除具備一般公共建筑的普遍特性外，還有自己的獨特之處，如專業技術含量高、功能復雜、涉及領域多，并且具有專業性、多樣性、復雜性等較強。

2.1 功能需求特殊

醫療建筑工程功能需求的特殊性表現在以下方面：（1）醫院建筑要能夠保證功能分區布局合理，防止院內交叉感染，方便病人就醫以及有利于醫院搶救危重病人；（2）必須滿足各種醫療活動特有的環境條件，比如，對空氣凈化、氣源供應、衛生潔凈技術、音頻通信、無障礙設計等方面的特殊要求；（3）既要為醫護人員、進修人員、實習生的工作和學習提供方便，又要考慮患者及家屬的使用要求；（4）要根據人、物分流，病人與職工、傳染與非傳染、清潔與污染分開的原則，分設各種交通口及專用通道[1]。

2.2 需多方配合實施

醫療建筑工程建設涉及醫院的多個部門和科室，方案論證和圖紙設計定稿難、施工過程復雜、建設周期長，因此，要加強工程管理的規范化管理，在對立項報批、方案設計、現場調研與勘察、圖紙設計、工程招標、現場施工、設備引進與安裝調試等各階段實現全周期、全要素管理的同時，突出重要環節管控。

3 常見問題

3.1 方案論證階段功能需求不明確

當前，部分醫院由于建設發展任務重、資金壓力大、建設規模受限制等原因，沒有做深入、完善的功能需求分析論證，僅僅做零星或片段化的征求意見或需求分析，將未經充分論證的建設方案上報，到了工程建設實施時才發現在功能布局與需求定位上存在諸多缺陷，只能在建設規模和投資限額內進行反復修改，最后成了“多方不滿意”工程：上級主管部門不滿意醫院邊建設邊調整方案、醫院領導不滿意工程建設延期交工且超過了投資估算，設計單位不滿意工程沒有達到原有設計意圖，施工單位不滿意工程施工成本增加，使用科室不滿意耗資巨大卻建設一個諸多功能需求被壓減的醫療用房。

3.2 設計不到位

近年來，人們對醫療建筑的規劃、設計提出了更高的要求。為適應現代社會的發展，為人們提供安全、舒適且極具人性化的醫療環境，避免華而不實的醫療建筑，醫院建筑規劃應始終貫徹以人為本、科學發展的理念，注意醫院細節的建設與設置。然而，在醫院建筑項目建設中，不是每一個都能成功的，也有會碰到諸多問題而留有一些遺憾，如使用功能不夠合理、經濟上有浪費等。就目前來講，設計階段的工作包括方案設計、初步設計（擴大初步設計）、施工設計等。一些醫院工程建設中，經常出現方案設計不到位、后期修改施工圖紙、圖紙深化設計不夠造成歧義施工等問題，對施工進度和質量造成一定影響的同時，還增加了建設投資，加大了施工難度，為后期維護管理帶來了不便，較常見的有以下問題。

3.2.1 預見性或超前意識不足

1）建筑規模不足、停車位和交通流不暢、醫療新業務開展沒有預留空間等，導致很多醫院建設項目投入使用不久就要優化改造或改擴建；

2）未進行預留區設計（包括預留匹配的水電氣暖等設備接入點位和負荷等），部分醫療功能無法實現或無法提供醫療新技術、新業務開展的空間[2]。

3.2.2 重點、特色不鮮明

1）沒有將醫院的重點特色（優勢）學科作為建筑中的重點加以突顯，與其他學科“溝通無門”或不暢；

2）某些設計人員把工作重心放在了嘗試先進設計理念或是使用新工藝新材料上，沒有意識到在有限的經費框架內功能需求的發揮是核心，施工單位進場施工受阻時發現為時已晚或需要付出較高代價才可變更。

3.2.3 設計深度不滿足要求

1）在土建、設備、醫療儀器各專業安裝中發現存在沖突，或是圖紙備注不清、要求不明造成歧義施工；

2）個別設計師常把專業設備機房裝飾裝修、水電暖通等設備專業設計用“專業廠家進行二次深化設計”，往往造成結構預埋、水電負荷預留等設置不清，為后續結構加固、水暖電設備專業變更洽商、增加費用等提供了空間。

3.3 施工監管不到位

3.3.1 施工企業選定著重點偏離

個別醫院在施工單位招標或評定時，盲目選定資質等級高、經濟實力強、報價低的企業作為施工方，忽略了對醫療建筑工程相近業績和專業施工管理團隊的要求，導致這些企業進場后由于自身管理成本高、類似項目施工經驗不足等原因，只能通過增加工程變更洽商、追加經費來彌補損失，較易出現質量問題。

3.3.2 不注重施工中的材料控制

1）使用環保檢測不達標的建筑裝飾材料或追求市場占有率不高的新工藝、新材料等，造成部分項目檢測不合格、投資增加、運營維持成本提高等問題；

2）個別施工單位使用劣質材料以次充好，嚴重降低了醫院建筑工程的質量。

3.3.3 總包施工與專業施工界面劃分不清

醫療建筑工程建設需要結構、建筑與裝飾、給排水、強電、智能化、潔凈手術、采暖通風與空調、電梯、輻射防護、醫用氣體、醫用設備點位、凈水系統以及各專業醫療儀器設備廠家等不同專業施工方之間分工協作、密切配合，倘若沒有對需要進行專業分包的項目進行充分論證，未對不同專業施工界面事先區分好，較易發生工程發包重疊或遺漏，個別總包單位以圖紙或招標文件未予明確為由，與院方選定的專業施工單位相互推諉，或預算超支或浪費的現象。應堅持對工程整體有利的原則，將工作界面體現在專業圖紙上由總包方進行專業分包，避免相互推諉。

3.4 忽視后期維護

當前，國內工程建設領域普遍存在重建設、輕維護的現象，主要原因分析如下：（1）有限的工程質保金對維保力量不足的企業或外地企業無法形成震懾作用，個別發生報修時拖、等、靠現象；（2）醫院工程建設管理人員和施工監理人員流動性大，工程投入使用后工作調整較多，后續接管的院方其他人員或第三方維保人員對工程情況不明，需要定期巡查及保養維護的工程設備質保不到位情況較常見，對一些重要設施設備的使用壽命產生重大影響；（3）工程建設檔案管理不規范，個別醫院工程建設檔案資料匯總、整理、歸檔與交接不規范、不及時，給工程運營維護管理帶來諸多不便。

4 改進措施與建議

上述醫療建筑工程常見問題發生的原因主要有4點：（1）違背工程建設程序和規律；（2）違反法規；（3）設計失誤；（4）管理不到位。可以從如下幾個方面加以改進。

4.1 落實健全的工程管理制度

制定完善的醫療建筑工程管理制度，對管理的內容、程序和標準等進行規范，并落實相應的量化考評和獎懲機制。（1）對專業的醫院建筑設計、較高的建筑質量、合理的建筑布局、特殊建筑材料的使用等管理目標予以明確；（2）對監督范圍、職責、任務以及程序等進行細化分工，責任到人，使每個部門的相關人員都能按照不同職責分工參與到監督管理中，提高工程質量管理的針對性和專業性；（3）實施建筑工程全壽命周期負責制，根據相關人員職責任務的不同，在工程項目可行性研究、立項報批、設計、施工、竣工驗收、維保、運行維護的各階段分別終身承擔相應責任；（4）根據醫院建設項目專業性與復雜性并存的特點，其項目管理過程可能出現的各種問題是貫穿于各個職能部門和業務科室之間的，需要不同部門做出迅速且同步的反應，需要建立圍繞項目建設進行的決策、協調管理機構和專門執行決策的組織。為此，需要在醫院內部建立2個定位、職能不同的管理層，構建決策與執行分立的機制。組建專業決策專家組，對項目管理中的重點事項，如方案、招標、資金使用等做出集體決策，并成立以項目辦主任為首的不同工程專業管理組織；實行決策層領導下的個人負責制，并參與決策過程，起到上通下達的作用，最終達到現場管理層與決策層相統一的目標。

4.2 提高圖紙設計的科學性

4.2.1 做好建設方案論證與設計

做好建設方案論證與設計，可以采取以下措施：（1）醫院作為主體責任方，應將醫療功能定位準確、業務需求論證到位，不能向規劃設計單位推卸，也不能為了立項獲批而刻意壓減投資或造成功能需求定位不準確。（2）需要把復雜的醫療體系的專業知識與建筑專業知識結合起來，在醫療專家、設計者、醫院建設管理部門之間進行充分的交流及反饋，還要適應不斷變化的醫療體系，預料醫療需求，具備能夠滿足現在和未來需要的功能。（3）要從把握醫院所堅持的基本理念價值、醫療和人文特色、長期發展規劃、一次性地滿足功能需求和發展定位出發，實現流線設計合理，在最大程度上提高醫院工作效率。（4）要在建筑設計構思、總平面布置與規劃、平面功能提出的設計要點上下功夫，方案設計中需做好總平面布置、交通組織、綠化環境設計、豎向設計等。“以病人為中心”展開管理創新，如醫療質量管理的系統化、規范化，醫院經營管理的低耗、高效等。在滿足醫院衛生學要求的前提下，還需要滿足各醫療學科發展的專業要求。（5）注意醫療功能整合與調整，實現整體功能分區科學、合理；使橫向、豎向交通流線（包括人流、物流、車流）科學，建筑設備的設置科學、經濟；醫療設備儀器、醫療專用設施設置科學、合理，并考慮新的設備設施（如自動化傳輸物流設備、空中急救直升機停機坪等）設置，能加強醫院整體功能各功能區之間盡可能實現全天候、無障礙通行，構建一個體現人性化、個性化、生態化、現代化的醫院[3]。

4.2.2 落實好設計主體責任

為避免由設計造成的一系列弊端，醫院建筑在整體規劃設計中應有新思路和新理念，即堅持以人為本，擺脫傳統醫院設計，具體可以從以下2點出發：（1）從招標選定各階段設計單位時即明確要求設計質量，確保各階段設計成果均經得起工程建設實踐和使用的檢驗，避免圖紙深度不符合要求、設計人員左右施工工藝、材料甚至設備品牌或廠家等現象的發生；（2）嚴格落實方案報批、圖紙審查、施工圖會審等程序，設計單位在設計交底、設計變更審批、竣工驗收、竣工圖紙制作等階段要切實承擔起主體責任，確保醫院方的功能需求在設計圖中得到充分體現，施工單位嚴格按照圖紙規范施工后準確達到設計意圖。

4.3 嚴格進行施工管理

4.3.1 施工合同管理

在施工合同管理中，應注意以下方面：（1）在施工前，醫院方應加強與施工單位的溝通，讓施工單位認識到醫療建筑的特殊性及功能性要求，使其在思想上高度重視；（2）建設、施工以及監理單位之間簽訂合同，密切配合，完善溝通機制，明確權責，及時反饋，落實好各方責任；（3）做好工程維保，嚴格獎懲[4]。

4.3.2 竣工驗收和維護管理

竣工驗收和維護管理中，應采取以下措施：（1）健全竣工驗收各項管理制度，明確竣工驗收的條件、標準、程序、組織管理和責任追究等；（2）至少經過施工單位初驗、監理機構審核、試運行和正式竣工驗收等程序；（3）及時進行竣工驗收備案；（4）按照規范要求做好竣工結算與決算；（5）做好工程施工維保和后續運行維護管理，定期進行維護與保養，降低設施設備故障發生頻率，增加工程使用壽命。除嚴格執行一般工程驗收規范外，醫療工程項目在工程收尾階段還應積極配合醫療設備安裝調試驗收、工程保潔及工程接收人員培訓等工作。

4.3.3 工程資料管理

按照有關規定，及時收集、整理工程建設各環節文件資料，建立工程項目資料并交接歸檔，需報政府有關部門備案的及時報備。

4.4 工程項目后評估

在工程項目運行一段時間后，要對工程的目的、建設實施、功能發揮和影響等方面進行系統客觀的分析和總結，進行效益后評價和過程后評價，得出評估結論，對后續工程建設實踐提供借鑒和指導。

5 結語

醫療建筑工程的建設周期長、專業多、建設程序復雜，為了做好工程管理，必須加強全過程各環節管控，并建立嚴格的問責和考評機制，實施規范化、制度化管理，從而實現醫療建筑功能的正常發揮。