烏司他丁聯合奧曲肽對重癥急性胰腺炎患者炎癥風暴和肺損傷的作用及機制

潘龍飛，王立明，牛澤群，馮輝，孫江利，裴紅紅，任松，秦斌，單濤

（西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004，1.急診科，2.老年消化外科，3.消化內科，4.普外科一病區）

重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床常見的急腹癥，抑制胰酶活性和炎癥反應是治療的關鍵。奧曲肽為人工合成的天然生長抑素類似物，能抑制胰酶活性，減少胰酶分泌，已被常規用于急性胰腺炎（AP）的治療[1]。烏司他丁是從新鮮人尿中提取的一種廣譜蛋白酶抑制劑，具有抑制胰酶活性、拮抗炎癥反應、緩解氧化應激、減輕組織損傷等多種作用[2]。二者聯合治療在控制SAP病情、緩解炎癥癥狀方面的效果值得肯定，但具體作用機制尚不十分清楚[3]。

相關研究表明，Toll樣受體-4（TLR4）、Toll樣受體-9（TLR9）是介導炎癥反應的識別受體，也是炎癥反應的重要信號分子，前者已被證實在SAP及肺部等臟器損傷中有重要作用，后者則被發現可介導炎癥性腸病相關的信號轉導通路[4-5]。烏司他丁聯合奧曲肽是否通過調控TLR4、TLR9介導的炎癥信號通路進而拮抗炎癥反應尚不清楚，因此，本研究以血清TLR4、TLR9 受體表達情況為切入點，進一步分析烏司他丁聯合奧曲肽對SAP炎癥風暴和肺損傷的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象

前瞻性選擇2016 年1 月至2019 年12 月收 治的SAP患者60例作為研究對象，男33例，女27例，年齡23～65歲，發病至入院時間2～43 h。采用隨機數字表法隨機分為對照組和干預組，各30例，兩組患者性別、年齡、發病至入院時間、病因、APACHE II評分、Balthazar CT評分等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：（1）符合“急性胰腺炎診治指南”[6-7]中SAP相關診斷標準；（2）年齡≥18周歲；（3）首次發病且發病時間＜48 h，預計住院時間＞7 d。

表1 兩組患者一般資料比較

排除標準：（1）既往有AP病史者；（2）入院時即存在肺部感染、低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性心肌梗死以及其他急、慢性心肺疾病可能影響本研究所觀察的肺損傷指標者；（3）近期患消化性潰瘍穿孔、急性腸炎或腸梗阻可能影響TLR9檢測者；（4）既往存在嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能不全者；（5）入院時合并其他系統感染或免疫系統疾病者；（6）既往使用激素、免疫抑制劑者；（7）合并惡性腫瘤患者；（8）妊娠及哺乳期婦女；（9）伴膽總管結石嵌頓或急性膽管炎需早期手術治療者；（10）對本次研究藥物過敏者。

1.3 治療方法

對照組給予常規對癥治療，包括禁飲食、胃腸減壓、抑酸、糾正水電解質紊亂、營養支持、治療原發病及并發癥、鎮靜鎮痛等，并給予奧曲肽注射液（25 μg/h持續微泵注射）抑制胰酶活性。干預組在對照組基礎上給予烏司他丁（20萬IU+50 mL 0.9%氯化鈉注射液，持續微泵注射1 h，q8 h）。兩組均連續治療7 d。本研究經醫院倫理委員會審批，患者或家屬均知情并簽署知情同意書。

1.4 試劑及檢測方法

使用西門子BN II全自動蛋白分析儀及配套試劑并采用免疫散射比濁法檢測血清超敏C反應蛋白（hs-CRP），使用西門子IMMULITE 1000化學發光免疫分析儀及配套試劑并采用電化學發光法檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量，采用流式細胞儀檢測單核細胞表面TLR4、TLR9表達強度。

1.5 觀察指標

1.5.1 炎性反應指標：干預前（即入院時）、干預7 d后，采集患者空腹靜脈血4 mL，離心后取血清，檢測hs-CRP、IL-6、TNF-α含量及單核細胞表面TLR4、TLR9表達強度[8-9]。

1.5.2 肺損傷情況：監測患者7 d內呼吸頻率、氧合狀態、肺部影像學等情況，記錄患者出現的不能用胸腔積液、心源性肺水腫、肺部感染、腹腔高壓、休克等原因解釋的低氧血癥甚至呼吸衰竭，隨后結合《The Berlin Definition（柏林定義）》[10]從中篩選出ARDS患者并進行嚴重程度分級：氧合指數≤300 mmHg且PEEP和（或）CPAP≥5 cmH2O時，結合肺影像學檢查等，進行ARDS診斷，并依據指南分為輕、中、重度。判斷并比較患者7 d內肺損傷[低氧血癥（非ARDS）和ARDS]發生率以及嚴重程度。

1.6 統計學分析

使用SPSS 21.0統計學軟件進行分析。計數資料采用[例（%）]表示，采用χ2檢驗進行組間比較；等級資料采用非參數Mann-WhitneyU檢驗進行組間比較。計量資料用（±s）表示，干預前后比較采用配對t檢驗，方差齊資料的組間比較采用成組t檢驗，干預前后相應指標變化情況采用差值t檢驗；單核細胞TLR4、TLR9表達與炎癥因子的關系使用Pearson相關性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組炎性反應指標比較

干預前，兩組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α均無統計學差異（P＞0.05）；干預7 d后，兩組上述指標均較干預前降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），且干預組上述指標的下降程度均大于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后炎性反應指標比較（±s）

表2 兩組患者干預前后炎性反應指標比較（±s）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05；干預前后差異與對照組比較，#P＜0.05。

2.2 兩組單核細胞TLR4、TLR9水平比較

干預前，兩組患者單核細胞TLR4、TLR9 水平均無統計學差異（P＞0.05）；干預7 d后，兩組上述指標均較干預前降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），且干預組上述指標的下降程度均大于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 TLR4、TLR9表達與血清炎癥因子的相關性分析

Pearson相關分析表明，外周血單核細胞TLR4、TLR9表達與IL-6、TNF-α均分別呈正相關性。見表4。

2.4 兩組肺損傷情況比較

7 d內干預組患者肺損傷發生率為23.33%，低于對照組（50.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。干預組肺損傷的嚴重程度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表3 兩組患者干預前后單核細胞TLR4、TLR9表達水平比較（±s）

表3 兩組患者干預前后單核細胞TLR4、TLR9表達水平比較（±s）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05；干預前后差異與對照組比較，#P＜0.05。

表4 TLR4、TLR9表達水平與炎癥因子濃度的相關性

表5 兩組患者肺損傷情況比較

3 討論

SAP是一種發生于胰腺組織的炎癥浸潤性疾病，炎癥反應級聯放大激活是其最突出的病理生理特征，也是誘導急性肺損傷的關鍵病理因素。TLR4、TLR9是Toll樣受體家族中的重要成員，TLR4主要識別病原微生物表面特定分子結構，TLR9 主要識別胞質病毒RNA、DNA，兩者均可通過介導信號通路激活胰腺組織炎癥反應[11-12]。有文獻研究認為，TLR4、TLR9受體是炎癥級聯反應的閘門，也是啟動機體炎癥反應的“扳機點”[5，13]。因此，以TLR4、TLR9為靶點，阻斷炎癥信號通路，成為治療SAP的一個研究方向。

奧曲肽作為人工合成的八肽生長抑素，能夠抑制胰酶活性與分泌，促進胰腺細胞修復，同時清除氧自由基、拮抗炎癥因子分泌、促進炎癥細胞凋亡[14]。李金平等[9]研究發現，在常規治療基礎上應用奧曲肽，能夠有效抑制SAP患者（32 例）外周血TLR4、TLR9 表達水平，提示奧曲肽可能通過抑制外周血TLR4、TLR9受體表達發揮抗炎作用。烏司他丁作為一種典型Kuniz型蛋白酶抑制劑，可通過抑制溶酶體酶游離阻斷蛋白酶惡性循環，從而減少中性粒細胞聚集以及炎性介質釋放，并進一步拮抗酶、細胞因子級聯反應所致炎癥風暴[15-16]，因此，烏司他丁也被越來越多地應用于SAP的治療，但是，其具體作用機制尚不完全清楚。本研究發現，干預組患者血清hs-CRP、IL-6與TNF-α均較干預前下降且低于對照組，說明烏司他丁可協同奧曲肽等基礎治療并進一步發揮抗炎作用。另外，本研究還發現，干預組患者單核細胞TLR4、TLR9水平也較干預前下降且低于對照組，并且其趨勢與IL-6及TNF-α相近，通過進一步分析發現，TLR4、TLR9水平與IL-6、TNF-α之間分別具有正相關性，提示烏司他丁及烏司他丁聯合奧曲肽的抗炎效果可能與調控TLR4、TLR9介導的炎癥信號通路有關。

肺損傷是SAP患者的主要并發癥，其中ARDS是主要死亡原因之一，而炎癥風暴則是肺損傷的主要原因。SAP發生時，炎性介質可導致肺微血管擴張進而微循環障礙，加劇線粒體膜與溶酶體膜損傷，誘發肺損傷，因此控制炎癥風暴是SAP治療的關鍵[17]。由于奧曲肽、烏司他丁均具有拮抗炎癥浸潤、清除氧自由基、緩解氧化應激的作用，同時也可調節血管內皮細胞功能、改善胰腺微循環、促進胰腺組織修復[18-19]，且有較多研究證實烏司他丁聯合奧曲肽治療效果更佳[20]，因此，烏司他丁聯合奧曲肽也可被用于SAP合并肺損傷時的治療。通過進一步研究發現，干預組SAP患者肺損傷的發生率和嚴重程度均低于對照組，說明在奧曲肽等治療的基礎上聯合使用烏司他丁，可改善SAP患者肺損傷情況，與郭華等[21]的臨床研究結果一致，而且王靜等[22]也通過動物試驗證實了這一現象。由于肺不僅是SAP炎癥反應損傷的主要靶器官，同時還可能是導致SAP炎癥風暴進一步加重的主要器官，而我們前期動物實驗也證實，SAP發生時，TLR4/NF-κB信號通路參與了肺損傷的發展過程，且肺臟的TLR4/NF-κB信號通路可能進一步加重炎癥反應及肺損傷，通過對TLR4/NF-κB信號通路進行調控可以減輕SAP相關肺損傷[23-25]。另外又有研究表明，烏司他丁可通過抑制TLR4/MyD88/NF-κB信號通路，緩解急性肺損傷模型大鼠炎癥反應[26]，因此我們推測：在奧曲肽等治療的基礎上應用烏司他丁可改善SAP患者炎癥反應及肺損傷的程度，其機制可能與調控TLR4、TLR9介導的炎癥信號通路有關，然而，肺臟TLR4/NF-κB信號通路是否參與其中仍需進一步研究。

綜上所述，在奧曲肽等治療的基礎上聯合應用烏司他丁治療SAP患者，能夠有效改善炎癥風暴、保護肺功能，其機制可能與抑制TLR4、TLR9 表達及調控TLR4、TLR9介導的炎癥信號傳導有關。