加速康復外科理念在胰十二指腸切除術圍手術期的應用

鄭春曉，陳智，孫運鵬，施紅旗，黃愛微

（溫州醫科大學附屬第一醫院 肝膽外科，浙江 溫州 325000）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是為促進患者加速康復，在圍手術期采取的一系列經循證醫學證實有效的優化處理措施[1]。ERAS可以減少患者的生理及心理創傷，降低術后并發癥，促進患者加速恢復，改善預后；同時ERAS指導下的圍手術期疼痛、營養、呼吸道及血栓管理等也得到進一步優化。胰十二指腸切除術手術持續時間長，切除范圍廣，術后并發癥發生率高[2]，在圍手術期實施ERAS很有必要。近年來，溫州醫科大學附屬第一醫院肝膽外科在固定手術團隊、加強手術技術交流和培訓的基礎上，在ERAS理念下行胰十二指腸切除術，相應的護理措施也更系統化、標準化。ERAS實施后盡管還未完全實現降低住院時間、減少住院費用和降低術后并發癥的目的，但是一定程度上已實現縮短住院時間，降低醫療費用，并且在降低患者術后肺部感染、深靜脈血栓、胃排空障礙的發生率方面積累了一定的經驗，現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我科在2019年5 月至2020年7 月收治的行胰十二指腸切除術的患者資料納入本回顧性分析。患者年齡18～75歲，術前未接受化療等抗腫瘤治療，無代謝性疾病，無重要器官功能障礙。排除標準：（1）廣泛轉移的患者；（2）合并多器官疾病；（3）術前篩查已存在深靜脈血栓的患者，術后出現重大并發癥如肺栓塞、術后轉入ICU的患者。納入符合條件的患者共48例，其中圍手術期采用傳統管理模式21例（傳統組），采用ERAS管理模式27例（ERAS組），兩組基礎資料比較見表1。

表1 ERAS組與傳統組基礎資料對比

1.2 圍手術期管理措施

傳統組采取普通的圍手術期管理措施。ERAS組在ERAS圍手術期管理模式下，應用共享決策健康教育方式。兩組具體實施方案見表2。

1.3 統計學分析

2 結果

ERAS組與傳統組均實施開腹胰十二指腸切除術，使用聯合麻醉，遵循圍手術期管理。術前常規留置液囊空腸管，術中留置腹腔引流管。確定沒有胰瘺、膽瘺且引流管排液量少于50 mL后拔除引流管。兩組患者術中出血量、手術時間無統計學差異（P＞0.05）。ERAS組患者術后首次排便時間、胃管拔除時間、第一次腸內營養時間較早，較術后發熱時間、術后抗生素使用時間以及住院時間更短，住院費用更低，兩組均具有統計學差異（P＜0.05）。具體見表3。

表2 ERAS組與傳統組圍手術期管理措施

與傳統組相比，ERAS組術后肺部感染、深靜脈血栓發生率和胃管重置率更低（P＜0.05）。具體見表4。

表3 兩組患者術中、術后情況比較

表4 兩組患者術后并發癥比較[例（%）]

3 討論

胰十二指腸切除術手術復雜，對患者機體的打擊程度大，故手術并發癥發生率相比其他腹部外科手術發生率高。因此，實施科學有效的護理方法以降低患者術后并發癥，改善其預后效果十分必要。ERAS基于循證醫學依據提出的關于圍手術期處理的一系列優化措施，其目的是減少手術患者的生理、心理創傷應激，盡可能減少手術患者的機能損傷，促進機能恢復，已較早應用于如婦科、心胸外科、泌尿外科、胃腸外科等多個領域，且安全有效[4-6]。

2019 年紀柏等[7]報道ERAS在胰十二指腸切除術中的應用，ERAS組患者住院時間、住院費用、術后首次排氣時間、首次下地行走時間、術后并發癥總發生率（肺部感染、胃排空障礙、膽瘺、胰瘺等）與傳統組相比有統計學差異，本研究結果與該研究相近。我科近年來開始逐步實施ERAS指導下的圍手術期管理，并參加ERAS專科基地學習，不斷更新理念，將ERAS各個環節的護理措施系統化、標準化，切實有效地將圍手術期的營養管理、呼吸道管理、血栓管理、早期活動管理等護理措施落實到位，且護患共享決策在一定程度上提高了患者術后康復鍛煉的依從性，進而減少了術后肺部感染、深靜脈血栓、胃排空障礙的發生率，降低了醫療費用，縮短了患者住院時間，提高了患者滿意度，促進了護患關系和諧，且術后膽漏、胰漏并沒有因為實施ERAS而增加。筆者認為，術前充分的心理護理、護患共享決策的健康宣教、有針對性的營養支持治療方案、不常規機械性腸道準備、選擇性使用新型的呼吸功能鍛煉器在圍手術期進行有效的呼吸道管理、個體化的早期下床活動計劃、多模式的術后疼痛管理、多學科合作的血栓管理等護理措施是本研究中ERAS組患者肺部感染、深靜脈血栓、胃排空障礙發生率下降，住院時間縮短，住院費用減少不容忽視的重要原因。

由于胰十二指腸切除術手術范圍大、難度高、個體差異性大，所以全面實施加速康復外科措施仍存在較大難度[8]。例如在ERAS和胰十二指腸切除術早期階段，手術醫師為了安全起見，拔除腹腔引流管方面有所保留，只部分采納及實施了加速康復外科的措施，故其影響在本研究的結果中未能得到體現。隨著加速康復措施在外科逐步全面的推廣和實施，將來有望進一步研究評價其對胰十二指腸切除術術后康復的影響。