本體感覺訓練干預對肩袖損傷患者術后肩關節功能、生活質量的影響

謝水娜 姜會枝 馬新悅

我國肩袖損傷院內就診數量每年超過450萬，其中50歲以上中老年群體病發率約為23%，而超過80歲肩袖損傷發病率高達62%[1]。臨床上肩袖損傷是誘發肩關節疼痛主要原因之一，且常因外傷，肩部韌帶、肩袖等組織退行性病變或反復過度使用致肩部力弱、肌肉萎縮，嚴重影響運動功能及生活質量，最終需接受肩關節鏡下肩袖損傷修補術等相關手術治療[2]。雖然現有微創手術創傷小、并發癥少、術后恢復快、皮膚瘢痕小，但肩袖損傷作為肌肉骨骼系統損害，50%以上患者圍術期仍遭受劇烈疼痛，同時肩袖肌群在維持肩關節動態穩定、確保肩關節主動運動領域發揮重要作用，因而術后患側肩關節活動顯著受限，與患者日常生活、康復需求與預后直接關聯[3-4]。為確保手術療效，恢復肩關節功能，術后恢復訓練、針對性護理十分重要，但當前肩袖術后康復關注度多集中于早期恢復功能活動，而對伴隨劇烈疼痛、傷后焦慮及抑郁等不良情緒阻礙肩關節功能穩定性負面影響探究較少。本體感覺定位為機體對自身肢體關節空間位置、姿勢、運動狀態與方向的特殊感覺形式，表征為關節運動、位置與抵抗覺[5]，國內外學者將其內容涵蓋關節位置的靜態感知、關節運動方向和加速度的動態感知、關節內外壓力感知、及反射回應和肌張力調節回路傳出。因本體感覺缺失，降低術后針對關節活動準確性，進而影響完整的關節和四周組織穩定協調性[6]。因此，本次研究在前人調查基礎上，擬定符合醫院肩袖損傷患者本體感覺訓練干預方案，探究其對術后肩關節功能、生活質量的影響效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年3月—2020年3月于醫院行肩關節鏡下肩袖損傷修補術治療的62例患者為研究對象，納入條件：通過臨床癥狀、體征、MRI及病史確診為肩袖損傷；均順利完成肩關節鏡下肩袖損傷修補術；有正常認知能力、基本理解溝通能力；患者與家屬均為自愿參與本次研究。排除條件：合并心、肝、腎、腦等功能不全者；伴惡性腫瘤、精神疾病；重要臨床資料缺失。按照性別、年齡、病程、受累肩具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組31例。對照組中男24例，女7例；年齡22～71歲，平均51.62±6.94歲；病程15 d～21個月，平均8.90±4.56個月；受累肩：左19例，右12例。觀察組中男23例，女8例；年齡21～73歲，平均50.88±6.51歲；病程18 d～19個月，平均8.54±4.90個月；受累肩：左17例，右14例。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采取紅外線烤燈、中頻脈沖輔助治療及常規運動療法聯合干預，具體內容如下：①給予患肩適度制動、非甾體消炎鎮痛藥物外涂，協助患者側臥在治療床上，暴露肩部，然后置紅外線烤燈予上方進行烤照，溫度適宜、預防燙傷，1次/d，30 min/次。②中頻電療采用日本原裝進口好瑪（HOMERION)HL-Ⅲ/TENS-21型低頻脈沖治療儀，正極置于頸根部中點，負極置于患肩痛點處，疼痛處方，15 min/次，1次/d，每周5次，治療3周。③常規運動療法。術后由專業康復運動治療師針對患者實際情況從力量訓練、聳肩和擴胸主動運動、以及日常生活活動訓練3個方面練習，借助Thera-Band彈力帶輔助進行肩關節前屈、外展、內旋、外旋方向肌力訓練，采取離心助力式逐步過渡至向心抗阻式。動作內容：雙上肢置于床面行等長收縮，患肢置于墻面順時針轉動，或雙膝跪位、雙手置于平衡球，前后左右4個方向依次轉動，上述2個動作每次20個，2次/d，持續10 min/次。同時接受姿勢矯正教育和柔韌性訓練指導，15～20 個/組，3組/次，2次/d。作業治療方式鼓勵家屬協助患者利用患側上肢參與日常活動，包含粉刷、繪畫等藝術活動，2次/d。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上設計本體感覺訓練干預方案，具體方案制定如下：

（1）本體感覺訓練運動處方：肩部肌群訓練(肩胛骨穩定性訓練+肩袖肌肉控制訓練+核心肌群等速肌力訓練+肩關節四周肌肉牽拉)、體感刺激訓練(BodyBlade振顫棒訓練+肌效貼)、本體感覺神經肌肉促進法及其他方式(神經肌肉促進練習+閉鏈運動)。

（2）運動目的：訓練肩袖損傷術后患者本體感覺及四周肌肉力量，增進姿勢穩定性。

（3）運動頻率：2～4次/周。

（4）運動時間：60 min，每組(8組)動作循環練習 10～12 min+休息 3～5 min。

（5）具體內容：1）肩胛骨穩定性訓練：協助患者坐位，肩胛骨在肩胛胸壁關節平面上依次進行仰臥出拳，劃船，肩胛骨下降，肩胛骨回縮，肩胛骨下降動作訓練，每個動作20次，3次/d，7天/周。2）肩袖肌肉控制訓練：利用彈力帶靜態位置肩胛骨中立位逐步調控至上肢外展至90°的肩胛骨中立位訓練，10～15 min，2次/d。3）核心肌群等速肌力訓練：借助美國 CSMI（HUMAC NORM）等速肌力測試訓練系統，患者直立位旋轉軸置于腋中線、腰骶部的交叉點，胸部、骨盆和下肢固定，設置：60°/s 角速度，進行軀干屈伸肌群最大力量訓練，5次/組，最大屈伸訓練1組，每次屈伸訓練時間間隔 10 s，3組/次，每組間隔時間 3 min。4）肩關節四周肌肉牽拉：依次進行肩關節后方，胸小肌，肩胛提肌，背闊肌訓練動作，初始每個動作10次×3組，漸增到每組15次，直到20次。達到20次后通過改變彈力帶繼續遞增強度，1次/周。5）肌效貼：Y型肌內效貼布，使用最小張力；安慰劑貼布：Y型3M微孔貼布，無任何牽引力，2次貼扎，間隔超過3 d。6）BodyBlade振顫棒訓練：指導患側上肢緊握振顫棒中點，肩前屈、外展方向輕輕抖動振顫棒，激活肩關節四周軟組織本體感受器，2次/d，10～15 min/次。7）神經肌肉促進練習(PNF)：首先專業醫護人員手置于肩關節相關運動肌肉表面，協助患者了解運動方式及發力肌群，現場配合專業指令演示患手分別摸對側耳朵和同側褲兜，逐步過渡至借助彈性橡皮筋做類似拔劍、插劍動作增加阻力，以提升患者穩定與協調性。8）閉鏈運動( CKC)：站立于平衡盤上正向、側向拋接瑞士球訓練，每組各5 次，共3 組，之后過渡至瑞士球上“Y”“T”“W”練習，肩關節后方關節囊牽拉、胸大肌牽拉，3次/周。

1.3 觀察指標

（1）主要結局：肩關節功能評估[7]。采取Constant-Murley肩關節功能評分量表比較兩組患者術后肩關節功能水平，主要包括疼痛(4等級，15分)、功能活動(2項，20分)、肩關節活動度(4條目，40分)、肌力(6等級，25分)4個方面，累計總評分高低與肩關節功能改善好壞程度呈正比。Cronbach’s α系數、重測信度均>0.85。

（2）次要結局：生活質量評判[8]。選擇SF-36生活質量量表評估兩組患者干預后生活質量狀況，該量表涵蓋總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個方面，各方面評分范圍均為0～100分，評分高低與生活質量水平呈正比，Cronbach’s α系數、重測信度范圍均高于0.85。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預后Constant-Murley肩關節功能評分比較

觀察組患者干預后疼痛、功能活動、肩關節活動度、肌力評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者干預后生活質量評分比較

觀察組患者干預后總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能、精神健康評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組患者干預后Constant-Murley肩關節功能評分情況對比

表2 兩組患者干預后生活質量評分比較

3 討論

肩袖在維持肩關節穩定和調控其運動發揮至關重要作用，一旦發生損傷會誘發肩部疼痛，限制肩關節活動，進而嚴重影響患者生活、學習與工作[9]。盡管當前關節鏡下微創手術可有效彌補傳統切開手術治療創傷大、多并發癥等不足，但肩袖損傷康復期仍長達6個月～1年，且康復護理質量與恢復效果直接相關[10]。術后患者面臨長期疼痛、活動受限，炎癥代謝物吸收受限，易使三角肌和肩袖肌肉攣縮或萎縮，對運動康復訓練中軟組織恢復時間、治療強度等功能恢復要求均較高。

諸多學者證實[11-12]術后康復鍛煉不僅可使肩袖部肌肉、肌腱及神經血管獲得輕微刺激，有效改善局部肌肉緊張等癥狀，舒緩疼痛、促進血液循環，進而提高血清中內啡肽含量，減少兒茶酚胺、多巴胺水平，同時還會促軟組織代謝，增進關節囊彈性，規避缺氧、缺血阻礙修復等問題。現有康復治療主要包含：制動保護、PT、物理因子治療、肩峰下間隙注射治療及各種鍛煉，由于術后4～6周多數患者采取居家康復訓練，使得不正規康復訓練、低依從性、后期入院康復效果不佳問題顯露。而本體感覺訓練對關節穩定性改善已逐步獲得認同。有研究表明[13]，關節損傷后早期康復訓練可實現本體感覺重建，增進盂肱關節囊、肌腱結構四周傳入感覺敏感性，誘發肌肉預收縮與反應性收縮功能，部分或完全恢復神經—肌肉反饋機制；部分學者借助彈性繃帶等關節護具持續刺激也被提及為較有效手段，劉曉林等[14]運用本體感覺促進技術聯合肌力訓練、負重訓練等對納入30例研究對象開展諸多功能性訓練，顯著提升膝骨關節本體感覺。

基于以上深入調研，本文將本體感覺訓練整合規劃，最終對醫院肩袖損傷術后患者實施適宜干預方案，其基于臨床反復練習平衡訓練、關節運動姿勢、以及無意識或刻意重復刺激關節運動部位訓練法，強化“運動-意識偶聯”模式，充分利用肌肉牽張反射生理特性，長期訓練增強反射性神經肌肉調控能力，當前尚無系統性運用于肩袖損傷術后恢復期患者方案，此次利用肩部肌群訓練(肩胛骨穩定性訓練+肩袖肌肉控制訓練+核心肌群等速肌力訓練+肩關節四周肌肉牽拉)、體感刺激訓練(BodyBlade振顫棒訓練+肌效貼)、本體感覺神經肌肉促進法及其他方式(神經肌肉促進練習+閉鏈運動)，各系統功能協調完成動作配合，以激發患者潛能，緩解關節不穩、疼痛或肌無力等癥狀，結果顯示：干預后，觀察組疼痛、功能活動、肩關節活動度、肌力4個維度Constant-Murley肩關節功能評分均高于對照組(P<0.05)，同時觀察組總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、精神健康、情感職能各維度生活質量評分均高于對照組(P<0.05)，提示上述方法實施后肩關節功能水平與生活質量水平均顯著獲得提升。

針對本研究采取的本體感覺訓練干預方案，分析取得良好鍛煉結局的原因在于以下幾方面：①納入運動處方從強化肩關節位置覺和運動覺、動力性關節穩定、反射性神經肌肉控制及功能性特殊活動等多方本體感覺康復訓練，利用關節和肌肉感受器刺激、計量關節被動運動感知能力與主動位置重復還原能力實現，依據脊髓反射、腦干活動和認知處理3個主要運動控制水平特征，實現反復刺激以重建傳導通路、大量運動感覺信號傳入中樞及各運動控制水平及本體感覺恢復、功能性不穩肩關節神經肌肉調控能力[15]。②采用的等張、開鏈(OKC)、閉鏈運動(CKC)、本體感覺神經肌肉促進法等手段有效避免肌肉過度疲勞加重癥狀基礎上，訓練肩袖及肩胛骨四周肌群離心收縮，刺激關節機械感受器以促進穩定性，強化肩關節神經肌肉控制能力，調節其肌群協調性，利于關節活動恢復。③文獻已證實PNF對肌肉緊張及疼痛所致的關節活動受限者施加“保持—放松”的“等長收縮練習技術”，“收縮—放松—反方向牽伸”等不同形式，均可實現訓練者的肩關節外旋活動度改善，及肌肉彈性、柔韌性增進，誘導弱肌群反復收縮而加倍提升運動調控、關節穩定性；巴氏球輔助的CKC則促使肌肉、骨骼、肌腱、韌帶、關節囊承受適宜符合刺激患病關節及四周組織本體感受器；訓練過程期間Bodyblade振顫棒自動使肌肉收縮高達270次/min，抖動幅度、阻力程度均可有效誘發關節和肌腱空間微小振動，進而實現肩關節四周肌群力量與穩固性有效訓練。④此次處方制定存在本體感覺累積效應，伴隨訓練時間延長，多因素協同發揮作用，確保上肢運動過程更好傳輸及控制發力，且不受損傷，為力量輸出提出正確運動模式，以改善肩關節穩定性。

綜上所述，本次研究得出本體感覺訓練干預方案用于肩袖損傷患者術后康復訓練，不僅可以有效提升肩關節功能水平，還能顯著改善生活質量。