刺激治療聯合康復護理對精神分裂癥恢復期患者康復效果的影響

牛軍婭 徐曉杰 趙華麗

精神分裂癥(schizophrenia,SP)指臨床常出現的精神紊亂或心理障礙，在感知覺與思辨層面產生異常的持久性、慢性嚴重精神類疾病[1]；我國該病日趨老齡化，發病率約占人群1%，存在較高致殘、復發及病程遷延、預后不良發生率[2]。Tollefson率先指出[3]陰陽性癥狀與認知功能損傷為SP核心癥狀，自我效能感、服藥依從性均與認知存在密切關聯，同時遲發性運動障礙(TD)也證實[4]有4.85%以上發病風險致SP高發病與致殘。單純抗精神病藥物治療無法緩解SP上述癥狀，對其認知、社會功能改善存在局限，越來越多學者倡導輔助非藥物治療[5]，尤其對于癥狀部分緩解但仍存在高復發概率的恢復期SP。多感官刺激訓練(MSS)是借助電腦、多媒體等工具行真實的觸感、燈光效果、芳香或冥想音樂等多種感覺刺激訓練，并融合肢體運動，或精細動作、平衡協調性功能訓練辦法，在國外文獻中廣泛用于神經發育障礙、阿爾茨海默病、慢性疼痛患者的治療以及教學等領域，但國內尚無將其作為恢復期SP的相關研究[6]。此外近幾年重復經顱磁刺激(rTMS)物理性治療手段利用物理性電磁脈沖，影響神經元細胞去極化程度，達到興奮性突觸后膜穩定機制、改善病情效果[7]，但單獨運用時效果不全面。鑒于此，本研究將頭皮觸覺刺激、實物觸摸訓練、嗅覺記憶刺激、睡眠嗅覺刺激、重復經顱磁刺激聯合下的刺激療法運用于SP研究對象中，探討其對恢復期SP康復效果影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年6月在醫院住院的恢復期SP患者112例為研究對象，納入條件：符合我國精神疾病防治指南中關于ICD-10精神分裂癥診斷標準[8]，且在本院首次經臨床確診；在醫院住院系統治療后，精神癥狀消失、自知力基本恢復，病情穩定且處于恢復期3個月以上；認知清晰、智力正常；年齡18~75歲；患者與家屬自愿參與本次調查研究。排除條件：合并智力障礙、嚴重軀體疾病、或其他腦氣質性疾病；存在酒精或藥物依賴、副作用或不良反應者；配合度低或遵醫行為薄弱。

將符合上述入組條件的112例患者按照性別、年齡、病程匹配的原則分為對照組和觀察組，每組56例。對照組：男27例，女21例；年齡38~73歲，平均51.72±6.49歲；病程4個月~10年，平均5.62±1.90年。觀察組：男24例，女32例；年齡36~74歲，平均52.16±6.01歲；病程6個月~11年，平均5.49±2.13年。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用常規康復治療與護理，包括藥物治療(奧氮平、利培酮等)，常規疾病相關知識、用藥、飲食、并發癥防護及注意事項指導，心理疏導與放松訓練。并由醫院專業培訓合格護理人員定期對其病情評估，予以個體化、系統化精神康復干預。 ①生活技能干預：專業護士示范衣、食、住、行等不同方面生活操作或技能，指導患者獨立學習、定期評估與糾正錯誤或缺失項。②體能訓練：患者根據自身意愿，選取乒乓球、跑步、太極拳、散步、慢跑等類型運動鍛煉身體，以改善體能、釋放情緒。③勞動技能訓練：布置日常生活勞動技能集體指導活動室，按照掃地、拖地、擦桌子、洗碗、獨立手工等由易至難順序強化患者勞動能力鍛煉，養成優良生活規律。④社交技能：按照患者或家屬協助填寫的“基本資料、興趣愛好調查問卷”，組成3~5名/組興趣團隊，組織共同學習、評價與問題處理活動，強化病友間溝通交流，提升人際交往水平。

1.2.2 觀察組 在行病區常規康復訓練基礎上，每周三、五在科室專門設立的多感官病房接受1次刺激治療，該病房布置融合屏幕投影儀、芳香設備、音響、聚光燈、振動水床、小型球面反射鏡、動感彩輪等設備或器械，提供從頭皮觸覺刺激、實物觸摸訓練、嗅覺記憶刺激、睡眠嗅覺刺激、重復經顱磁刺激5方面干預支持平臺。持續1個月，60~90 min/次。具體方案如下：

1.2.2.1 頭皮觸覺刺激 下午15:00—16:00，指導患者與家屬練習手指合攏、中指按于太陽穴，順時針按揉6 次后逆時針6 次，接著雙手四指并擾，指腹整齊列于額前，自眉心沿延中線按壓經過頭頂中央百會穴，反復按揉10 次，繼續按壓至發根的風池穴，按揉10 次，最后雙手指腹，由前額至后輕柔梳理，再自耳前兩鬢梳理至頭頂正中，掌心輕摩頭頂6 次。

1.2.2.2 實物觸摸訓練 頭皮刺激訓練后研究人員按照訓練計劃，頭皮觸覺刺激結束后，研究員指引患者佩戴眼罩，放入預先準備的紙箱內，含2或3種物品，如蔬菜水果、日常生活用品(衛生紙、水杯等)、食物(大豆、蛋糕等)，通過雙手觸摸感知物品材質、溫度、大小，2 min內患者正確說出物品名稱，必要時可給出提示，最后摘下眼罩確認物品，反復訓練。

1.2.2.3 嗅覺記憶刺激 專業人員從常用味道精油試紙中，隨機選出2類，讓患者識記第1種精油試紙 20 s，間歇2 min更換第2種精油試紙讓其嗅，5 min后讓患者描述所述味道與精油名稱，記錄后，講解正確精油類型與順序。

1.2.2.4 睡眠嗅覺刺激 化療期護士指導患者每晚8:00—9:00床頭放置靜心安神類薰衣草等香薰蠟燭，播放舒緩音樂，雙眼平躺放松，保持10 min腹式呼吸。曲目固定1周。時間安排：期持續5天，每天上午5 min記憶嗅覺刺激、下午10 min睡眠嗅覺刺激，練習4個周期。

1.2.2.5 rTMS治療方法 采用Mag Pro R30型經顱磁刺激器(產自丹麥Tonica Elektvonik A/S公司)，由蝶形線圈MCF-B65組成，設置指標參數有：5、10 Hz頻率，250、750 Hz基波頻率，3～10 V電壓，每個序列刺激時間4~10 s范圍間，連續刺激30~45 min，序列間隔約10 s。開機檢測運動閾值(MT)，線圈正面置于左側背外側前額葉皮質(DLPFC)部位，強度設置為80%運動閾值，以患者舒適為宜，電腦自動控制完成此次治療刺激。

1.3 觀察指標

（1）臨床療效評估：對患者采取陽性與陰性癥狀量表(PANSS)[9]評估其精神癥狀，由陰性癥狀、陽性癥狀兩部分，其中陰性癥狀包括言語貧乏、注意缺陷、情感遲鈍、情感淡漠、社會性退縮，陽性癥狀包括幻覺、妄想，各條目評分采用1~7級，評分高低與癥狀嚴重度呈正比。

（2）社會功能評定：采用社會功能評定量表(SSFPI)[10]，由專業培訓且經驗豐富護士評定，該量表涵蓋日常生活能力、動性和交往情況、社會性活動技能3個方面，12項指標，各項指標0~4級評分，累計總評分0~48分，評分高低與社會功能缺陷嚴重度呈反比。

（3）不良反應：比較兩組患者惡心、腹瀉、心率異常、失眠、肝功能異常等不良反應發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較進行t檢驗；計數資料計算百分率，組間率比較采取χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者精神癥狀評估比較

觀察組患者陰性和陽性因子評分均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明觀察組癥狀嚴重程度輕于對照組，見表1。

表1 兩組患者PANSS評分比較（分）

2.2 兩組患者社會功能水平評估比較

觀察組患者日常生活能力、動性和交往情況、社會性活動技能評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）,見表2。

2.3 兩組患者不良反應發生情況比較

觀察組不良反應發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）,見表3。

表2 兩組患者SSFPI評分比較（分）

表3 兩組患者不良反應發生情況比較

3 討論

恢復期SP患者康復效果受心理、遺傳及社會因素所致思維、情感、行為分裂的高致殘、高復發慢性遷延性精神疾病，帶給家庭社會極大負面影響[11]。單純抗精神病藥物治療取得一定療效，但長期病程及疾病特點使患者陰性癥狀、認知功能缺損預后不良。文獻報道[12]，恢復期SP有不同程度述情障礙，理解、情緒區別及機體感受不良，大部分患者思維處于過度具體且僵化封閉狀況，內在感受、態度表達，與社會適應能力缺失。何晶等[13]指出預防改善患者注意力、語言、記憶、抽象思維、信息整合、空間與社會認知障礙復發成為恢復期SP近遠期重要目標。李博等[14]報道，通過視聽覺為主的MSS可一定程度穩定精神疾病生理行為，原因是多數阿爾茲海默病等疾病患者感官平靜與刺激活動間存在失衡，而借助燈光、音樂、香氣及現實物體等工具可調控聽、視、觸、嗅、味覺等感官刺激強度與數量，進而改善社會、機體與行為功能，滿足患者恢復期需求，彌補非藥物治療缺陷。

本研究針對我科室恢復期SP復雜癥狀，包括常見動機缺乏、情感淡漠、意志減退、行為懶散及退縮等未完全改善的陰性癥狀，及其與認知功能受損相關性，在常規康復護理基礎上實施聯合頭皮觸覺刺激、實物觸摸訓練、嗅覺記憶刺激、睡眠嗅覺刺激為主的MSS和rTMS，大量文獻研究指出MSS療法在改善不適行為、促進身心健康作用積極，但尚未在SP病患中展開大規模研究。此外越來越多學者認為[15]不同刺激參數rTMS會一定程度增強或減弱運動皮質的興奮性，作為新型物理性治療形式，低頻rTMS (<1 Hz)抑制或高頻(>1 Hz)誘導興奮，可實現異常運動表征改善，促進損傷神經元細胞蛋白合成，提升修復能力及神經突觸連接穩定性、完整性，對感官刺激形成補充[16]。結果顯示，觀察組患者陰性因子、陽性因子的評分均低于對照組(P<0.05)，表明恢復期SP內心情感體驗、意識缺陷等損傷指標顯著改善；觀察組患者日常生活能力、動性和交往情況、社會性活動技能及總分評分均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組惡心、腹瀉、心率異常、失眠、肝功能異常等不良反應發生率低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，證實針對恢復期仍存在的意志匱乏、情感淡漠等持續癥狀，以及誘發的相關不良反應風險明顯降低，上述采取的刺激療法促進積極行為，舒緩精神神經癥狀，該結果與劉琳等研究[17]采取的“一對一”活動療法配合MSS輔助提升患者對四周環境注意力，調動參與康復訓練積極性，提升生存質量關聯緊密。

本研究所采取的護理措施具備優勢如下：①恢復期SP與環境等多種因素長期相互影響，自我能力和意識實現自我能動性匱乏，本研究增設配套放松、舒適多感官刺激房間環境助于患者增強環境注意力與功能康復效果，這是因為頭皮觸覺刺激、實物觸摸訓練、嗅覺記憶刺激、睡眠嗅覺刺激等MSS療法以多組合形式感官刺激，利用自身感官優勢彌補恢復期癥狀缺陷，利于增進經驗分享與醫護者正確引導。②神經遞質和神經元電活動相互影響已經大量研究證實。SP認知功能損傷神經生物學基礎為腦內神經遞質水平異常，此次研究在刺激療法中加入高頻重復經顱磁刺激療法，借助參數調節高頻刺激激活神經元活性，興奮性顯著改善認知功能，這與毛艷[18]優勢顯示rTMS對提升患者言語流暢性等癥狀作用顯著。

綜上所述，刺激治療聯合康復護理可有效緩解恢復期SP陽性和陰性癥狀，改善社會功能狀況，有效降低恢復期SP不良反應風險，值得臨床參考借鑒。