社區“以醫助養”模式對老年人營養健康和生活質量的影響

顏艷魁

2019 年1月，國家統計局最新人口數據調查顯示：我國年齡>60周歲人口在2018年末將達到 24 949萬，占總人數17.9%[1]。可見目前我國處于“未富先老”、“老年慢性病高發”狀態，問題嚴重，大量伴有慢性病失能或半失能老年人的養老問題成為家庭及社會的難題[2-3]。多項研究表明，采取健康管理方式可提升老年人健康水平，延緩老齡化帶來的社會疾病負擔和失能[4-5]。傳統居家養老模式弊端重重，家庭壓力大，老人（尤其是伴慢性病老人）營養健康及生活質最差[6-7]。社區“以醫助養”模式是在人口老年化影響下，養老模式的創新。目前我國關于社區“以醫助養”模式的相關研究較少，尚處于探索階段，研究進展緩慢。本次研究的開展有助于明確此種養老模式在伴有慢性病老人養老中的應用價值，切實解決當前老人養老問題，減輕家庭養老負擔，優化老年人的營養健康狀況及生活質量，促進社會穩定發展。且通過開展系統性的“以醫助養”模式深化理論分析，有助于豐富理論研究基礎，為相關研究的進一步發展奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年2月王母社區和大鵬社區的90例伴有高血壓或糖尿病的老年人為研究對象，其中男47例，女43例；年齡60~89歲，平均75. 41±5.39歲；文化程度：小學及以下45例，初中28例，高中12例，大專及本科5例。

1.2 干預方法

干預前實行常規社區養老護理，即建立個人健康檔案、定期進行社區隨訪、定期檢測，隨機家訪。自2019年1月以后，實施社區“以醫助養”干預方法：

1.2.1 創建家庭簽約式服務隊伍，一對一安排家庭醫生團隊 ①主要成員為社區醫生、社區護士以及養老中心工作人員等。社區醫護人員主要負責患者病案整理，給予用藥安全指導及家庭藥箱指導；提供安全防護指導；心理咨詢；家居環境評估與改建；開展個體化健康教育；安寧療護；臨床常規護理技術；營養飲食指導；生活起居指導；提供緊急救助；照顧者指導；護理指導等工作。社區醫院與養老中心簽訂服務協議，簽約完成后定期隨訪，有效記錄患者身體狀況、慢性病服藥情況；②一對一安排家庭醫生團隊，每周提供1次上門醫療服務，上午予以全科門診檢查、病情講解，下午針對患者的身體及病情狀況配藥、發藥。

1.2.2 開展健康教育，指導患者展開自我健康管理 經過健康管理培訓，由溝通交流能力強的專職護士或者其他養老院的工作人員開展自我健康管理，專科醫師職責為：①建立養老中心老人的慢性病完整健康檔案，引導、促進、協助養老中心的老年人與全科醫生簽約；②針對性為每位患者制定健康管理方案，指導患者強化自我健康管理意識與能力；③引導協助門診及簽約合并有慢性病患者做好在養老中心的體格檢查及信息采集，并錄入健康檔案；④指導患者展開自我健康管理，針對性為每位患者制定健康管理方案，指導患者強化自我健康管理；⑤開展健康教育，組織專題講座、社區宣教、網絡媒體宣傳、針對性隨訪教育，提升患者對相關健康知識的掌握程度。

1.2.3 積極心理干預，營造養老機構溫馨的養老環境 ①老年人進入到養老中心后，圍成圈落座，逐個自我介紹，相互認識，營造養老中心良好的社會聯系和互動氛圍；②引導養老中心的老年人說出自己生活中的3件影響生活事件及應對方式；記錄每天感恩1~3件事，并深入寫出更多細節；養老中心每日組織感恩分享互動、播放音樂《感恩的心》。 ③組織老年人一起觀看親情電影或視頻，引導其講出3個愿望，鼓勵老年人的親友幫助其實現愿望。④組織豐富的社區活動，每周組織1次社區活動，內容以合唱、談心、下棋、太極等老年人普遍接受的活動為主，豐富老年人生活。

1.2.4 飲食管理 為每位患者安排1位營養師，根據飲食偏好制定飲食方案，保健師每周隨訪，觀察患者飲食狀況，提出針對性改革意見。飲食標準依據熱量制訂: Wt=體重(kg)、Ht表示患者身高(cm)；A=表示患者年齡(年)，每天攝入總熱量(kCal)=基礎能量消耗 (BEE) ×活動系數+ 200，再根據BEE (女) = 6 5.5 +9.6Wt + 1.7×Ht -4.7A；BEE (男) = 66+ ( 13.7×Wt ) + (5×Ht ) -(6.8×A ) ，活動系數=1.6，依據每天攝入總熱量(kCal)的計算結果合理安排老年人每日碳水化合物、蛋白質、脂肪的攝入量。每天中等強度戶外運動，如徒步走、慢跑等。 生活需協理的養老中心老年人，指導其每日餐后堅持30 min上肢運動，以微汗、輕松、食欲良好為準。

1.3 觀察指標

（1）社區服務利用率：依據上文分層抽樣結果，在患者入組前1d及干預6個月后進行問卷調查，問卷現場發放現場回收。回收率100%，剔除填寫不完整無效問卷，有效問卷率100%。調查內容主要包括：老年人健康評估與規劃、建立社區健康檔案、參與健康教育活動、領取教育資料、接受社區養老服務等。

（2）健康知識掌握程度評分：采用醫院自制的健康知識水平調查問卷，包括常見疾病防治知識、生活衛生、心理衛生、保健知識4個方面問題，每個條目從掌握、了解、知道、不知道分別計0、l、2、3分。

（3）干預前、干預6個月后檢測血清白蛋白 (ALB)、血紅蛋白(HB)、轉鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PAB)等營養健康指標變化。

（4）老年患者自我效能感、幸福度、家庭功能、社會支持得分：①自我效能感參考一般效能感量表，包括10個項目，根據完全、多數以及有點正確、不正確分別賦值4分、3分、2分、1分，總分40分，得分越高表示患者的自我效能感越強。②幸福度參考紐芬蘭紀念大學Kozma等設計的幸福度量表(MUNSH)[8-9],包含正、負性情感（PA 、NA），正負性體驗（PE、NE）4個方面。 幸福感總分= PA - NA + PE-NE ，共24個條目 ,采用0~2分計分法，總分為 0 ~ 48分。量表得分≤12分表示患者處于低水平主觀幸福感。③家庭功能評估量表(APGAP)：其內容由家庭適應度、合作度、成長度、情感度及親密度構成，每個條目采用0 ~2分3級計分法。從很少-有時-經常賦值0~2分，得分7 ~10 分表示家庭功能無障礙，4 ~6分中度障礙，0 ~3分為重度障礙。④社會支持評定量表 (SSRS)：包括客觀、主觀的支持度以及社會支持利用度，一般總分<20分為獲得社會支持較少，20~30分為一般社會支持度，31~40分為滿意社會支持度。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，干預前后均數比較采用配對t檢驗；計數資料構成比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 90例老年人干預前后社區衛生服務利用率比較

干預6個月后，老年人健康評估與規劃、建立社區健康檔案、參與健康教育活動、領取教育資料、接受社區養老服務等社區衛生服務利用率均高于干預前，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 90例老年人干預前后社區衛生服務利用率比較

2.2 90例老年人干預前后健康知識掌握程度比較

干預6個月后，老年患者常見疾病防治知識、生活及心理衛生、保健知識及健康知識掌握程度總分均高于干預前，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 90例老年人干預前后營養健康指標比較

與干預前比較，90例老年患者干預6個月后ALB、HB、TRF、PAB營養健康指標均明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 90例老年人干預前后自我效能感、幸福度、家庭功能、社會支持得分比較

干預6個月后，老年患者自我效能感、幸福度、家庭功能、社會支持得分均高于干預前，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表2 90例老年人干預前后健康知識掌握程度比較（分）

表3 90例老年人干預前后營養健康指標比較

表4 90例老年人干預前后自我效能感、幸福度、家庭功能、社會支持得分比較（分）

3 討論

目前關于老年人養老問題、伴慢性病老年人養老問題的相關研究較多，往往注重分析傳統養老模式的不足、改進方案，對于創新養老模式的研究很少[10-11]。相比之下，國外關于養老問題的研究開始較早，部分西方國家與上個世紀初出現老齡化問題，由此產生的老齡化問題得到關注。德國早已建立系統完善的“長期養護”模式，涉及內容豐富，上門服務機構與居家服務機構相結合，為老年人提供系統的養護、醫療服務。英國提出“整合照料”理念，針對具有相同、相似需求的人群，制定詳細、周到的照料服務計劃，其中包括醫療照護、長期照料等內容[12-13]。

“以醫助養”作為老齡化背景下衍生出的新型養老模式在西方國家也早有研究應用。據相關研究資料顯示美國早已將“醫養結合”納入養老政策中，并提出綜合性老年健康護理計劃(PACE)，為社區失能或半失能的老年人提供醫療、養護服務。吳金花等[14]以老年高血壓合并糖尿病患者為例，分祈社區“以醫助養”模式的應用效果，研究結果顯示：經過干預，患者的日常生活能力評分、社會支持情況評分、健康風險指標評分、 精神健康狀況評分均明顯改善，低于干預前，差異具有統計學意義（P<0.05)。陳英杰等[15]以調查分析證實社區老年人對于醫養結合的養老模式需求度高。

本研究通過調查開展“以醫助養”干預的機構，通過觀摩、分析，總結經驗，在此基礎上注意借鑒國外成果經驗，最終匯總相關資料，制定社區“以醫助養”干預方案。社區 “以醫助養”作為一種新型養老橫式，相關研究資料匱乏，僅有的研究資料涉及的內容也相對局限，多數研究為理論性分析，實踐性研究少，觀察指標單一，未綜合考慮此種新型養老模式對老年人營養健康、生活質量的影響，研究實用性不高。本次研究在深入分析以往研究資料基礎上，選擇社區“以醫助養”模式對老年人營養健康和生活質量影響研究為課題，展開研究。結果表明，干預6個月后，老年人社區衛生服務利用率、健康知識掌握程度評分、營養健康指標均明顯優于干預前（P<0.05）。干預6個月后，老年患者自我效能感、幸福度、家庭功能、社會支持得分均高于干預前（P<0.05）。通過干預前后相關數據的對比，分析社區“以醫助養”模式，更能真實反映此種養老模式的實際應用情況，突破了理論研究的局限性；以伴有高血壓或糖尿病常見老年慢性病患者為例，展開研究分析，更有助于解決當前伴慢性病老年人的養老問題；一對一安排家庭醫師團隊，節約老年人到醫院就診的時間成本，提高其醫療就診效率，并且便于收集、整理、分析研究老年人群體的醫護需求、病情狀況及用藥依從性。已有研究指出，失能老年人本身存在較大心理壓力，生活滿意度低，自理能力缺陷，還在生理上體驗更多疼痛，不僅降低了生活質量, 幸福感亦會明顯下降[16-17]。而指導老年人展開自我健康管理，通過專題講座、社區宣教、網絡媒體宜傳，提升患者對相關健康知識的掌握程度，強化自我健康管理效能，有利于提升老年人的幸福感和生存質量。組織豐富的社區活動，豐富老年人生活，飲食管理，改善了老年患者飲食狀況，這些均有利于患者生活質量的改善。

綜上所述，“以醫助養”模式應用于伴有慢性病老年人的社區養老管理，能提高老年人健康知識掌握度，改善老年慢性病患者對社區衛生服務的利用率，進而提升老年人的營養健康狀態、幸福度和生活質量。