婦科腹腔鏡手術患者麻醉期凝血功能異常危險因素

章睿芳 鮑玉潔 顏麗萍

凝血功能障礙通常由機體在麻醉和手術期間低體溫引起酶動力活性降低，纖溶系統被激活，凝聚功能受損，刺激交感神經，加大血管收縮力度，進而引起心率加快、凝血功能障礙[1]。臨床上凝血功能障礙增加婦科腹腔鏡手術患者術中及術后出血與滲血量，甚至并發心肌缺血、心律失常等并發癥，影響康復效果[2]。腹腔鏡手術廣泛應用于婦科手術，其術后并發癥發生率已降至2%，但是相關血栓性疾病尤其是下肢靜脈血栓、腦梗死等仍時有報道[3]。機體的凝血過程則是諸多因子協調參與的復雜過程，有研究[4]指出，持續CO2氣腹可能帶走腹腔熱量，增加術中低體溫風險，導致凝血功能異常，但多局限于對胸腔、腹腔術低體溫風險、保溫措施等。為預防麻醉期凝血功能障礙，本研究結合我科實際情況，探討其危險因素，為臨床防護提供依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2017年12月—2019年12月醫院收治的行婦科腹腔鏡手術的115例患者作為研究對象。納入條件：符合婦科腹腔鏡手術指征；術前核心體溫范圍36.5～37.5 ℃； 均順利完成手術，且預計生存時期≥6個月；相關資料完整。排除條件：合并心肝腎臟器質性疾病、嚴重心腦血管疾病、凝血功能異常、甲狀腺功能異常及血小板計數異常；圍術期存在不配合麻醉等不良事件；手術不耐受或圍術期伴嚴重并發癥；近期服用過阿司匹林或者抗凝藥物；存在嚴重認知功能障礙者。按照麻醉期是否發生凝血功能異常分為凝血功能異常組45例與無凝血功能異常組70例。

1.2 資料收集及方法

1.2.1 凝血功能檢測 選擇醫院凝血分析儀測定全部入組凝血功能指標，包括凝血酶原時間 (PT) 、活化部分凝血活酶時間 (APTT) 、凝血酶時間 (TT)等，并將出現以下任一現象數值判定為凝血功能障礙：PT不在12～14 s正常范圍；APTT不在32～42 s正常范圍；TT不在16～18 s正常范圍[5]。

1.2.2 檢測方法及主要儀器、試劑 相關檢測試劑：由凝血酶原試劑盒、凝血酶測定試劑盒、纖維蛋白原檢測試劑盒、活化部分凝血活酶時間測定試劑盒組成。測定方式：真空采血管抽取靜脈血、混勻、離心后，2 h內采用全自動血凝儀凝固法檢測PT、APTT、TT等指標，獲取報道[6]。

1.2.3 體溫監測 使用iThermonitor無線體溫傳感器(CW101A)測定患者術中核心溫度，檢驗其誤差數值為0.12±0.25 ℃，該傳感器每隔4 s監測記錄1次體溫數值，可確保數據完整性。

研究人員體溫測定前告知患者體溫傳感器基本原理與測定目的，獲得患者認可，將傳感器貼于腋下深部并專用敷貼固定，至少持續8 min，期間合理實施綜合保溫措施。

1.2.4 一般資料情況 查閱病例資料，收集患者圍術期性別、年齡、BMI指數、心理穩定、手術類型、手術時間、麻醉方法、麻醉時間、術中補液量、CO2總用量等基本資料。聯合醫護人員制定凝血功能護理干預對策。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據的統計分析。計數資料單因素分析采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic模型。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 婦科腹腔鏡手術患者麻醉期凝血功能異常的單因素分析

結果顯示，年齡、心理狀態、手術時間、麻醉方法、麻醉時間、術中補液量、CO2總用量是影響婦科腹腔鏡手術患者麻醉期凝血功能異常的相關因素（P<0.05）,見表1。

表1 婦科腹腔鏡手術患者麻醉期凝血功能異常的單因素分析

2.2 婦科腹腔鏡手術患者麻醉期凝血功能異常的多因素Logistic回歸分析

以患者麻醉期凝血功能異常為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、心理是否穩定、麻醉時間、術中補液量、CO2總用量是影響婦科腹腔鏡手術患者麻醉期凝血功能異常的因素（P<0.05）,見表2。

表2 婦科腹腔鏡手術患者麻醉期凝血功能異常的多因素Logistic回歸分析

3 討論

機體的循環系統存在相互拮抗的凝血以及抗凝系統，正常情況上述系統存在相互制約動態平衡，一旦被破壞，尤其是血管內皮的損傷、血流狀態的改變、血液成分的變化均會導致凝血功能障礙，同時凝血功能障礙還與術中低體溫發生率存在正相關，繼而降低婦科腹腔鏡術中患者機體代謝率，減少耗氧量，增進組織器官缺血、缺氧耐受性，傷口感染率、心血管有關并發癥、凝血功能障礙等風險顯著升高[7-8]。本研究納入115例婦科腹腔鏡手術患者麻醉期凝血功能障礙發生概率約為39.13%，這與趙娜[9]研究結論接近。此外，對比未凝血功能障礙患者，麻醉期凝血功能障礙組術后切口感染、室性心律失常等發生率均更高，這與研究報道[10]提及相同。多因素Logistic回歸分析結果顯示：年齡、心理穩定情況、麻醉時間、術中補液量、CO2氣腹總用量是影響麻醉期間凝血功能障礙的獨立危險因素。

3.1 麻醉期凝血功能障礙發生危險因素

（1）個體因素：年齡和心理穩定情況。老年人基礎代謝率低，體溫調節功能弱，對于術前禁食、禁飲、灌腸等準備導致的冷刺激敏感性更強，血管也更易隨環境降溫而下降，因而高齡為凝血功能障礙潛在危險因素。此外文獻證實較大情緒波動可能引發甲腎上腺素濃度、耗氧量、心率均上升，進而導致血壓升高，成為凝血功能障礙或低體溫與寒顫誘因[11]，這支持本次研究得出的心理穩定是避免麻醉期凝血功能障礙的獨立保護因素結論。

（2）麻醉時間：調查指出腹腔鏡術開始后30 min即可發生低體溫，進而誘發凝血功能障礙，而麻醉時間越長，術中低體溫發生及凝血功能障礙風險越大[12]。這與麻醉藥物抑制體溫調節，降低機體代謝率，同時擴張外周血管，致使熱量加大揮發，顯著破壞產熱和散熱平衡，導致核心體溫降低有關。這符合研究提及的全麻1 h內，機體冷反應閾值，代謝及循環功能降低，熱量由機體迅速轉移至四周，降低核心溫度等結論[13]。

（3）CO2氣腹總用量：臨床已證實對比開腹手術，腹腔鏡手術術中CO2輸入為潛在影響凝血功能障礙因素。本次研究表明CO2總用量≥200 L發生凝血功能障礙概率明顯高于用量不足200 L者，這是因為常規建立氣腹“干—冷”CO2氣體溫度為20～21 ℃，濕度0.002%，隨著CO2氣腹總用量增加，手術時間延長；高CO2濃度損傷機體體溫調節功能，共同加速誘發麻醉期低體溫及凝血功能障礙發生，這與臨床實驗結果相一致。

（4）術中補液量：有研究表明[14]，術中大量輸液輸血會增加機體散熱，且證實輸入1.5 L低溫溶液會使核心體溫降低1 ℃，形成體液“冷稀釋”。本次研究中術中補液量≥1500 ml即可顯著加大凝血功能障礙風險，這可能是由于大量未加溫腹腔沖洗液，以及短期輸入大量血制品，導致的“冷稀釋”，或體溫驟降[15]；其次，腹腔鏡手術患者術野消毒范圍廣泛，術中大面積皮膚裸露成為引發血管收縮，刺激皮膚寒顫，誘發凝血功能障礙又一重要原因。

3.2 麻醉期凝血功能障礙預防護理對策

綜合性保溫干預措施是婦科腹腔鏡手術患者的多樣化、全方位護理，可逐一規避與干預凝血功能障礙危險因素，維持體溫、血液循環及凝血功能穩定效果良好，本次依據我科臨床實際情況，制定麻醉期凝血功能障礙防護策略。

（1）重視體溫監測：做好患者術前低體溫發生風險評估，尤其是病情危重或高齡患者，及時掌握患者術中體溫轉變狀況，并采取對應物理保溫、氣腹氣體及輸液液體加溫等操作。

（2）心理干預：手術作為應激源影響患者焦慮緊張情緒，血液重新分布，回心血量及微循環受阻，因而醫護人員應做好術前訪視，講述手術麻醉有關知識，做好心理疏導與負面情緒消除，以減少心理因素導致的冷刺激閾值降低。

（3）控制麻醉時間：加強術者、麻醉醫師與手術室護士操作水平、配合度，并術中安排專業人員記錄麻醉起至3 h危險臨界值，及時告知手術醫師，此外腹腔鏡手術患者術前基于完善機體檢查情況，選取適宜針對性麻醉形式，以避免麻醉對患者凝血功能障礙造成影響。

（4）氣腹加溫：采用電子氣腹機在氣腹建立前對氣腹所需CO2進行加溫至37~43 ℃處理，建立安全可靠CO2氣腹壓力及流速同時，設立專業人員專項記錄CO2用量，并設計限額，依據病情程度差異，設置<200 L限額，盡量較少CO2總用量，預防體表熱量喪失與凝血功能障礙。

（5）全方位體液保溫：護理人員加強術中補液過程補液瓶數與用量記錄，設置1500 ml危值，及時監測輸液或灌注過程患者體溫變化并動態調整。

綜上所述，年齡和心理穩定等個體因素、麻醉時間、CO2氣腹總用量以及術中補液量等均為麻醉期凝血功能障礙相關因素，醫護人員應重視體溫監測，予以麻醉時間控制，心理干預，氣腹加溫以及全方位體液保溫等對策，降低凝血功能障礙發生風險，提升療效。