持續功法鍛煉模式在慢性阻塞性肺疾病穩定期患者肺康復中的應用效果

張杰 吳永春

據統計[1]，我國每年慢性阻塞性肺疾病(COPD)所致死亡數量已超過150萬。COPD作為臨床持續性氣流受限，氣道和肺臟受有毒顆粒或氣體所致慢性炎性反應增強的慢性呼吸系統疾病，當前形勢下，國內40歲以上群體患病率接近14%[2]。臨床主要采取持續藥物控制、肺部康復、健康教育、自我管理為主的綜合治療[3-4]，而COPD全球倡議(GOLD)指出，肺康復是穩定期COPD非藥物治療干預關鍵，且重點為運動鍛煉。有研究顯示[5]以運動干預為主肺部康復實現了肺功能和通氣狀況維持，癥狀、病情發展減緩，目前推薦運動康復涉及呼吸管理、四肢肌肉力量訓練、中低強度有氧練習、中國傳統功法練習，如太極功法、八段錦、六字訣和五禽戲等，且均為獲得國際認可策略[6]?，F有中國傳統功法鍛煉多為單一或兩項聯合實施，雖一定程度優化了COPD患者骨骼肌功能、肌肉力量、緩解呼吸困難，但效果仍有待提升。所以，本次研究基于美國胸科協會(ATS)、歐洲呼吸協會(ERS)及國內權威指南等循證基礎[7]，為COPD設計個體化綜合傳統功法方案，實現持續功法鍛煉有機結合，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6—12月醫院呼吸內科門診及住院病房收治的COPD穩定期患者共156例，納入條件：符合《COPD診治指南》、《COPD中醫證候診斷標準》[8-9]中關于COPD的中西醫診斷標準；年齡18～75歲；均處于穩定期，且入組前3個月無急性發作史；未同時或入組前4周進行其他臨床研究，包括口服或靜脈注射糖皮質激素、相關功能康復訓練等；患者與家屬自愿參與本次調查且積極配合。排除條件：合并嚴重心、腦、腎等系統性疾病并發癥；認知功能障礙或相關精神疾??；預計生存時間<1年者；合并使用其他咳喘等呼吸疾病的中西藥者；重要臨床資料缺失者。經倫理委員會討論同意，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組78例。對照組：男42例，女36例；平均年齡54.83±4.90歲；平均病程5.92±1.37年；病情嚴重程度：輕22例，中40例，重16例。觀察組：男38例，女40例；平均年齡53.84±5.14歲；平均病程6.03±1.74年；病情嚴重程度：輕24例，中38例，重16例。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取常規護理聯合中醫六字訣療法，具體內容如下：指導患者練習預備式→起勢→噓字訣→呵字訣→呼字訣→呬字訣→吹字訣→嘻字訣→摩腹等六字訣步驟，30 min/次，5次/周，運動強度以患者上感疲乏且無呼吸困難為宜，并伴隨指脈血氧測試儀監測最大心率(MHR)×60%～80%適宜。

1.2.2 觀察組 實施持續功法鍛煉模式，具體方法如下：

（1）功法鍛煉設計：查閱并分析關于肺康復的六字訣、八段錦、五禽戲、易筋經等傳統功法特點、健身療效，系統性樹立關鍵環節，結合醫院COPD患者呼吸困難、肌肉萎縮特征，由專家指導合理選取、整理、拆分和糅合設計包括：起勢、第一節呼字訣、第二節呬字訣、第三節雙手托天理三焦、第四節左右開弓似射雕、第五節鳥伸、第六節鳥飛、第七節橫擔降魔杵、收勢共9步內容。

（2）地點和時間安排：醫院活動大廳康復鍛煉室1號，時間持續4周。

（3）預實驗：按照自愿形式預先選取20名COPD穩定期患者接受初次訓練并予以評定，內容涵蓋上述持續功法鍛煉步驟，并借助表面肌電、呼吸困難量表(MMRC)測定，收集全部患者鍛煉結束后建議并調節改善。

（4）訓練功法具體名稱、動作要領、呼吸指導詳細內容：①環節1(起勢)。左足左跨步，維持足距肩寬(正常呼吸)，雙手自臍上托至胸前(吸氣)，翻掌下按至臍位(呼氣)，雙手外撥，兩臂成圓，雙膝微屈(吸氣)，再收回雙手，虎口交叉，兩掌交疊于下(呼氣)，腹前部，正常站立。時間：2 min。②環節2(呼字訣)。雙手掌心向內，與臍平(吸氣)，雙手外推兩臂成圓，雙膝微屈(呼氣)，雙手收回于腹前，正常站立(吸氣)，重復 6 次。注意：口發(hū)音。時間：5 min。③環節3(呬字訣)。雙手上舉掌心相對，與頸平(吸氣)，兩肩胛骨互攏伸展頸、胸廓，兩掌胸前前推，雙膝微屈，翻掌收回、貼近胸壁，掌心相對與頸平(吸氣)，重復 6 次。注意：口發(sī)音。時間：5 min。④環節4(雙手托天理三焦)。雙掌向上自臍位五指交叉上托(吸氣)，至胸前翻掌舉過頭頂目視雙手(呼氣)，目視前方，肩部后伸，動作不變(吸氣)，雙手自身體兩側下放同時屈膝(呼氣)，重復 6 次。注意：身直立、不挺腹。時間：5 min。⑤環節5(左右開弓似射雕)。兩腳開立與肩同寬，雙手搭腕部(吸氣)，雙手拉弓姿勢，持弓手八字立掌，拉弓手前，臂與地面相平，并下蹲呈馬步，目視拉弓側手(呼氣)，拉弓手向同側劃弧，與肩同高，兩掌捧于腹(吸氣)，前掌心向上，正常站立目視前方(呼氣)，左右兩式1次，重復3次。注意：強調馬步、重心同步移動。時間：5 min。⑥環節6(鳥伸)。雙手上舉，聳肩縮頸，尾閭上翹(吸氣)，下按時身體放松，重心右移，后伸左腿(呼氣)，雙手腹前相疊，上舉至頭前上方(吸氣)，身體稍前傾，雙手下按至腹前再兩側分開后伸(呼氣)，左右各 1 次，重復3次。注意：強調尾閭上翹、重心移動。時間：5 min。⑦環節7(鳥飛)。雙手腹前相合，側平舉提腿獨立(吸氣)，立腿下落，掌心相對(呼氣)，再雙手上舉手背相對、提腿(吸氣)，下落還原，左右各 1 次，重復3次。注意：口發(hū)音。時間：5 min。⑧環節8(橫擔降魔杵)。兩掌胸前向體側平開，手心朝上成一字；掌心翻向下，同時提踵，兩目平視(正常呼吸)，動作結束以后足跟下落(吸氣)，兩臂放松下落于體側(呼氣)，重復6次。注意：口發(hū)音。時間：5 min。⑨環節9(收勢)。雙手側舉向上(吸氣)，雙手體前下落(呼氣)，重復3次。注意：口發(hū)音。時間：5 min。

指導患者按照上述要領進行功法鍛煉，運動時長60 min/次，2次/d。運動過程疲乏可稍作休息再繼續，每周至少1次指定地點專業人士在旁集中指導，出院后利用微信等軟件持續溝通聯系，且責任護士依據COPD患者運動實際情況及時調整運動強度、時長[10]。

1.3 觀察指標

（1）肺功能指標檢測[11]：采用日本CHESTGRAPH HI-101肺功能儀測定第1秒用力呼氣容積 (FEV1)、用力肺活量(FVC)及兩者間百分比(FEV1/FVC)、呼氣峰值流速。

（2）改良呼吸困難指數(mMRC)評估[12]：采用中文版mMRC呼吸問卷評估入組患者呼吸困難活動場景，采取0～4級評分法，“0”至“4”分依次代表：僅費力運動會呼吸困難；平地快走或步行爬小坡會氣短；平地行走對比同齡人緩慢且氣短需停下休息；平地行走約100m或數分鐘后有大喘氣需停下；穿脫衣等日?；顒訒粑щy，有嚴重呼吸困難而無法離家情況。

（3）COPD患者自我評估測試(COPD assessment test, CAT)評估患者癥狀、生活質量水平[13]：中文版CAT評分問卷主要納入咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺、家務活動、離家外出信心程度、睡眠和精力等8項問題，各項由輕及重予以0~5分，累計總評分范圍0~40分，并劃分為輕(<10分)、中(10～20分)、重(>20分)、極重(>30分)4個等級，由專業研究員講解后患者獨立填寫問卷并雙人核對。

（4）呼吸鍛煉依從性：擬定符合醫院COPD患者的針對性呼吸鍛煉依從性評分問卷，納入鍛煉項目、數量或時間等內容，由隨訪護士指導患者獨立如實填寫鍛煉內容，將依從性劃分為經常、偶爾、從不3個等級，呼吸鍛煉依從良好率(%)=(經常+偶爾)/總病例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預后兩組COPD穩定期患者肺功能指標比較

干預后，觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC、呼氣峰值流速肺功能指標均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 干預后兩組COPD穩定期患者mMRC 評分、CAT評分、呼吸鍛煉依從性比較

干預后，觀察組mMRC 評分、CAT評分明顯高于對照組，呼吸鍛煉依從良好率優于對照組，差異均有統計學意義(P <0.05)，見表2。

表1 干預后兩組COPD穩定期患者肺功能指標比較

表2 干預后兩組COPD穩定期患者mMRC 評分、CAT評分、呼吸鍛煉依從性比較

3 討論

COPD常見呼吸困難、咳嗽、咳痰、喘息和胸悶等癥狀，在中醫學中歸為“肺脹病”范疇；該病穩定期以本虛為主，包括肺氣虛、痰濁、水飲、血瘀等差異，且早期發展至后期見由痰濁轉移至正氣虛衰[14]。相關數據預測近2003—2030年間，我國因COPD死亡數量超過6500萬[15]。目前國內外關于COPD治療指南推薦采取糖皮質激素、β2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類藥物等支氣管擴張劑，可緩解病情，但尚無特效藥物。由此，通過中醫療法緩解、控制COPD的發生和發展成為研究重點。

美國胸科協會認為肺康復是COPD治療最關鍵的非藥物療法，其基于循證基礎，綜合多學科是諸多慢性呼吸道疾病干預主要形式。綜合大量文獻[13,16]，包括運動訓練(包括極量和亞極量運動)、呼吸肌訓練、知信行干預及效果評估的西醫肺康復療法中，持續6～12周上、下肢運動訓練屬于肺康復核心，伴隨鍛煉時長增加，其療效持續存在。而中醫傳統功法則具備經濟、安全簡單、限制少，協調呼吸和意念，配合一定運動強度，實現耐力和呼吸訓練，具備松緊結合、動靜相兼、緩慢柔和等特征，積極增進了身體、臟腑功能，調控心理狀況。盡管各項研究闡明了以運動訓練為核心肺康復管理是COPD管理策略的關鍵環節，但臨床研究功法鍛煉方案并不一致，干預目的差異顯著，且現有文獻僅接受單一或兩項聯合康復。

此次研究中，研究者綜合評價COPD患者持續接受功法鍛煉的安全性，在編制功法過程咨詢專家建議且選取含上肢托、推與下肢蹲、起等訓練動作，并通過實踐評估患者自我感覺、運動表現，是否出現呼吸困難、骨骼肌肉損傷及相關不良反應，最終確定設計包括：起勢、第一節呼字訣、第二節呬字訣、第三節雙手托天理三焦、第四節左右開弓似射雕、第五節鳥伸、第六節鳥飛、第七節橫擔降魔杵、收勢共9步內容，結果顯示：干預后，觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC、呼氣峰值流速均優于對照組(P<0.05)，這與王金英等學者研究證實COPD患者與缺氧、高碳酸血癥等因素相關，通過運動可改善肺功能水平和體力活動能力的結局相近。另外結果中觀察組mMRC 評分、CAT評分明顯高于對照組(P<0.05)，且觀察組呼吸鍛煉依從良好率優于對照組(P<0.05)，表明持續功法鍛煉模式可有效緩解患者長期咳嗽、咯痰和喘息等不良癥狀，上述癥狀除影響通氣功能外，還可能加重COPD骨骼肌功能障礙、組織器官缺氧甚至代謝異常等，并優化心理狀態，利于患者呼吸鍛煉依從性改善及自我管理提升。

中醫養生功法結合中國古代中醫、哲學等理論導引、吐納，強調“導氣令和, 引體令柔”的內外兼修自我身心鍛煉，通過歷代學者持續實踐、總結與補充，最終通過運行氣血、平衡陰陽、調整臟腑、疏通經絡、強健筋骨，以達到精、氣、神并練目標[5]。在本文持續功法鍛煉模式構建過程中，通過充分了解后選編易經筋、八段錦、六字訣、五禽戲內基本動作組建肺康復療法干預，從整體角度編制，涉及考慮下肢旋轉抗阻、外展抗阻等動作成分，以期實現COPD患者骨骼肌功能強化等。由于COPD為慢性消耗性疾病，加上多數患者體力活動嚴重匱乏、生活習慣不良等，四肢肌肉功能與肌力嚴重衰退，經過一段時間包括如前所述編制的動作訓練，可有效提升四肢肌肉耐力和心肺耐力，這一結論與孫利等學者健身氣功促進穩定期COPD運動能力增強吻合。

從中醫角度提出COPD病變與肺脾虧虛密切有關[12]，而本文持續、重復耐力兩部分訓練均為中醫理論衍生而來，例如六字訣中呬字訣和呼字訣可補益肺脾，肺氣、脾氣充足則進一步通暢呼吸、運化水谷精微、充盛肌力；八段錦注重氣、形、意，有機結合意念、呼吸、身體姿勢等，強調呼吸與心理調節，改善肺功能，同時通過擬定的7節主要心肺康復項目，可延緩呼氣流速，加強肋間肌、腹肌、膈肌等肌力，促進肺生理功能恢復。在功法鍛煉模式的全面修訂編制期間，患者腹肌吸、呼氣，吐故納新、促新陳代謝，實現膈肌上抬、肺內氣體交換強化，動脈血氧飽和度與氧消耗均有所改善，還可促進胃腸蠕動。此外研究證實心理狀態是肺康復重要影響因素，此次訓練者首先集中團體運動推動身體功能活動、促心理健康，充分發揮20% ~ 30%最大自主用力收縮肌力，并且院外建微信群，為COPD穩定期患者搭建線上線下教育平臺(動作要領指導、心理疏導、自我教育等)，實踐證明積極督促功法習練，解決習練功法過程所遇問題與信息反饋進一步提升患者軀體功能。

綜上所述，持續功法鍛煉模式運用于COPD穩定期患者，可有效提升患者呼吸鍛煉依從性，緩解呼吸困難，提升CAT評分相關癥狀，改善肺功能相關指標。