階梯式心理疏導聯合改良式進餐體位在急性心肌梗死患者中的應用效果

饒曉燕，丁金玲

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心內科，江蘇 南京210008

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由冠狀動脈急性持續缺血缺氧所致，患者多伴有嚴重胸骨疼痛及血清心肌酶過度活化，可并發心律失常、心力衰竭等嚴重并發癥［1］。調查顯示，我國AMI人群已呈低齡化趨勢［2］。出現AMI 后首先影響患者精神狀態，進一步影響其生理功能，持續性心絞痛亦使患者出現胸骨壓榨感，這類患者往往情緒不穩、易急躁，易對自身病情產生猜疑［3］。這些負性情緒會刺激機體交感神經，從而減小心室纖顫閾值，加深心力衰竭發生風險，嚴重者甚至誘發猝死［4］。因此，早期進行有效心理疏導，穩定患者情緒是確保治療順利及預后質量的重要措施［5］。階梯式心理疏導是以時間為干預軸，針對患者不同時期、不同情緒狀態進行相應心理指導，較常規干預具有明顯優勢［6］。改良式進餐體位是通過促進胃及時排空以減輕心臟負擔而達到干預目的。本研究將兩者結合應用于AMI患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取南京大學醫學院附屬鼓樓醫院2016年2月至2017年2月收治的采用常規干預的AMI 患者56 例作為對照組，選取醫院2017 年3 月至2018 年3 月收治的采用階梯式心理疏導聯合改良式進餐體位干預的AMI患者56例作為觀察組。對照組中男32 例，女24 例；年齡23～57 歲，平均（45.65±7.86）歲；疾病類型：前壁心肌梗死14 例，前間壁心肌梗死7 例，后壁心肌梗死17 例，下壁心肌梗死18 例；文化程度：小學9 例，中學18例，專科14 例，本科及以上15 例。觀察組中男34例，女22 例；年齡31～55 歲，平均（46.73±7.38）歲；疾病類型：前壁心肌梗死13 例，前間壁心肌梗死8 例，后壁心肌梗死16 例，下壁心肌梗死19 例；文化程度：小學7 例，中學20 例，專科12 例，本科及以上17 例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），本研究通過醫院倫理委員會審核。

1.2 納入標準1)符合WHO制定的AMI診斷標準（有缺血性胸痛病史、血清生物標志物的動態變化、特征性心電圖衍變，符合上述2 條及以上者）［7］；2）精神、意識及認知正常者；3）具備正常溝通、學習能力者；4）患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準1）心功能分級IV 級及以上者；2）房室傳導阻滯分級II 級及以上者；3）嚴重肝腎疾病者；4）竇性心動過緩、心源性休克者；5）合并惡性腫瘤者；6）研究資料不全者；7）既往有精神疾病者，視聽障礙，交流困難者。

1.4 護理方法

1.4.1 對照組行常規藥物治療外，醫護人員適時對患者進行心理疏導及健康知識教育。患者自主選取側臥或平臥位進餐體位。出院后每2 周電話隨訪1 次，詢問近況、解決疑惑，并叮囑定期復診。總干預時間為3個月。

1.4.2 觀察組在對照組基礎上采用階梯式心理疏導聯合改良式進餐體位，具體如下：

1.4.2.1 階梯式心理疏導1）急性期（入院3 天內）。此期間患者疼痛嚴重且持續時間久，易出現煩躁、恐懼等表現，醫護人員需以熟練的操作技術及細致的溝通技能取得患者信任，建立心理支持。主要包括講解AMI 相關知識，及時告知患者病情進展，如“目前您已安全度過危險期，只需要好好配合便能康復。”以穩定患者情緒、分散其疼痛注意力，可能積極配合治療。此外，加強治療信心，保障患者絕對臥床，并盡量避免肢體活動，洗漱、進食、排泄等均由專人從旁協助。2）亞急性期。（1）入院4～6 天。患者易出現焦慮、抑郁等負性情緒，需密切監視患者心理狀態，耐心傾聽患者主訴，緩解患者不良情緒。醫護人員在與其溝通時采用啟發式語言引導患者走出陰影，從而減輕負性情緒影響。（2）入院7～9 天。此階段患者情緒趨于穩定，較好溝通，醫護人員主動與其交流，表明平和心態對預后的積極意義，并解答一些常見的治療問題。3）康復期（入院10 天后）。此階段患者癥狀有所減輕，其注意力已從焦慮疾病治療轉移至出院后如何管理的擔憂中，此時患者往往缺乏自我認同感，焦慮程度再次上升。對此，醫護人員應應用音樂療法、同伴交流、閱讀書籍等，在不影響治療前提下，支持家屬探視。

1.4.2.2 改良式進餐體位1）急性期。患者以流質食物為主，遵循低鹽原則。進餐期間及餐后30 min右側臥位。2）亞急性期。病情穩定后以半流至食物為主，遵循少食多餐原則。床頭抬高40°左右，患者斜靠于床上，半坐臥位，餐后10 min再放平床位，保持右側臥位20 min。3）康復期。以清淡食物為主，忌辛辣。進餐體位以半坐臥位為主。

1.5 觀察指標

1.5.1 心理狀態采用焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）［8］、抑 郁自 評量 表（self-rating depression scale，SDS）［9］，于 干預前及干預3個月后進行評估。量表均包含20項條目，每項4 級計分，均位1～4 分，總分20～80分。SAS 以50 分為界，SDS 以53 分為界，得分超過分界值越多表示患者相應癥狀越嚴重。

1.5.2 心率變異性指標采用24 h時域分析法，計算兩組患者干預前及干預3個月后全程NN間期標準差（standard deviation of NN intervals，SDNN）、全程每5 min NN間期均值標準差（standard deviation of the average NN intervals，SDANN）、全部相鄰NN 之差均方根（root mean square of sussessive differences，RMSSD）、高 頻（high frequency，HF）、低頻（low frequency，LF）均算兩組均值。正常參考值：SDNN 為（141±39）ms、SDANN 為（127±35）ms、RMSSD 為（27±12）ms、LF 為（1170±416）Hz、HF為（975±203）Hz。

1.5.3 臨床滿意度干預3 個月后采用我院自制的臨床滿意度調查問卷進行評估。該問卷共計30 項條目，每項0～3 分，不滿意計0 分，一般滿意計1 分，比較滿意計2 分，非常滿意計3 分，總分0～90 分。85～90 分表示非常滿意，75～84 分表示比較滿意，65～74 分表示一般滿意，0～64 分表示不滿意。經檢測，問卷Cronbach’s α=0.864，CVI=0.885，具有良好信、效度。

臨床滿意度=非常滿意+比較滿意+一般滿意

1.6 統計學方法采用SPSS 20 分析數據，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 負性情緒兩組干預后焦慮、抑郁評分均低于干預前（P＜0.05），觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后負性情緒評分比較（±s） 分

表1 兩組患者干預前后負性情緒評分比較（±s） 分

注：*表示與干預前比較，P＜0.05

2.2 心率變異性指標兩組干預后SDNN、SDANN、RMSSD、HF 高于干預前，LF 低于干預前（P＜0.05）；觀察組SDNN、SDANN、RMSSD、HF 均高于對照組，LF低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后心率變異性指標比較（±s）

表2 兩組患者干預前后心率變異性指標比較（±s）

2.3 臨床滿意度觀察組臨床滿意度高于對照組，差異有統計學意義（χ2=9.532，P=0.002）。見表3。

表3 兩組患者臨床滿意度比較

3 討論

調查顯示，疾病程度越嚴重，患者不良情緒越明顯［10］。因此，醫護人員主要采取有效干預手段以減輕其負性情緒，而臨床干預手段各不相同［11］。本研究觀察組干預后焦慮、抑郁評分均低于對照組（P＜0.05），說明階梯式心理疏導聯合改良式進餐體位可有效改善AMI 患者負性情緒。此干預模式的最大特色在于階梯式干預，即根據患者不同階段的相應情緒，進行針對性處理，較常規干預更具有科學性、有效性［12］。研究中階梯主要分急性期、亞急性期及康復期3 部分，急性期通過展現醫療資源及普及疾病知識協助患者建立對抗疾病的信心；亞急性期注重觀察患者情緒變化，給予心理支持，維持其良好心態；康復期通過心理開導及教授放松方法，使患者明確當下狀態，避免其過度沉浸于不良情緒中［13］。因此，觀察組負性情緒得到有效改善。

本研究觀察組干預后SDNN、SDANN、RMSSD、HF均高于對照組（P＜0.05），LF低于對照組（P＜0.05），說明階梯式心理疏導聯合改良式進餐體位可有效降低AMI患者心血管疾病風險。原因可能是：1）緩解患者負性情緒，在一定程度上降低心臟負擔，這主要是因為長期的應激狀態會促使腎上腺激素高水平分泌，導致心動過快，對于AMI 患者康復無疑是雪上加霜；2）良好的心態能提高患者各項操作配合度；3）改良進餐體位可使幽門向下，利于胃排空，從而降低心臟負荷，避免心室張力持續增加，能有效降低平臥位進餐后心率加快、胸痛、心前區不適等風險，從而極大程度改善患者預后情況［14-15］。

本研究觀察組臨床滿意度高于對照組（P＜0.05）。說明階梯式心理疏導聯合改良式進餐體位可有效提高AMI 患者臨床滿意度。一般情況下，患者的臨床滿意度主要取決于治療效果，本研究中觀察組負性情緒及心率變異性指標改善程度均高于對照組，提示其心理、生理狀態均優于對照組，即觀察組療效高于對照組，因而患者臨床滿意度較高［16］。

綜上所述，階梯式心理疏導聯合改良式進餐體位可有效改善AMI 患者負性情緒，降低心血管疾病風險，提高臨床滿意度，值得臨床推廣應用。