蘭州市家庭醫生簽約服務開展現狀研究?

白潤娟，陳佳琦，張曉嵐，李 芳，張德娟

1 甘肅中醫藥大學護理學院，甘肅 蘭州730000；2 甘肅省中醫院

家庭醫生式服務是開展以社區衛生服務團隊為核心，以居民健康管理為主要內容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規范服務的原則下社區衛生服務團隊與服務家庭簽訂協議并通過與居民建立相對穩定的服務關系，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理服務［1］。實踐證明，實施家庭醫生簽約服務是現階段保障居民健康的主要途徑之一，是促進基層首診和分級診療，逐步構建科學合理就醫新秩序的重要途徑［2］。甘肅省于2013年7月至2014年6月在每個市、州各選擇1～2 個鄉村衛生服務一體化管理、基本藥物制度實施較好的縣（市、區），先行開展鄉村醫生簽約服務試點工作，及時總結經驗，完善政策，2014年7月，各地在試點基礎上全面推開［3］。本調查旨在了解蘭州市家庭醫生簽約服務現狀和影響因素，對其進行分析，提出針對性建議和對策，為政策制定和后續相關研究奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取蘭州市4 個區（城關區、安寧區、西固區、七里河區），每個區選6～10 個業務開展良好的社區衛生服務機構，最終選定6 個社區衛生服務中心，27 個社區衛生服務站作為社區調研地。將社區衛生服務機構的就診居民作為需方調查對象，將其醫護人員作為供方調查對象。

1.2 研究方法本研究根據地區特點結合文獻編制《蘭州市家庭醫生簽約服務——社區居民調查問卷》《蘭州市家庭醫生簽約服務——社區醫護人員調查問卷》，進行問卷調查，問卷內容包括：社區居民基本情況、醫護人員基本情況、居民對家庭醫生簽約服務需求情況、家庭醫生簽約服務知曉情況等。社區居民調查問卷由社區衛生服務機構護士安排，患者自愿，在指定候診區域采取一對一問答的方式填寫；社區醫護人員調查問卷由社區衛生服務機構相關管理者安排填寫。共發放社區居民調查問卷866份，回收812份，有效回收率為93.8%（812/866）；發放社區醫護人員調查問卷217份，回收212份，有效回收率為97.7%（212/217）。

1.3 質量控制本研究所用調查問卷是在文獻研究及專家咨詢的基礎上，通過預調研后根據實際情況調整個別問題后設計而成。問卷調查由經過培訓的專業調查員協助完成，采取雙盲錄入，以保證數據質量。

1.4 統計學方法使用Epidata 3.1 雙錄入數據，采用SPSS 20.0軟件進行一般描述性分析。

2 結果

2.1 社區居民基本情況本調查812 例社區居民中男367例（45.2%），女445例（54.8%）；年齡≤20歲5 例（0.6%），21～39 歲287 例（35.3%），40～59歲252 例（31.0%），≥60 歲268 例（33.0%）；文化程度為小學及以下66例（8.1%），初中237例（29.2%），高中/中專224例（27.6%），大專183例（22.5%），本科及以上102 例（12.6%）；家庭月收入＜2000 元108 例（13.3%），2001～4000 元427 例（52.6%），4001～6000 元228 例（28.1%），＞6000 元49 例（6.0%）；未患慢性疾病者406例（50.0%），患1種慢性病者246 例（30.3%），患兩種及以上慢性病者160例（19.7%）。

2.2 社區醫護人員基本情況212 名社區醫護人員中女175人（82.5%）；21～39歲182人（85.8%）；大專學歷114人（53.8%）；初級職稱165人（77.8%）；社區工作時間＜5年144人（67.9%）；月收入＜3000元145人（68.4%），見表1。

表1 蘭州市部分社區醫護人員基本情況

2.3 家庭醫生簽約團隊角色分布情況參與問卷調查的212 名醫護人員中加入蘭州市家庭醫生簽約服務團隊的有174 人（82.1%）。在角色分布上，全科醫生21人（12.1%）；護理人員68人（39.1%）；公共衛生人員72人（41.4%）；?？漆t生6人（3.4%）。

2.4 社區居民家庭醫生簽約情況及知曉情況812例居民中已簽約502 例（61.8%），未簽約310 例（38.2%）。對于家庭醫生服務知曉情況，簽約社區居民知道家庭醫生姓名者442 例（88.0%）；知道聯系方式者377 例（75.1%）；知道轉診上級醫院流程者163例（32.5%）。

2.5 社區居民愿意簽約與未簽約家庭醫生的原因調查的812名居民中，其中愿意簽約家庭醫生的有759人，原因依次是體檢更方便占45.6%（346/759）；看病更方便占43.2%（328/759）；以后有固定的醫生看病占39.9%（303/759）；對慢性病患者主動安排預約復診、隨訪占29.2%（222/759）；為行動不便的老人提供上門服務占26.2%（199/759）；轉診更方便占21.6%（164/759）；大家都簽了、隨大流占6.3%（48/759）。

社區居民未簽約家庭醫生的原因依次是家庭醫生技術不高,服務效果不好占32.9%（102/310）；社區就診條件不好占30.3%（94/310）；藥物種類不全占29.0%（90/310）；不知道不了解占26.8%（83/310）；擔心簽約后不能到其他機構看病占22.6%（70/310）；擔心簽約后費用會提高占14.5%（45/310）；沒有需求占12.3%（38/310）；簽約后應該沒什么變化占11.0%（34/310）。

2.6 社區居民了解家庭醫生簽約服務途徑居民了解家庭醫生簽約的途徑依次是經社區衛生服務人員介紹、居委會宣傳、報刊電視媒體、親戚朋友推薦，見圖1。

圖1 蘭州市居民了解家庭醫生簽約服務途徑占比

2.7 蘭州市家庭醫生簽約服務實施困難原因本調查結果顯示，蘭州市家庭醫生簽約推行困難的原因居前3位的依次為居民就醫觀念不正確,對家庭醫生的需求和期望不切實際占52.8%（112/212）；配套政策不完善(醫保、支付方式等政策)占42.0%（89/212）；政策宣傳不到位,居民了解程度低占40.6%（86/212）。見表2。

表2 蘭州市家庭醫生簽約服務實施困難原因

3 討論

3.1 強化家庭醫生團隊綜合實力，提高居民對家庭醫生的信任度本研究結果表明，居民未簽約家庭醫生的主要原因是家庭醫生技術不高，服務效果不好（32.9%），可能與以下原因有關：首先，蘭州市家庭醫生簽約服務團隊在角色分布上全科醫生數量較少，僅占12.1%。在我國，依托全科醫生的家庭醫生制度不僅是優化醫療衛生資源配置的客觀要求，也是基層醫療服務模式轉變的重要措施［4］。然而，家庭醫生制度在國內快速發展的同時卻面臨著全科醫生數量短缺的問題，導致該現象的主要原因是全科醫生收入是傳統的同崗同酬制，且月收入遠低于?？漆t生月收入［5-6］。因此要建立與勝任力相匹配的全科醫生薪酬激勵機制［7］，吸引更多的人才加入到全科醫生的隊伍中。其次，蘭州市社區醫護人員的學歷和職稱以大專（53.8%）和初級（77.8%）為主，低學歷與低職稱現狀成為社區醫療衛生發展的關鍵瓶頸之一，同時也是患者對社區醫護人員信任度低的原因之一。因此，要加強人才培養，邀請三甲醫院專家下基層進行指導，同時定期派社區醫護人員外出進修學習以提升其專業技術和專業知識水平。最后，醫療硬件設施的配備也會影響家庭醫生服務團隊的綜合實力，因此，政府應加大社區衛生服務機構的投入，完善配套設施，使居民在社區醫療服務各個方面真正受益，從而提高社區居民對家庭醫生的信任度。

3.2 加大宣傳力度，徹底貫徹和落實家庭醫生簽約服務相關政策本研究結果表明，已簽約家庭醫生的居民中，知道轉診上級醫院流程者占32.5%，同時，參與問卷調查的部分居民未簽約家庭醫生的原因是不知道不了解相關政策，所以要提高居民對家庭醫生簽約服務相關政策及內容的知曉度。因此必須做好宣傳工作，使服務對象知曉和了解服務。如可以利用“5.19”家庭醫生日，組織“我與家庭醫生有個約定”主題活動，通過基層好聲音、講故事、影響身邊的人等系列宣傳活動，宣揚典型，強化居民對簽約家庭醫生的意識，提高知曉率和參與度［8］。針對居民簽約家庭醫生作用不清楚的現象，宣傳中要注意提煉，形成簡單明了、通俗易懂的主題，讓居民很快熟悉并了解家庭醫生的作用，提高居民對家庭醫生簽約服務的知曉率［9］。

3.3 推進社區信息化建設，提高工作效率本研究結果表明，居民了解家庭醫生簽約服務的途徑主要是經社區衛生服務人員介紹，其次是經居委會宣傳、報刊電視媒體、親戚朋友推薦等。隨著家庭醫生簽約服務的逐步推進，社區衛生服務機構的工作量越來越大，此時，信息化建設對社區衛生服務機構發展顯得尤為重要。家庭醫生簽約服務應與時俱進，增加云服務，方便社區居民健康信息的高效傳導，為社區居民提供及時、有效、準確的信息，有效提高工作效率，提高資源利用度。

3.4 設計個性化簽約服務包，出臺惠民政策，提升居民的獲得感本研究結果表明，蘭州市家庭醫生簽約推行困難的主要原因是居民就醫觀念不正確,對家庭醫生的需求和期望不切實際，其次是配套政策不完善(醫保、支付方式等政策)、政策宣傳不到位,居民了解程度低、缺乏有針對性的服務包和優惠服務等。所以，當前家庭醫生簽約服務應針對不同人群，設計個性化簽約服務包，定制多樣化簽約服務內容以滿足不同人群需求，如慢性病患者的延長處方、康復指導、家庭病床服務等[10]；提供多種簽約方式以供選擇，如單位集體簽約、家庭簽約、按病種簽約等[11]。為吸引更多的居民與家庭醫生簽約并建立穩定簽約關系,建議政府出臺以醫療保險制度為支撐的一攬子惠民政策,如結合實際情況降低醫保起付線、擴展基本用藥目錄、提高轉診報銷比例、簡化報銷流程、購買簽約服務包等,充分發揮醫療保險制度的杠桿作用和支撐作用,吸引更多的居民簽約并下沉社區就診,為促進家庭醫生制度的良性發展提供動力[12]。

本研究分析了蘭州市家庭醫生簽約服務現狀及其影響因素，提出了針對性建議和對策，為政策制定和后續相關研究奠定了基礎。但本調查只針對蘭州市部分地區，樣本具有一定局限性，由于不同地區家庭醫生服務的開展情況有差異，因此進一步深入研究還需擴大樣本范圍。