電針治療糖尿病胃輕癱的Meta 分析?

陳遠方，張 智，余衛鋒，黃穗平

1 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州510405；2 廣東省中醫院

糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病最常見的消化道并發癥，是指糖尿病所導致的不伴有機械性梗阻的胃動力障礙以及胃排空延遲的一組臨床綜合征［1］。DGP 患者多以上消化道癥狀為主，以腹脹［2］、腹痛［3］、餐后飽脹［2，4］、惡心嘔吐［3］最為常見。研究顯示，DGP 可能存在于30%～65%的長病程糖尿病患者中［5］，而血糖控制不佳被認為是DGP產生的最主要原因之一［6］。DGP患者由于胃排空遲緩致使血糖波動較大，較其他糖尿病患者有著更高的低血糖、高血糖事件的發生率［7］，而血糖控制不佳進一步加重患者胃動力障礙、胃排空延遲，進而惡性循環。長期且反復的胃腸道癥狀以及營養不良、代謝紊亂在嚴重損害DGP患者生活質量［8］的同時也給他們帶來了焦慮、抑郁等負面情緒［9］。由于DGP發病機制尚未明確，當前西藥主要以促胃腸動力、止嘔止吐等對癥治療為主［10］，而常用藥物如甲氧氯普胺片、多潘立酮片等存在副反應較大，易耐藥等問題［11-12］，針對性治療藥物仍然缺乏。

近年來，針灸治療DGP在臨床上取得了較好成效，有療效好、復發率低、副作用小等獨特優勢［12-15］。然而，目前關于電針治療DGP 的隨機對照實驗（randomized controlled trial，RCT）的臨床研究質量偏低，尚未得到循證醫學證據支持。因此，本研究采用循證醫學方法系統評價電針治療DGP的療效與安全性，以期為臨床試驗提供依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略兩名研究者獨立應用計算機檢索Cochrane 圖書館、PubMed、中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普網（VIP）、萬方數據庫（WANFANG）等中英文數據庫中關于電針治療DGP的研究文獻。限定檢索時間為建庫至2019年6月，中文檢索詞：“電針”“糖尿病胃輕癱”“胃輕癱”“隨機”“對照”，英文檢索詞：“electroacupuncture”“acupuncture”“diabetic gastroparesis”“gastroparesis”“DGP”“control”“random”。采用主題詞結合自由詞的方式進行檢索。

1.2 納入標準1）文獻類型：臨床隨機對照試驗（RCT），文種限定為中、英文。2）研究對象：診斷明確的DGP 患者，患者年齡、性別、病程以及來源不限。3）干預措施：治療組予電針治療（選穴、針具及儀器、行針手法、刺激時間、刺激強度及療程不限），對照組予西藥對癥治療。4）結局指標：臨床綜合療效、臨床各項癥狀評分、空腹血糖、胃動素、胃泌素和不良反應等。

1.3 排除標準1）動物實驗研究；2）非RCT；3）干預措施同時合并中醫湯劑或其他中醫外治法如艾灸、敷貼、推拿按摩等，或治療組合并西藥治療；4）自身前后對照試驗；5）理論探討、會議論文、綜述、個案報道；6）重復發表的文獻。

1.4 數據提取根據預先制定好的數據提取表，由兩名研究員獨立提取納入文獻的相關數據，若兩名研究員意見出現分歧，則請第3 名研究者進行評判。研究者用Endnote 進行文獻管理并在仔細閱讀納入文獻后使用Excel 表格提取文中研究資料。提取資料內容包括：1）基本信息：文獻第一作者、發表時間、樣本數量；2）干預措施：電針選穴、單次治療時間、藥物名稱、劑量、給藥方式、療程；3）觀察指標：臨床綜合療效、胃動素、胃泌素、空腹血糖、臨床各項癥狀評分和出現不良反應的類型及例數；4）方法學資料：隨機方法、分配隱藏、盲法及脫落和失訪。若納入文獻的資料不全則與該文獻作者聯系。

1.5 質量評價根據Cochrane 協作網的風險偏倚評估工具對納入的RCT 進行質量評估，主要條目包括：隨機方法的應用、分配隱藏的實施、盲法的實施、結果數據的完整性、選擇性報告以及其他偏倚。輔助以改良Jadad 量表進行評分，評分總分為7 分，1～3 分為低質量研究，4 分以上為高質量研究。

1.6 統計學方法采用RevMan 5.3 軟件進行數據處理。二分類資料和連續性變量資料分別采用相對危險度（risks ratio，RR）和均數差（mean difference，MD）表示，并報告95%CI。各項結果的異質性采用χ2檢驗，各研究間無明顯統計學和臨床異質性（P＞0.1，I2≤50%），可采用固定效應模型進行Meta分析；若有異質性（P＜0.1，I2＞50%），則分析其原因，若僅存在統計學異質性，則采用隨機效應模型分析。

2 結果

2.1 文獻檢索情況通過嚴格篩選共納入10 篇研究［16-25］，617 例患者，其中治療組307 例，對照組310例，文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選過程及結果

2.2 納入文獻的臨床資料特征本研究納入的10 篇文獻均為中文文獻，干預療程為2～4 周不等，納入研究基線基本一致，具有可比性。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻質量評價10 篇納入文獻均采用隨機分配，其中6 項研究［17-19，21，23，25］采用隨機數字表法進行隨機分配，1 項研究［22］采用電腦生成隨機序列方法，另有2項研究［20，24］按患者就診前后次序隨機，剩下1 項研究［16］提及“隨機”但未詳細描述隨機方法。所納入的研究均未說明是否采用分配隱藏及實施盲法，沒有研究報告失訪、退出情況。所有研究均不清楚有無選擇性報道結果，所有研究均不清楚是否有其他偏倚。10篇文獻改良Jadad評分均未超過3分，屬于低質量文獻。見圖2—3。

圖2 納入文獻的Cochrane協作網偏倚風險評估（一）

圖3 納入文獻的Cochrane協作網偏倚風險評估（二）

2.4 各結局指標的Meta分析

2.4.1 臨床綜合療效的Meta 分析有9 項研究［16-19，21-25］以臨床綜合療效為結局指標，共納入567 例患者，其中治療組284 例，對照組283 例。各研究間無統計學異質性（P=0.30，I2=16%），故采用固定效應模型進行分析。結果顯示兩組間差異具有統計學意義［RR=1.24，95%CI（1.14，1.34），P＜0.000 01］，表明電針治療DGP可提高臨床綜合療效，優于對照組，見圖4。

2.4.2 胃動素的Meta分析有4項研究［17-19，22］報道了治療前后血漿胃動素變化情況，合計269 例患者（治療組134例，對照組135例）。異質性檢驗顯示各項研究結果間存在異質性（P＜0.000 01，I2=96%），按隨機效應模型分析，行敏感性分析后發現其中1 項研究［17-19，22］影響結果變量，剔除離群值后異質性下降（I2=0%），采用固定效應模型分析，發現兩組間差異無統計學意義［MD=-6.48，95%CI（-15.06，2.09），P=0.14）］。暫不提示電針治療DGP在降低患者血漿胃動素方面優于西藥組。見圖5。

2.4.3 胃泌素的Meta分析有4項研究［17-19，22］報道了治療前后血漿胃動素變化情況，合計269 例患者（治療組134例，對照組135例）。各項研究結果間無明顯異質性（P=0.25，I2=27%），采用固定效應模型分析。兩組間差異有統計學意義［MD=-11.97，95%CI（-15.86，-8.08），P＜0.000 01］，提示電針治療DGP在降低患者血漿胃泌素方面優于西藥組。見圖6。

2.4.4 空腹血糖的Meta 分析納入研究中共有4項研究［17-18，21，24］報道了治療前后患者空腹血糖變化情況，合計240 例患者（治療組、對照組各120例）。異質性檢驗顯示各項研究結果間無明顯異質性（P=0.23，I2=31%），采用固定效應模型分析。兩組間差異無統計學意義［MD=-0.04，95%CI（-0.67，0.59），P=0.90］，暫不能支持電針治療DGP 在降低患者空腹血糖方面較西藥有優勢。見圖7。

圖5 電針組與西藥組胃動素比較的Meta分析

圖6 電針組與西藥組胃泌素比較的Meta分析

圖7 電針組與西藥組空腹血糖比較的Meta分析

2.4.5 癥狀積分的Meta分析共4項研究［16-18，21］報道了臨床癥狀積分的改善情況，胃部飽脹、飽脹持續時間、胃部壓痛、食量的積分異質性檢驗結果分別為（P=0.97，I2=0%）（P=0.86，I2=0%）（P=0.31，I2=16%）（P=0.44，I2=0%），均無統計學異質性，故采用固定效應模型進行分析，胃部飽脹的積分變化［MD=-0.23，95%CI（-0.3，-0.15），P＜0.000 01］；飽脹持續時間的積分變化［MD=-0.32，95%CI（-0.49，-0.15），P=0.000 3］；胃部壓痛的積分變化［MD=-0.46，95%CI（-0.54，-0.38），P＜0.000 01］；食量的積分變化［MD=-0.11，95%CI（-0.19，-0.02），P=0.01）］。噯氣次數、大便質量的積分異質性檢驗結果分別為（P=0.05，I2=61%）（P=0.02，I2=69%）均同質性，予隨機效應模型分析，噯氣次數的積分變化［MD=-0.50，95%CI（-0.69，-0.31），P＜0.000 01］；大便質量的積分變化［MD=-0.38，95%CI（-0.57，-0.18），P=0.000 2］；各癥狀改善情況兩組比較差異均具有統計學意義，表明電針治療DGP 對胃部飽脹、飽脹持續時間、胃部壓痛、食量、噯氣次數以及大便情況的改善均優于西藥組。見圖8—9。

圖8 電針組與西藥組胃部臨床癥狀積分比較的Meta分析

圖9 電針組與西藥組消化道其他臨床癥狀積分比較的Meta分析

2.4.6 胃排空率的Meta 分析僅有兩項研究［19，23］報道了治療前后患胃排空率變化情況，合計157 例患者（治療組79 例，對照組78）。異質性檢驗提示存在較大的異質性（P＜0.00001，I2=95%），行敏感性分析后未找到明顯影響結局變量的研究，采用隨機效應模型分析。兩組間比較差異無統計學意義［MD=9.03，95%CI（-8.23，26.28），P=0.31］，暫不能表明電針治療在促進DGP 患者胃排空、提高胃排空率方面優于西藥組。見圖10。

圖10 電針組與西藥組胃排空率比較的Meta分析

2.5 安全性評價僅有1 項研究［24］報道了不良反應，聶斌在研究中發現西藥組在服用莫沙必利期間出現頭痛頭暈者4 例（13.3%）、腹痛4 例（13.3%）、稀便3 例（10.0%）、口干3 例（10.0%），停藥后癥狀緩解，治療組未發現不良反應。剩余9項研究不良反應情況不清楚。

3 討論

GDP 是糖尿病的常見并發癥之一，雖然具體發病機制尚未明確，但多數學者認為其與高血糖以及高血糖基礎上發生的自主神經病變、腸神經系統病變、胃腸道激素異常分泌、幽門螺旋桿菌感染、胃腸肌運動障礙等相關。中醫根據臨床表現，將DGP 歸為“消渴”“痞滿”等范疇。諸多學者［26-27］認為DGP 病位在胃，病機主要為脾胃虛弱、升降失常，認為患者因素體不強加之飲食失節，勞逸失調出現消渴，消渴日久，津液受損，久病脾胃漸虛，則食少消瘦，中焦運化無力，氣機阻滯，胃脘痞塞而脹，胃失合降則嘔惡噯氣，氣機不暢則大便不調。電針屬于針灸療法之一，已有動物實驗［28-29］表明，電針足三里等穴位可能通過修復受損Cajal 間質細胞結構，達到調控DGP 大鼠血糖，促進胃腸運動的效果。賀鳳娥等［30］發現電針足三里穴可能通過提高血清胰島素（INS）水平，降低胃竇組織膽囊收縮素（CCK）含量的方式促進大鼠胃腸運動。也有研究［31-32］認為電針促進DGP大鼠的胃腸運動，改善胃排空遲緩癥狀可能是通過上調大鼠饑餓素含量及RhoA/ROCK 信號的表達，或降低血液中胃動素、胃泌素含量來實現。動物實驗也發現大刺激量組療效優于中、小刺激組。

本研究納入10 項研究中，穴位多以足陽明胃經、足太陰脾經以及胃脾特定穴為主，其中多數研究選擇通過電針刺激足三里、中脘、胃俞、天樞、上巨虛等穴位達到健脾理氣、和胃降逆的功效。Meta 分析發現，電針治療DGP 的臨床綜合療效優于西藥治療，能夠有效減低患者血漿胃泌素，電針組在改善胃部飽脹、飽脹持續時間、胃部壓痛、食量、噯氣次數以及大便情況等臨床癥狀方面效果優于西藥組。然而，目前數據暫不能支持電針在減低DGP 患者血漿胃動素和空腹血糖水平以及促進DGP患者胃排空率方面較西藥有優勢。

本研究存在以下不足：1）納入的文獻方法學質量較低，文獻在隨機方法的描述方面較簡單，所有文獻均未提及是否采用分配隱藏及盲法，也沒有報道是否有失訪、脫落情況，因此可能有較大的選擇性偏倚及實施偏倚可能；2）納入研究的樣本量普遍較小，缺乏大樣本、多中心的臨床研究數據；3）僅有1 篇文獻報道了研究中的不良反應，其余研究均未提及不良反應，尚不能對電針治療DGP 的安全性得出肯定結論；4）10 項研究均未提及遠期隨訪，電針治療DGP的遠期療效尚不明確。

綜上所述，電針治療DGP 的臨床療效是肯定的，但目前尚不能對其遠期療效及安全性方面得出肯定結論，然而由于納入文獻的低質量及數量限制，此系統評價的證據力度較低。因此希望今后進一步開展多中心、大樣本、設計嚴謹的隨機雙盲臨床對照試驗，為電針治療DGP 的療效提供更客觀的循證依據。