用德爾菲法確定德陽地區中醫藥預防新型冠狀病毒肺炎的推薦方案?

羅文君，陳 帥，諶業俊，劉 艷，邱 俊

德陽市中西醫結合醫院，四川 德陽618000

目前尚無治療新冠肺炎的特效藥物［1］，《中華人民共和國傳染病防治法》明確指出：“國家對傳染病防治實行預防為主的方針”。除早發現、早隔離、早治療外，更強調應用中醫“治未病”理念，加強預防干預。通過幾千年與疫病的斗爭，中醫藥在預防疫病方面積累了豐富經驗。德陽地區部分醫療機構于2020 年1 月下旬開始開展“免費發放預防新冠肺炎‘大鍋’湯藥、中藥香囊，中藥熏蒸等”中醫藥預防新冠肺炎的工作。但是，每家醫院的預防方案都不相同，調查顯示部分人群服完預防湯藥后出現惡心、腹瀉、咽喉癢痛等不良反應，部分人群采用艾絨加雄黃進行居家煙熏，忽視了雄黃煅燒后易生成毒性較大的三氧化二砷（As2O3）［2］。調查表明本地區采用中醫藥預防新冠肺炎存在安全隱患，這些隱患可能導致健康人群因不良反應就醫從而增加在醫院交叉感染的風險。中醫“治未病”講究因人、因時、因地制宜，不同地區和人群的預防方案可能不一樣，因此制定適合本地區的推薦方案勢在必行。2020 年2 月2 日德陽市中醫學會發起，由德陽市中西醫結合醫院醫教部組織實施，經商討決定采用德爾菲法（Delphi）［3］通過匿名的方式進行幾輪專家調查，征求專家的意見，逐漸使專家組成員意見趨于一致，再對專家的綜合意見作出評價，最終確定本地區中醫藥預防新冠肺炎的推薦方案（以下簡稱“推薦方案”），這種方式即可避免集中開會導致交叉感染的風險，又可利用集體智慧形成共識。

課題組在研究全國各地有關新冠肺炎的中醫藥預防報道、回顧本院中醫藥預防新冠肺炎臨床資料及電話訪談本地區中醫藥防控專家的基礎上，采用德爾菲法經過兩輪專家問卷調查，對本地區中醫藥預防新冠肺炎推薦方案的基本框架及具體方案進行研究，現報道如下：

1 研究對象

根據德爾菲法，專家的選擇需具有代表性和權威性的原則，制定所選專家條件：1）中級及以上職稱；2）從事中醫藥臨床工作10 年或以上，熟練掌握各項中醫藥適宜技術；3）已經開展新冠肺炎中醫藥防治工作；4）同時考慮廣泛性，邀請德陽市2區（旌陽區、羅江區）、1縣（中江縣）、3縣級市（廣漢市、什邡市、綿竹市）10家醫療機構13位在中醫學和/或中西醫結合學中具有影響力和代表性的專家。

2 研究方法

2.1 成立研究小組研究小組由醫院8 名中醫防控專家及2 名醫教部工作人員組成。其中，在讀博士1 名，碩士3 名，本科6 名；研究小組職責：收集整理文獻資料，制訂兩輪專家調查問卷；甄選調查專家；統計分析專家對每項條目推薦程度的評分，整理專家提出的意見和建議，根據兩輪調查結果再次與專家進行電話訪談，最終確立推薦方案。

2.2 資料來源利用互聯網進行檢索，以“中醫藥防治新冠肺炎”“中醫預防新型冠狀病毒感染的肺炎”“新型冠狀病毒感染的肺炎”“新冠肺炎”“中西醫防治新冠肺炎”等為關鍵詞，檢索2019—2020 年中國期刊全文數據庫文獻，微信公眾號文章、權威媒體報道、政府官網文件、醫療機構網站文章、報紙雜志報道。

2.3 資料選擇標準

2.3.1 資料納入標準北京、天津等24 個?。▍^、市）和新疆生產建設兵團制定的當地防治新冠肺炎的方案和指南、三級醫療機構網站及微信公眾號推廣的中醫藥防治方案、權威媒體報道的中醫名家防治方案以及防治新冠肺炎的電子圖書。

2.3.2 資料排除標準1）多篇文章均報道同一中醫藥防治方案視為1 篇有效資料；2）缺乏中醫藥預防具體措施的文獻；3）防治方案中缺少中醫藥預防的文獻。

2.4 問卷擬定第一輪問卷內容先由研究小組參考資料研究結果和本院中醫藥預防新冠肺炎的臨床資料擬定初稿，電話預調查10 位本地區開展中醫藥防治新冠肺炎工作且具有中級及以上職稱的中醫藥專家，保留預調查中認可度較高（≥60%）的條目，并根據調查意見增添條目，由此形成第一輪調查問卷，主要包括中醫內治、中醫外治、情志調適、飲食起居、健康運動等5 個部分，共34 個條目。基于第一輪問卷中專家對條目的推薦程度判斷及新增建議制定第二輪問卷內容，包括5 個部分，共39 個條目。問卷擬定后利用“問卷星”網絡平臺以“電子問卷”的形式發放，市中醫學會委托專人督促專家及時填寫。各項條目按推薦、不確定、不推薦分別賦予2分、1分、0分，專家選其一進行評價。

2.5 評價指標1）積極系數，參與條目評判的專家人數與遴選的專家總人數比值代表專家的合作程度；2）等級和（S），專家對某一條目評分的總值代表該條目的重要程度；3）均數（），某一條目的等級和參與評分專家總人數的比值；4）不重要百分比（R），某一條目為0分的專家占評分總專家人數的比值代表該條目的不必要程度；5）變異系數（CV），某一條目標準差與均數的比值代表專家對該條目相對重要性的波動程度；6）肯德爾系數（Kendall′s W）反應所有專家對全部條目的協調程度，Kendall′s W值為0時，表示不存在顯著一致性；7）Cronbaeh′s α系數，反應所有專家對全部條目的內部一致程度。參考文獻，設定當等級和＜滿分的50%、均數＜1（最大賦分值均數）、變異系數＞0.70 時或不重要比分比（R）＞50%時，提示該條目的不必要性較大，可視為刪除該條目的依據，且不再作為下一輪問卷調查的內容［4］。

2.6 統計學方法采用SPSS 23.0 進行一般描述性分析，采用Cronbaeh′s α 系數檢驗專家咨詢問卷信度，采用Kendall′s W 檢驗專家的協調程度。

3 結果

3.1 專家基本情況專家組的組成對問卷調查的實施及達成最終目的有至關重要的作用［5］。本研究選擇的13 位專家均是新冠肺炎疫情開始以來抗“疫”一線的中醫藥醫務工作者，專業均為中醫學或中西醫結合學，專家分布于德陽各地區，具有良好的地區代表性。專家年齡為35～63 歲；其中男性11名，女性2名；中級職稱5名，副高職稱5名，正高職稱3名。

3.2 第一輪專家積極程度第一輪調查發出13份問卷，回收了13份問卷，問卷回收率達100%，同時問卷表中多位專家予以批注和擬增補充，顯示被咨詢專家對本研究的重視程度較高。

3.3 第一輪問卷調查結果

3.3.1 中醫內治結果分析劑型條目中湯劑、中成藥、顆粒制劑均數（）最小值為1.46，等級和（S）最小值分別為26、21、19，不重要百分比（R）最大值為43.33%，表明這3 個條目專家意見集中程度較高；這3 個條目的變異系數（CV）最大值為0.60，表明專家意見比較一致；故將這3 個條目列入下一輪調查問卷中；服用頻次條目中每日兩次均數（xˉ）值為1.62，等級和（S）值為21，不重要百分比（R）值為7.69%，提示該條目專家意見集中程度較高；變異系數（CV）值為0.40，提示專家意見比較一致；而條目每日1次、每日3次均數（）值分別為0.85、1.00，等級和（S）值分別為11、13，不重要百分比（R）值分別為69.23%、30.77%，變異系數（CV）值分別為1.62、0.72，提示這兩條目重要性低、且專家意見存在分歧，因此這兩個條目不再列入下一輪調查問卷中；服用療程條目中連服3 天、連服1 周以上均數（）值分別為1.15、0.85，等級和（S）值分別為15、11，不重要百分比（R）值均為46.15%，變異系數（CV）值分別為1.06、1.00，提示這兩個條目重要性低、專家意見存在分歧，因此不列入下一輪專家問卷中；分類施方條目中按密切接觸者、一線防控人員、按居家人員分類和按普通人群、體弱人群分類均數（）值分別為1.92、1.69，等級和（S）值分別為25、22，不重要百分比（R）值分別為0.00%、7.69%，表明這兩項專家意見集中程度較高，兩項專家意見的協調程度指標變異系數（CV）值分別為0.14、0.37，提示專家意見比較一致；條目不需辨證處方；通用一方和按兒童、中青年、老年人分類，均數（）值分別為0.91、1.23，等級和（S）值分別為12、16，不重要百分比（R）分別為45.16%、30.77%，變異系數（CV）值分別為1.04、0.75，提示條目不需分類，統一用一方指標重要性低、且專家意見存在分歧，條目按兒童、中青年、老年人分類，專家意見存在分歧，因此這兩條目不再列入下一輪專家問卷中；方藥條目中處方參考我省中醫藥防控技術指南處方加減均數（）值為1.85，等級和（S）值為24，不重要百分比（R）值為7.69%，提示該條目專家意見集中程度較高；變異系數（CV）值為0.30，提示專家意見比較一致，且有3位專家建議原處方加陳皮10 g。見表1。

表1 第一輪中醫內治條目及調查結果

3.3.2 中醫外治結果分析中醫外治的4 個條目，外治條目其均數（）值介于1.77～2.00 之間，等級和（S）值介于23～26 之間，不重要百分比（R）值≤7.69%，表明中藥熏蒸、中藥香囊、穴位按摩、穴位艾灸這4項條目專家意見集中程度較高；4項條目的專家意見協調程度反應指標變異系數（CV）值介于0.00～0.34 之間，表明專家意見較一致，故將這4項條目均列入第二輪問卷中。見表2。

3.3.3 情志調適、飲食起居、健康運動結果分析專家意見集中程度指標均數（）最小值Q 為1.77，等級和（S）最小值為23，不重要百分比（R）最大值為0%，說明專家對條目意見集中程度較好；專家意見協調程度指標變異系數（CV）最大值為0.25，說明專家對所有條目協調程度可。見表3。

表2 第一輪中醫外治條目及調查結果

表3 第一輪情志調適、飲食起居、健康運動條目及調查結果

3.3.4 Kendall′s W和信度在第一輪13位專家調查中，Kendall′s W為0.347，P＜0.05。提示專家整體協調性尚可，Cronbaeh′s α系數為0.618，表示調查表內部一致性較高，可以接受。見表4。

表4 第一輪專家調查Kendall′s W及Cronbaeh′s α信度系數統計結果

3.4 第二輪專家積極程度第二輪調查發出13份問卷，回收了13份問卷，問卷回收率為100%；問卷表中多位專家給予擬增補充建議，顯示被咨詢專家對本研究重視程度較高。

3.5 第二輪問卷調查結果

3.5.1 中醫內治、外治結果分析中醫內治部分專家意見集中程度指標均數（）最小值為1.38（均＞1），等級和（S）最小值為18（均＞13）；不重要百分比（R）最大值為30.77（均＜50%），說明專家對條目意見集中程度較好；專家意見協調程度指標變異系數（CV）最大值為0.70，說明專家對所有條目協調程度可。除條目煙熏方式艾絨+雄黃煙熏均數（）為0.69，其余條目專家意見集中程度和專家協調程度均可。見表5—6。

3.5.2 情志調適、飲食起居、健康運動結果分析專家意見集中程度指標均數（）最小值為1.92，等級和（S）最小值為25，不重要百分比（R）最大值為0，說明專家對條目意見集中程度較好；專家意見協調程度指標變異系數（CV）最大值為0.14，說明專家對所有條目協調程度可。見表7。

表5 第二輪中醫內治條目及調查結果

表6 第二輪中醫外治條目及調查結果

表7 第二輪情志調適、飲食起居、健康運動條目及調查結果

3.5.3 Kendall′s W 和信度在第二輪13 位專家調查中，Kendall′s W為0.417，P＜0.05，提示專家整體協調性尚可，Cronbaeh′sα系數為0.013，提示調查表內部一致性差，可能因為條目太多所致。見表8。

表8 第二輪專家調查Kendall′s W及Cronbaeh′s α信度系數統計結果

3.6 確定推薦方案通過兩輪德爾菲法調查結果結合專家電話訪談，最終專家對中醫內治、中醫外治、情志調適、飲食起居、健康運動5 部分39 個條目達成共識。推薦方案不主張居家人群口服預防中藥，建議居家人群通過情志調適、飲食起居、健康運動、自我穴位按摩等方法提高“正氣”，預防新冠肺炎。正如國醫大師李振華教授［6］在對“非典”的中醫藥防治認識中所說，中藥提高抗病能力，需在中醫理論指導下，因人、因時、因地制宜，運用中醫養生強身之法如適寒溫、調飲食、慎起居、無惱怒增強抗病內在能力。推薦醫務人員、環衛工人、公安干警等一線防控人員和密切接觸觀察者口服預防湯藥、中成藥或中藥顆粒制劑，鼓勵各縣市區中醫醫療機構熬制大鍋藥封袋發放給一線防控人員和密切接觸觀察者。

4 討論

目前治療新冠肺炎尚無特效藥，臨床主要以對癥治療為主，依靠人體的免疫力恢復健康，《素問·刺法論篇》云：“正氣存內，邪不可干”［7］。因此，“扶正氣”對新冠肺炎的預防具有積極意義?！耙咔榫褪敲睿揽鼐褪秦熑巍保皶r依靠本市中醫藥專家集體智慧，制定出適合“因人、因時、因地制宜”的中醫藥預防新冠肺炎推薦方案迫在眉睫，在嚴峻疫情形勢下，又不宜組織各個地方專家進行面對面討論，因此采用已經廣泛用于中醫臨床實踐指南制修訂過程中的德爾菲法［3］確立本地區中醫藥預防新冠肺炎的推薦方案是最佳選擇?？紤]到德爾菲法全過程需要細心準備，尤其需要做好問卷的質量控制［8］，工作量大，用時較長的特點，醫院首先在醫教科的組織下，成立了院內課題組，課題組明確分工，確保整個過程順利有序、高效地進行。德爾菲法專家問卷調查采用“問卷星”網絡平臺實施調查，達到了數據的快速填報、網絡存檔和快速溯源的目的，有效提高了工作質量和效率［9］。

本研究嘗試在新冠肺炎這種重大疫情特殊情況下，采用德爾菲法集專家集體智慧確立本地區的中醫藥預防推薦方案，實踐證明在市中醫學會的支持下，院醫務部統一協調，科研小組成員分工合作，使得網絡在線平臺咨詢專家的措施能在短時間內形成專家共識，確定出較全面詳細的推薦方案。但是，本研究未能很好解決“因人制宜”的原則，面對重大瘟疫，如何能在辨證論治的前提下針對不同人群提供個體化的中藥預防湯藥，以達到“扶正氣”的目的，還需要不斷思考和探索。