慢阻肺急性加重伴合并癥病人關(guān)于糖皮質(zhì)激素使用情況的分析

王明星

（連云港市東方醫(yī)院，江蘇 連云港 222042）

0 引言

慢性阻塞性肺病是一種持續(xù)性的氣流受限，導(dǎo)致機(jī)體缺氧，全身慢性感染而引發(fā)的嚴(yán)重呼吸道疾病，多發(fā)于老年患者，由于老年患者抵抗力低下，基礎(chǔ)疾病多，合并慢阻肺以后更是雪上加霜，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至危及生命。慢阻肺病人大多都有合并癥，其中高血壓、糖尿病等心血管疾病占全院收治的慢阻肺病人70%左右。臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱等炎癥癥狀，患者反復(fù)發(fā)生急性加重與其疾病進(jìn)程、肺功能及生活質(zhì)量下降密切相關(guān)[1]。

其心血管合并癥也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因[2]。當(dāng)慢阻肺急性加重伴合并癥病人住院后醫(yī)生面對(duì)這種情況就要做出選擇，糖皮質(zhì)激素治療是必須的，同時(shí)糖皮質(zhì)激素對(duì)病人來(lái)說(shuō)又是禁忌的。本文旨在分析哪種方案能將影響最小化，減輕癥狀，提高臨床療效，減少慢阻肺急性加重發(fā)生次數(shù)及不良反應(yīng)，縮短住院時(shí)間提供依據(jù)，給臨床以參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016～2020年醫(yī)院收治的慢阻肺急性加重伴合并高血壓的心血管病人資料90例，按使用糖皮質(zhì)不同的途徑分成三組，每組30例，進(jìn)行回顧性分析，A 組平均年齡（71.12±2.21）歲，B 組平均年齡（73.24±2.05）歲，C 組平均年齡（74.58±2.23）歲。

1.2 選取方案

三組在治療前都進(jìn)行了包括抗炎、吸氧、化痰、平喘治療，在解決喘息、憋氣等威脅生命體征的問(wèn)題，確保病情穩(wěn)定，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血壓，積極治療合并癥的基礎(chǔ)上，A 組全身使用糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍40mg，每天1～2 次，治療至出院；B 組全身使用糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍40mg，每天1～2 次，用5～7d，結(jié)束后改用吸入糖皮質(zhì)激素布地奈德每天2 次，治療至出院；C 組使用吸入糖皮質(zhì)激素布地奈德，每天2 次，＞5d，治療至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

分析肺功能指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)、血壓指標(biāo)及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 分析資料，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析三組患者治療前后的肺功能指標(biāo)

見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比三組患者治療前后肺功能指標(biāo)（）

表1 對(duì)比三組患者治療前后肺功能指標(biāo)（）

注：FEV1：1s 之內(nèi)的呼出量，F(xiàn)VC：用力肺活量，F(xiàn)EV1/FVC：1s 率。

2.2 分析三組患者治療前后的血?dú)庵笜?biāo)

見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比三組患者治療前后的血?dú)庵笜?biāo)（,mmHg）

表2 對(duì)比三組患者治療前后的血?dú)庵笜?biāo)（,mmHg）

2.3 分析三組患者治療前后的血壓指標(biāo)和住院時(shí)長(zhǎng)

見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比三組患者治療前后血壓指標(biāo)及住院時(shí)長(zhǎng)（）

表3 對(duì)比三組患者治療前后血壓指標(biāo)及住院時(shí)長(zhǎng)（）

3 討論

慢阻肺已經(jīng)是目前世界上第三大致殘、致死的病因，近年來(lái)已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的主要疾病負(fù)擔(dān)。由于慢阻肺急性加重導(dǎo)致入院的病人都伴隨著感染，持續(xù)性的氣道炎癥導(dǎo)致氣道粘膜水腫，呼吸道分泌物滯留及平滑肌痙攣加重氣流受限[3]。因?yàn)榫植垦装Y介質(zhì)“溢出”進(jìn)入血液循環(huán)引起明顯的全身慢性炎癥效應(yīng)[4]。全身效應(yīng)又加重了合并癥的癥狀，肺功能下降，身體缺氧導(dǎo)致呼吸急促，活動(dòng)能力下降，嚴(yán)重的導(dǎo)致呼吸衰竭，威脅生命。氧化應(yīng)激是慢阻肺急性加重病人的發(fā)病機(jī)制[5]。機(jī)體的抗氧化能力下降導(dǎo)致細(xì)胞壞死，損傷氣道，上皮炎癥反應(yīng)加重，血管穩(wěn)定被破壞，最終導(dǎo)致氣流受限。心肌缺血損傷，加重了高血壓等心血管疾病的癥狀。高血壓病人的肺功能越差，其動(dòng)脈硬化程度越明顯[6]。慢阻肺是高血壓合并癥病人死亡的主要原因。相關(guān)研究顯示肺功能與動(dòng)脈硬化正相關(guān)，反過(guò)來(lái)，血壓也是影響肺功能的重要原因[7]。當(dāng)這兩種疾病集中到一個(gè)人身上的時(shí)候，用藥的種類就多，帶來(lái)的不良反應(yīng)也就相應(yīng)增加。如何在治療兩種疾病的同時(shí)盡量減少副作用，不對(duì)人體造成繼發(fā)傷害，不產(chǎn)生新的并發(fā)癥，是醫(yī)生在診療過(guò)程中必須考慮的問(wèn)題。

糖皮質(zhì)激素具有較高的抗過(guò)敏、抗毒素作用，廣泛被應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療，極大改善了肺功能[8]。糖皮質(zhì)激素作為一種慢阻肺急性加重病人治療指南中的藥物，使用后對(duì)氣道的特異性炎癥可以有效的控制，控制細(xì)胞因子生長(zhǎng)，控制炎癥細(xì)胞的活化，控制炎癥介質(zhì)的釋放，是治療疾病的首選藥物。進(jìn)入人體后可以直接作用于肺部，抗炎效果顯著[9]。激素的治療可以改善病人的肺功能和氧合作用，保護(hù)心肌細(xì)胞，同時(shí)降低氣道高反應(yīng)性，減少毛細(xì)血管通透性，解除平滑肌痙攣，使呼吸困難、喘息的癥狀減輕。全身使用糖皮質(zhì)激素，能迅速減輕全身的炎癥反應(yīng)，能有效改善肺功能、增加動(dòng)脈血氧、能縮短住院時(shí)間，還能減少治療失敗的概率，醫(yī)生一貫愿意使用。吸入糖皮質(zhì)激素在保證肺內(nèi)藥物沉積率的情況下，用量少，全身的副作用小，使用方便，但需要一定的技巧和配合，病情較重時(shí)吸入效果有限，從而限制了使用范圍。

慢阻肺急性加重伴高血壓病人使用糖皮質(zhì)激素時(shí)存在使用禁忌。糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留，血容量增加可能導(dǎo)致血壓升高。研究認(rèn)為，平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的高反應(yīng)性是引起血壓持續(xù)升高的另外一個(gè)原因，糖皮質(zhì)激素通過(guò)增加平滑肌細(xì)胞上的縮血管物質(zhì)受體而發(fā)揮作用[10-13]，糖皮質(zhì)激素還可以抑制機(jī)體的免疫力，有利于細(xì)菌和真菌的繁殖和蔓延，使感染擴(kuò)散，導(dǎo)致細(xì)菌和真菌感染加劇，繼發(fā)性引起血壓升高，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)中風(fēng)、心肌梗死等腦血管意外，甚至導(dǎo)致心衰、腎衰，對(duì)生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。當(dāng)高血壓病人使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，會(huì)引起血壓不穩(wěn)或者持續(xù)升高而難以控制，對(duì)血管和靶器官造成傷害[14-15]。所以在使用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)除了服用降血壓藥物，必須監(jiān)控血壓，尤其在全身使用時(shí)更要關(guān)注血壓的變化。同時(shí)糖皮質(zhì)激素能加重病人的焦慮、抑郁癥狀和骨質(zhì)疏松，加重潰瘍，產(chǎn)生其他更多的并發(fā)癥，又加重了治療高血壓的難度。所以使用糖皮質(zhì)激素必須在嚴(yán)格監(jiān)控之下使用。可用可不用時(shí)盡量不用，必須用時(shí)，嚴(yán)格按療程使用。不可突然撤藥、停藥，需慢慢減量。

根據(jù)表1 顯示，三組病人在治療前后肺功能有明顯好轉(zhuǎn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明糖皮質(zhì)激素在改善肺功能方面是有著積極的治療意義，對(duì)患者的肺通、換氣功能障礙有所緩解，降低炎性因子水平有很好的療效。根據(jù)表2 看，經(jīng)治療后的動(dòng)脈血氧分壓有改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明糖皮質(zhì)激素對(duì)改善病人的動(dòng)脈血氧分壓療效確切，二氧化碳分壓沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因是病人肺功能受損程度有差別，導(dǎo)致生化指標(biāo)有差異。根據(jù)表3 看，病人的血壓經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后略有升高，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明激素會(huì)對(duì)血壓造成一定程度的波動(dòng)，但對(duì)不同的人來(lái)說(shuō)情況差異挺大。全身使用激素對(duì)血壓的影響更大一些，吸入制劑可能由于量少的原因?qū)ρ獕翰▌?dòng)影響最小，說(shuō)明激素的使用劑量對(duì)血壓高低也起到一定作用。吸入制劑量少，體內(nèi)藥物累積少，相關(guān)并發(fā)癥會(huì)大大降低，病情穩(wěn)定的情況下可以作為全身激素的替代治療。雖然血壓會(huì)受到激素的影響，但在積極控制血壓之下，短期運(yùn)用糖皮質(zhì)激素對(duì)血壓的影響總體還是小的，停用之后會(huì)慢慢恢復(fù)正常。使用糖皮質(zhì)激素的途徑來(lái)說(shuō)，醫(yī)生選擇了3 種用藥方式，對(duì)于病情較重的病人選擇全身使用激素治療；對(duì)于有禁忌證病人在使用5～7d 以后改成吸入，盡量減少糖皮質(zhì)激素的使用量；病情穩(wěn)定的選擇使用吸入制劑，說(shuō)明醫(yī)生用藥還是慎重的。A 組激素使用量最大，盡管積極治療并發(fā)癥，但合并用藥危險(xiǎn)增加，同時(shí)激素會(huì)對(duì)氣道和肺部以外的其他器官以及神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，和B 組、C 組比也沒(méi)有大的優(yōu)勢(shì)，時(shí)間長(zhǎng)還容易引發(fā)全身真菌感染，從比較的結(jié)果看，沒(méi)有必要全程使用全身糖皮質(zhì)激素，盡管從住院時(shí)間看有縮短，但承擔(dān)了更大的風(fēng)險(xiǎn)，還是需要權(quán)衡利弊。C 組用于病情穩(wěn)定患者和禁忌證患者，盡管使用激素量最少，副作用最小，使用方便，但住院時(shí)間是有延長(zhǎng)的，吸入制劑費(fèi)用較高，都增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且臨床效果和肺內(nèi)沉積的藥量相關(guān)，同時(shí)極易引發(fā)口腔念珠菌感染和聲音嘶啞，但使用效果很好，病人的依從性很好，還是有非常好的臨床前景。B 組在病情控制以后改成吸入制劑，效果和另外兩組比較也差不多，用的激素量介于兩者之間，住院時(shí)間也介于兩者之間，從比較的結(jié)果看，B 組的使用方式對(duì)于重癥患者來(lái)說(shuō)是最合理的，臨床醫(yī)生可以選擇。

運(yùn)用激素治療慢阻肺急性加重伴高血壓病人是把雙刃劍，什么樣的情況下使用，使用多久，都要求醫(yī)生更加全面地對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，謹(jǐn)慎選擇合適的治療方案，改善患者生活質(zhì)量，降低發(fā)病次數(shù)，增加生存的空間，全身使用糖皮質(zhì)激素只在重癥時(shí)使用，好轉(zhuǎn)后再加用吸入制劑。