神經內鏡輔助下鉆雙孔治療慢性硬膜下血腫的臨床效果

申隆，申暉，梁小珊

（1 陽江市人民醫院，廣東 陽江 529500；2陽江市公共衛生醫院，廣東 陽江 529500）

0 引言

慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma,CSDH) 是臨床上神經外科的常見病，常見于創傷3周后，位于硬腦膜與蛛網膜之間，好發于中老年患者，約占顱內血腫的10%，約占硬膜下血腫的25%，多發生于單側，雙側血腫發生率也可達到15%[1]。目前臨床治療包括手術和非手術治療，非手術治療適用于出血量較少、臨床癥狀較輕以及難以耐受手術的患者，手術治療主要采用鉆孔術，該種方法簡單易行，且對患者造成損傷小，但存在術后血腫容易復發以及容易殘留血腫等問題[2-3]。為研究治療慢性硬膜下血腫的有效方法，我院選取收治的120例慢性硬膜下血腫，對照組采用鉆雙孔治療，觀察組采用神經內鏡輔助下鉆雙孔治療，觀察兩組的臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1 月至12 月期間收治的120例慢性硬膜下血腫患者，入選標準：均采用頭部CT或者磁共振成像（MRI）掃描確診，均有明確的頭部創傷史，臨床表現為慢性顱內壓增高，出現頭暈、頭痛、惡心及嘔吐癥狀，并伴有失語、意識障礙、煩躁等神經功能異常，病程超過3 周，Glasgow 昏迷評分（Glasgow scale，GCS）大于等于8 分，血腫量大于等于30mL，有足夠的空間容納神經內鏡[4]。排除標準：病程小于3 天，血腫量小于30mL，合并顱內其他病變的患者。所有患者或家屬均同意進行手術治療，并簽署知情同意書。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組各60例，兩組在性別、年齡、GCS 評分及血腫量方面對比，差異不具有統計學意義 （P＞0.05），說明兩組具有可比性，具體見表1。

表1 兩組臨床資料對比分析

1.2 方法

觀察組采用神經內鏡輔助下鉆雙孔治療，根據頭顱CT 或者MRI 定位確定血腫位置及范圍，在額部及頂部取發際線內切口，選擇定位后血腫邊緣處，對于單側額顳頂枕部大量血腫合并中線結構移位明顯的患者，顱骨鉆2 孔，對于雙側血腫者,根據CT結果選擇血腫最大平面中點作為穿刺點各鉆1 孔，對于帶有精神癥狀的患者采取全身麻醉，其余患者采用局部麻醉，待麻醉生效后，在手術區域消毒鋪巾，選擇定位后血腫邊緣處取直切口切開頭皮約3-4cm，在顱骨鉆1-2 孔，孔徑1-2cm，根據情況適當擴大骨孔擴大觀察范圍，將內板磨出斜坡面，以便于腦室鏡進入。根據患者的血腫大小調整鉆孔數量以及骨孔之間生物距離，以利探查。采用“十”字形切開硬腦膜，可見流出暗紅色陳舊性血腫液，置入引流管，使用37℃左右的0.9%生理鹽水沿著引流管反復緩慢沖洗，同時使用吸引器引導血腫排出，直至沖洗液呈現無色、清亮為止，在沖洗過程中盡可能避免損傷大腦皮層以及橋靜脈，待取出引流管，置入神經內鏡至血腫腔內，接內鏡沖洗管沖洗，觀察血腫腔內情況，若發現血腫腔內仍存在著絮狀血凝塊，繼續沖洗直至清除，發現血腫包膜時使用顯微器械盡可能剪開，切除包膜，對于不能切除的患者，采取造瘺并盡可能擴大漏口，確保分隔充分開放，避免包膜形成活瓣；若沒有發現包膜，反復沖洗直至沖洗液液無色、清亮，在確定無活動性出血后，在神經內鏡直視下置入引流管，再次反復沖洗，以促進排出顱內積氣，注入生理鹽水后夾管，逐層縫合切口。對于單側大量血腫顱骨鉆2 孔，于額顳部先鉆1孔，使用棉片封堵暫不處理，待于定位后血腫邊緣處鉆第2 孔后，于兩孔分別置入引流管，使沖洗液從高位置管沖洗，從低位置管流出，待沖洗液無色、清亮后分別置入神經內鏡進行操作，操作方法同前。對于雙側血腫，分別鉆孔時選擇血腫最大平面中點作為穿刺點，將孔徑適當擴大至2.5cm，取血腫較大的一側先鉆孔，進行雙孔對向沖洗，盡可能完全清除血腫腔內的纖維物質及纖維蛋白降解產物，通過持續沖洗血腫腔，以便達到更好的沖刷效果，待一側手術完成后，持續向血腫腔內注入生理鹽水，將引流管夾閉，待另一側手術完成后同時開放引流管，維持雙側顱內壓均衡，緩慢減壓，避免雙側壓力驟然改變引發新發血腫。對照組患者采用鉆雙孔治療，不使用神經內鏡輔助，鉆孔部位、方法及術中沖洗引流等操作方式與觀察組相同。

1.3 觀察指標

術后24h 通過頭顱CT 判斷兩組患者的顱內積氣量、血腫殘余或再出血情況，術后7 填通過頭顱CT判斷硬膜下積液量情況，術后1 個月通過頭顱CT 判斷血腫復發發生率，統計兩組患者的住院時間。

1.4 統計學方法

所得數據采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析處理，以（）表示積氣、積液量等計量資料，組間比較采用t檢驗，用[n(%)]表示發生率等計數資料，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 顱內積氣量、硬膜下積液量及住院時間

觀察組患者的住院時間明顯少于對照組，對比差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05），兩組患者的顱內積氣量、硬膜下積液量對比，差異不具有統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組顱內積氣量、硬膜下積液量及住院時間對比分析()

表2 兩組顱內積氣量、硬膜下積液量及住院時間對比分析()

2.2 血腫殘余或再出血以及血腫復發情況

觀察組血腫殘余或再出血以及血腫復發發生率明顯低于對照組，兩組對比差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血腫殘余或再出血以及血腫復發發生率[n(%)]

3 討論

臨床研究顯示慢性硬膜下血腫以老年患者最為常見，且患者多有外傷史，目前其發病機制尚未完全闡明，其發病機制可能包括以下幾個方面，首先是路腦外傷，隨著年齡的增長，人的腦實質會逐漸萎縮，會增加橋靜脈張力，同時會造成腦硬膜下腔增寬，腦組織移動范圍擴大，一旦發生頭顱外傷或跌落會導致腦與顱骨產生相對運動，很容易造成橋靜脈撕裂，硬膜下腔出血和積液。其次是慢性硬膜下血腫患者生成外膜新生血管，血管內皮生長因子（VEGF）會在血腫腔內高度表達，而血管內皮生長因子具有調節內皮細胞外基質溶解、內皮細胞遷移以及形成官腔的作用，而在血管生成過程中會增強血管的通透性，引發硬膜下腔出血和積液[5]。另外臨床研究顯示慢性硬膜下血腫患者血腫液中的D-聚體、纖維蛋白降解產物（FDP）及組織型纖維酶原激活劑水平均明顯高于外周血液，而纖溶酶原（PLG）水平明顯低于外周血液，由此可見慢性硬膜下血腫的發病與血腫腔內的纖溶亢進具有相關性。顱腦外傷后硬腦膜下腔發生新鮮出血后，會誘發硬腦膜內層發生局部炎性反應，導致纖維蛋白沉積機化并在硬腦膜下血腫周圍形成新生包膜，血腫臟層包膜由膠原纖維構成，且無血管，而壁層包膜包含毛細血管網，一旦通透性發生異常，內皮細胞間的裂隙較大會滲出血漿，血腫壁層包膜會發生大量的嗜酸性粒細胞浸潤，釋放纖維蛋白溶解酶原，其被激活后，會促進纖維蛋白的溶解，抑制血小板凝集，從而引發慢性持續性出血。尤其是老年患者，合并腦萎縮、顱內壓降低及凝血機制障礙等因素，會擴大慢性硬膜下血腫范圍。

隨著患者病情的進展，慢性硬膜下血腫會不斷擴大，會出現顱內壓增高等癥狀，需盡快采取有效的治療方式緩解患者的癥狀和體征，臨床上目前常規治療方法為手術鉆孔引流，此種手術操作相對簡單，緩解癥狀效果快，且對患者造成損傷小，但術后仍然存在著 3.7%-38%的復發率[6]。臨床研究發現常規顱骨鉆孔引流，手術過程中常由于引流不暢，容易造成血腫殘留，需進行多次孔鉆引流或多次手術，甚至開顱手術，對患者頭部造成損傷較大，且術后并發癥較多。而隨著神經內鏡在臨床的應用，在其輔助下可在內鏡直視下清除血腫，且可及時對活動出血進行止血，神經內鏡具有局部照明的功能，便于更為清晰地觀察，神經內鏡可以利用軟鏡內的固有操作通道，將沖洗管、吸引器以及軟鏡內固有通道連接，根據術中情況更為準確地吸除及沖洗血腫，無須另附加硅膠管或吸引器清除血腫，使手術操作更為簡便易行，大大降低手術操作難度，對患者頭部創傷較小，患者術后恢復較快，且減壓效果確切，臨床癥狀和體征迅速得到緩解[7]。采用神經內鏡可觀察到血腫腔內的分隔，在內鏡直視下采用雙極電凝清除，利于減少硬膜下積液，大大降低復發概率，另外在內鏡下發現出血點，可以及時進行止血，降低術后再出血及顱內感染等并發癥發生率[8]。

通過本組資料研究顯示，神經內鏡輔助下鉆雙孔治療的觀察組患者的血腫殘余或再出血以及血腫復發發生率明顯低于僅采用鉆雙孔治療的對照組，且觀察組的住院時間明顯少于對照組，兩組患者的顱內積氣量、硬膜下積液量對比并無明顯差異，充分肯定了實施神經內鏡輔助下鉆雙孔治療慢性硬膜下血腫的臨床價值，采用神經內鏡輔助下鉆雙孔治療慢性硬膜下血腫，由于受到孔的大小、角度及距離的限制，神經內鏡難以調整角度觸及的血腫塊、分隔及滲血的血管等，可以通過另一個孔實現，鉆雙孔利于減少術后顱內積氣。綜上所述，采用神經內鏡輔助下鉆雙孔治療慢性硬膜下血腫，可有效降低術后殘余血腫或再出血以及血腫復發率，縮短住院時間，且并不會增加顱內積氣量、硬膜下積液量，值得臨床推廣應用。