全病程管理在門診小陰唇肥大縮小術中的應用

李婷 郝曉艷 郭媛 舒茂國

[關鍵詞]全病程管理;小陰唇肥大縮小術;門診手術;并發癥;滿意度;心理焦慮

小陰唇肥大是一種較為常見女性外陰畸形，輕癥者影響外觀，改變尿流方向，重癥者活動時，局部反復摩擦導致皮膚破潰及癌變[1]。近年來，因單純不滿小陰唇外形就診，進行相關手術的患者不斷增多，由于該項手術在門診實施，缺乏疾病的系統管理，患者術后出現相關并發癥，給患者帶來了一定的身心負擔。因此，建立以患者為中心的疾病系統管理模式對患者的術后康復、心理狀態及患者滿意度具有重要意義。全病程管理模式是指在相關有限資源條件下，高度個體化整合患者資源，以患者為中心的疾病管理模式[2]。本研究應用全病程管理模式對患者進行系統疾病管理，探索其對患者術后并發癥發生率、心理焦慮狀態及滿意度的影響，取得了良好效果。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2019年1月于某三甲醫院門診進行小陰唇肥大縮小術女性患者64例為研究對象，隨機分為干預組和對照組各32例，干預組患者年齡18～50歲，平均年齡（36.44±7.34）歲;對照組患者年齡18～50歲，平均年齡（37.09±7.63）歲。兩組患者年齡、文化程度及小陰唇肥大分型等資料比較差異無統計學意義（P >0.05），見表1。

1.2 診斷標準：根據Motakef[3]分型，依據小陰唇突出大陰唇的程度，將小陰唇肥大分為3型：Ⅰ型：小陰唇突出于大陰唇0～2cm;Ⅱ型：小陰唇突出于大陰唇>2～4cm;Ⅲ型：小陰唇突出于大陰唇>4cm。手術醫生依據Motakef[3]分型合理評估小陰唇的大小、外形美觀、功能障礙等;對小陰唇手術應在女性心理、生理功能和兩性關系方面有充分的認識，并結合患者要求制定合適的個體化手術方案。

1.3 納入標準和排除標準：納入標準：①能接受局麻手術者;②月經結束后3～7d者;③交流及理解能力正常者;④首次進行手術者;⑤本次研究知情并自愿入組者，并簽署知情同意書。排除標準：①女性妊娠或月經期者;②外陰炎癥破潰感染者;③凝血功能障礙者;④高血壓、心臟病、糖尿病者;⑤不能接受隨訪者。

1.4 方法

1.4.1 手術方法：兩組患者均在門診局麻下進行，患者采取截石位，消毒術區，鋪無菌巾單，將小陰唇向外側方牽開展平，評估患者小陰唇肥大程度及多余組織，對術區進行標記，切除多余組織，皮瓣旋轉覆蓋傷口，可吸收線縫合傷口。涂抹紅霉素眼膏，無菌紗布覆蓋，壓迫止血。

1.4.2 傳統管理模式：給予圍手術期常規護理，口頭講解手術方式，注意事項以及術后相關并發癥等情況，簽署手術同意書，常規術前準備及術后隨訪等。

1.4.3 全病程管理

1.4.3.1 成立全病程管理小組：由1名手術醫生，1名助手醫生，4名護士，每名護士主管8名患者，每位患者設立專職護士，實行責任包干制，為其建立健康檔案，建立隨訪記錄，全面了解患者情況。

1.4.3.2 制定管理計劃并實施：術前護理：①專職護士電話聯系患者并添加微信，告知患者術前用物準備及注意事項，包括緊身內衣，寬松外褲，確定患者處于月經結束3～7d內，手術前3d，每天溫水清洗外陰1次，陪護1名。將術前準備及注意事項，微信推送給患者，如有疑問微信聯系專職護士及時解答患者提問，充分與患者溝通取得患者信任;②手術當日專職護士協助患者完成術前各項身體指標檢查。醫生根據患者病情再次與患者確定手術方案，采用PPT及動畫形式講解手術過程、注意事項、術后可能出現的并發癥以及預防方式，糾正對手術的錯誤認知，在患者充分了解整個手術的細節后簽署知情同意書[4];③心理護理：患者術前有緊張、焦慮等各種心理問題，且有著不切實際的手術要求，對手術風險程度認識不足[5]。因此專職護士做好患者的心理指導，讓患者保持對于手術治療效果的理性認知。

術中護理：專職護士陪伴患者，播放輕松愉快的音樂，使患者身體放松，協助患者完成術中配合。告知如有不適及時告訴手術醫生。

術后護理：醫生留取影像資料，專職護士指導患者術后注意事項，具體如下：①休息與活動：回家臥床休息48h，7d內避免劇烈活動。1個月內禁止騎自行車、健身、性生活;②傷口護理：每日用注射器抽吸生理鹽水沖洗傷口3～4次，沖洗5d，第6天開始淋浴洗澡清洗傷口，淋浴時間不能超過15min。傷口沖洗后涂抹紅霉素眼膏，無菌紗布覆蓋，穿緊身內衣1周。保持傷口敷料清潔干燥;③用藥護理：口服3d抗生素，傷口疼痛遵醫囑口服止痛藥，如出現劇烈且持續疼痛短時間不能緩解，及時微信聯系專職護士;④飲食護理：避免辛辣刺激飲食，多食新鮮水果蔬菜，防止便秘，避免會陰部用力使傷口裂開;⑤心理支持：專職護士鼓勵和關心患者，指導患者做好自我管理，提高患者治療信心，正面引導患者，以正常的心理狀態接受手術效果[6]。

延續性護理：①專職護士通過微信給患者發送術后注意事項和傷口護理的視頻，教會患者傷口護理的方法。患者出現不適，微信隨時聯系專職護士，專職護士報告手術醫生，進行小組討論，對出現的問題及時解決，必要時返院治療，減少并發癥的發生[7];②專職護士在患者手術第1天、第3天、第7天通過微信對患者進行隨訪，將隨訪的問題報告手術醫生，小組進行討論，對出現的問題及時解決并進行跟蹤隨訪。指導患者術后每月到院進行復診，并為患者提前預約手術醫生的門診，術后隨訪半年;③建立小陰唇肥大微信課堂群，專職護士將手術后的患者加入群里，由手術醫生每周授課一次，減輕心理焦慮狀態。

1.5 觀察指標

1.5.1 心理焦慮狀態：使用焦慮自評量表（Self-ratinganxiety scale，SAS）進行評定，SAS包括20條評定項目，采用4級評分，“1”表示無或很少時間有焦慮，“4”表示大多或全部時間有焦慮。其中有5個項目反向計分，分數越高，表明焦慮程度越重。按中國常模結果69分以上為重度焦慮，60～69分為中度焦慮，50～59分為輕度焦慮，<50分為正常[8-9]。術后6個月進行評分。

1.5.2 患者滿意度：使用自制的滿意度調查問卷進行測量，包括手術效果和護理服務兩方面。手術效果在術后6個月進行;護理服務滿意度從護理服務態度、護理服務質量、延續性護理服務三方面進行評分，護理服務結束后進行評分。手術效果和滿意度各6分，總分12分。滿意程度分為滿意（≥10分），較滿意（<10分、≥6分）;不滿意（<6分），三個等級，評分越高，提示滿意度越高。滿意度（%）=（滿意+較滿意）例數/總例數×100%。

1.5.3 并發癥發生情況;自制患者傷口并發癥記錄表，檢查并記錄患者姓名、手術時間，傷口愈合情況，包括感染、血腫、皮瓣壞死、延遲愈合、瘢痕等并發癥發生例數，計算并發癥發生率。所有調查問卷在取得患者知情同意后現場或者微信發電子版進行填寫。本次共發放問卷64份，有效回收64份，回收率100%。

1.6 統計學方法：采用SPSS 13.0進行統計分析，計量資料用x?±s表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗，P <0.05差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組SAS評分比較：干預前兩組患者SAS評分比較差異無統計學意義（P >0.05），干預后，干預組SAS評分較對照組降低，差異有統計學意義（P <0.05）。見表2。

2.2 兩組患者滿意度比較：干預后，兩組患者對手術效果的滿意度均為93.7%，差異無統計學意義（P >0.05）;護理服務滿意度比較，干預組滿意度高于對照組（96.9% vs62.5%），差異具有統計學意義（P <0.05）。見表3。2.3 兩組并發癥發生情況比較：干預組并發癥發生率為6.2%，對照組并發癥發生率為37.5%，組間比較差異具有統計學意義（P <0.05）。見表4。

3 討論

3.1 全病程管理可降低小陰唇肥大縮小術患者術后并發癥發生率：隨著現代化健康理念的興起和醫學模式的轉變，傳統的片段式、分散式醫學模式已不能滿足患者的就醫需求。患者需要系統疾病管理方法提升就醫質量，減少負性結局。本研究應用全病程管理模式，使患者術后出血、感染、血腫、皮瓣壞死、延遲愈合及瘢痕等并發癥發生率明顯低于對照組，劉娟等[10]研究顯示全病程管理可提升患者的生活質量，降低并發癥發生率（P <0.05）。以上研究與本研究結果一致。全病程管理模式是一種實施疾病系統管理的創新模式。本研究通過建立全病程管理小組，建立患者管理信息平臺，術前微信推送患者手術準備及注意事項，術中指導患者配合手術，術后詳細指導患者傷口護理方法、用藥方法及飲食注意事項、并實施居家延續性護理，對可能出現的并發癥進行早期預防，從術前準備、術中管理、術后延伸管理等三個維度進行系統干預，提升了患者相關知識水平與自我護理能力，降低了患者疾病相關并發癥的發生率。

3.2 全病程管理可改善小陰唇肥大縮小術患者圍手術期心理焦慮狀態：患者活動時，肥大的小陰唇可造成局部摩擦刺激，引起疼痛，同時可造成內褲卡壓，性生活疼痛[11]。這給患者的心理及婚姻產生一定的影響。此外這些苦惱及問題難以在現實生活中與他人交流，無法得到相關信息及幫助，而從互聯網上也難以甄別出正確的信息，這些相關知識的缺乏，加上對于手術效果的不明確使患者常常存在焦慮心理[12]。本研究通過應用全病程管理降低了干預組患者的焦慮評分。陳松華等[13]研究顯示全病程病案管理可減輕高血壓患者的心理焦慮狀態（P <0.05）。瞿偉等[14]研究顯示全病程管理模式提高抑郁癥患者依從性及療效，改善患者心理焦慮狀態（P <0.05），上述研究與本研究結果一致。全病程管理是一種以患者為中心的管理模式，通過建立疾病管理專職團隊，固定專職人員對患者進行術前、術中與術后的全程管理、系統健康指導及隨訪管理等，提升了患者對于疾病及手術治療的認知度，降低了由于知識缺乏造成的焦慮。

3.3 全病程管理可提升小陰唇肥大縮小術患者對護理服務的滿意度：滿意度是反應患者對醫療服務的直接體驗感受，是對醫院醫療服務評價重要指標之一。外科手術后患者常出現傷口疼痛、出血等情況，由于不能正確及時處理，增加了患者的身心不適感，影響患者對于手術的滿意度。本研究通過優化管理流程，關注術前、術中、術后患者不同就醫需求并根據實際情況進行個體化疾病管理提升患者的就醫感受和滿意度。趙通等[15]研究顯示全病程管理應用于全科醫師規范化培訓眼科教學中加深了全科醫師對疾病的認識，提高了學習的興趣，提升了對教學方式的滿意度（P <0.05）。王巖梅等[16]研究顯示全病程管理在醫學生臨床基礎護理教學中的激發學生學習興趣、提高教學質量也提升了學生對教學方式的滿意度（P <0.05）。本研究與上述研究分別從患者疾病管理，醫學及護理教學管理不同的角度探索全病程管理的意義，其以患者為中心及系統關注疾病管理及實踐，提升了受眾群體的滿意度。門診患者就醫和治療體驗是門診管理的薄弱環節，本研究通過優化門診手術管理流程，建立術前準備，術中管理、術后專人延續性護理的門診手術管理機制，患者出現問題后由專業醫護團隊及時為患者解決問題，改善了患者心理焦慮狀態，降低了并發癥發生率，提升了患者的就醫感受和滿意度。

綜上所述，全病程管理是一種以患者為中心的疾病管理模式，本模式通過組建專病管理團隊，固定專職人員管理，從術前準備開始進行系統管理，將疾病管理關卡前移，從預防、治療、康復等三大維度為患者提供系統疾病管理，借助互聯網+技術手段，豐富患者疾病知識獲取的形式，使患者從知、信、行等方面提升對疾病的深度認知，因此本模式是提升醫療質量及患者滿意度的管理方法。