綜合護理干預在負壓封閉引流治療撕裂傷創(chuàng)面中的應用

王潔瑜 楊陽 陸蘭云

[關鍵詞]撕裂傷;創(chuàng)面修復;負壓封閉引流;綜合護理措施;療效;并發(fā)癥;滿意度

皮膚撕裂傷主要是指患者因為受到外界剪切、摩擦等因素的影響造成皮膚層分離的情況，大面積撕裂傷常見于骨科患者中[1]。負壓封閉引流（Vacuum sealingdrainage，VSD）主要是通過生物半透性薄膜粘貼的方式使整個創(chuàng)面處于密閉狀態(tài)從而達到封閉效果，對外來感染起到阻止作用，經(jīng)過負壓引流的方式促使創(chuàng)面內大量壞死組織以及炎性介質得以引出，確保創(chuàng)面能夠實現(xiàn)“零積聚”滲液，對及時生成新鮮肉芽組織提供幫助，從而加快創(chuàng)面愈合速度[2]。但在實際工作中，如何選擇負壓值有較多爭議，根據(jù)不同創(chuàng)面設定不同負壓值，同時聯(lián)合綜合護理措施進行干預，能夠提升臨床工作的規(guī)范性，提升整體的美容效果。本研究對筆者醫(yī)院收治的大面積撕裂傷患者采取VSD進行治療，且實施綜合護理干預，現(xiàn)將護理效果總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：收集2017年12月-2019年12月到筆者醫(yī)院接受治療的大面積撕裂傷患者的臨床資料，共50例，按照隨機分組的原則分成對照組與實驗組，每組各25例。對照組中男性2 1例，女性4例;年齡1 5～8 5歲，平均年齡為（52.96±14.48）歲;受傷因素：1例高處墜落傷，24例車禍傷;合并疾病：2例失血性休克。實驗組中男性1 7例，女性8例;年齡1 6～8 5歲，平均年齡為（48.88±17.78）歲;受傷因素：4例切割傷，21例車禍傷;合并疾病：2例神經(jīng)損傷，肌腱斷裂。兩組各項數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），有臨床可比性。

納入標準：①患者和家屬對本次研究均知情同意，且簽署知情同意書;②與大面積撕裂傷的臨床癥狀相符合;③深部組織創(chuàng)傷面積約為15cm×10cm，均屬于外露創(chuàng)面。

排除標準：①合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂;②營養(yǎng)不良或者肝腎功能不全;③嚴重心腦血管疾病;④合并其他嚴重合并癥。

1.2 治療方法：在全面清創(chuàng)后給予止血，合理地對創(chuàng)緣外側3～5cm的皮膚進行刮除，通過分析創(chuàng)面的大小，選擇足夠數(shù)量的引流管以及合理尺寸的創(chuàng)面填充敷料，在創(chuàng)面上填充一薄層敷料，通過敷料包裹引流管之后在最佳引流位置放置，通常在中央位置放置，若創(chuàng)面較大，需要將引流管數(shù)目合理增加。通過三通接頭把多根引流管串接開展負壓吸引，乙醇對創(chuàng)周皮膚進行擦洗，將皮脂去盡后，用干敷料擦拭創(chuàng)周皮膚，將封閉的半透膜覆蓋在敷料上，邊緣覆蓋需要超出創(chuàng)緣皮膚大概3～5cm的位置，確保能夠緊密粘貼，防止出現(xiàn)空鼓皺褶的情況，引流管引出的位置需要防止形成孔隙，隨后通過系膜作固定處理，對負壓參數(shù)進行調整后，聯(lián)合引流管負壓源便可。根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長情況，再次進行VSD或開展二期縫合術、植皮術進行治療，直到創(chuàng)面抵達新鮮狀態(tài)，肉芽組織具有良好增生后再開展植皮術治療。

1.3 護理方法：對照組通過常規(guī)護理措施進行干預，對大面積撕裂傷開展常規(guī)消炎、消毒以及沖洗等治療，同時對傷口愈合的情況進行嚴格觀察，并開展基礎生活護理措施干預，常規(guī)開展健康知識宣傳教育。

實驗組通過綜合護理措施進行干預，主要體現(xiàn)如下：①心理護理：大面積撕裂傷均為突發(fā)事件引起的，大部分患者難以承受創(chuàng)傷引起的后果。所以，護士需要重視患者情緒狀態(tài)的疏導工作，通過耐心細致、和藹的方式和患者開展溝通交流，并教導患者自我調節(jié)心理情緒，通過音樂療法使患者內心恐懼、焦慮、緊張等心理得到明顯緩解[3]。同時將治療的相關知識詳細告知患者，防止患者出現(xiàn)對治療效果疑慮的情況，邀請治愈患者現(xiàn)身說法，促使患者早日康復、戰(zhàn)勝病痛的自信得以增強;②病情觀察和導管護理：術后開展生命體征的監(jiān)測工作，加強記錄，同時開展低流量吸氧干預，每分鐘控制氧流量約為1～3L。加大引流管的護理力度，對引流管是否發(fā)生堵塞進行隨時觀察，通過生理鹽水對引流管進行疏通，從而確保引流的有效性。每天對引流液以及引流量是否存在異物、顏色、外觀等進行記錄，一旦發(fā)生異味或者顏色渾濁的情況，則表示已經(jīng)出現(xiàn)感染癥狀，并立即上報醫(yī)生開展針對性干預。壞死物、分泌物以及血凝塊是引起引流管阻塞的主要物質，通常需要加壓注入生理鹽水疏通，一旦出現(xiàn)阻塞物質較硬且吸出難度較大的情況，應該將生理鹽水注入之后給予15min的浸泡再慢慢抽吸;③健康教育：在操作之前需要將技術的原理、先進性詳細告知患者與家屬，增加其安全感。在利用VSD引流過程中，需要教會患者在床上合理開展功能鍛煉以及活動，若患者神志不清需要開展被動功能鍛煉干預，從而避免出現(xiàn)關節(jié)僵硬、肌肉萎縮、靜脈血栓等并發(fā)癥。若患者能進食，需要教會患者食用營養(yǎng)豐富、容易消化、粗纖維等類型的飲食，從而確保大便的通暢性，提升營養(yǎng)加快創(chuàng)面的修復速度。叮囑患者嚴禁將管道自行分離，可在護士的幫助下離開床面進行活動，促使護理依從性、治療依從性明顯提升，加快創(chuàng)面愈合速度;④負壓吸引干預：每天需要對負壓吸引裝置管路連接位置是否出現(xiàn)松動的情況進行觀察，并立即給予固定。在貼膜期間需要對傷口周邊的皮膚作清潔處理，防止出現(xiàn)粘貼不牢固的問題，皮膚和貼膜緊密結合對提升治療有效性有著重要的意義，同時對貼膜位置皮膚是否出現(xiàn)異常進行觀察，一旦發(fā)生張力性水皰時先觀察，如果出現(xiàn)持續(xù)增大以及水皰不消退的情況，應該通過5ml注射器抽吸水皰，貼膜覆蓋的位置一旦發(fā)生紅腫癥狀，需要將封閉裝置進行更換。通常情況下，大面積撕裂傷的負壓吸引時間應該在48h內，通過有效的負壓吸引能夠加快細胞修復、組織增生的速度。需要重視在合理范圍內維持吸引壓力，尤其患者傷口復雜、創(chuàng)面較大的情況下，極易發(fā)生吸引壓力不足的現(xiàn)象，需要通過輪流夾閉部分管路管壁，確保管路工作正常促使壓力提升，保障合理壓力;⑤并發(fā)癥預防護理：VSD治療后常見傷口感染出血、薄膜下積液、引流通路阻塞、引流裝置漏氣漏液等并發(fā)癥，因為撕裂傷為曲面，在貼膜期間極易出現(xiàn)粘貼不牢的情況，特別是創(chuàng)面在皮膚邊緣位置靠近時，容易受到其他因素的影響，需要明顯增加漏液或者漏氣情況，因此在實際操作中，尤其需要注意是否能牢固粘貼，需要在合理壓力內調節(jié)負壓引流，并緩慢沖洗。引流管以及三通管是引流通路常見的阻塞位置，應該采取持續(xù)性沖洗，使通路能夠維持在通暢的狀態(tài)內。引流管阻塞與負壓壓力過小會引起薄膜下積液的發(fā)生，所以，護士需要對負壓調節(jié)裝置進行正確操作，使吸引壓力能夠維持在恒定的狀態(tài)內，一旦引流管出現(xiàn)堵塞的情況下，應該將三通接頭打開，通過注射器注入生理鹽水加壓疏通。出現(xiàn)薄膜下積液的情況，需要馬上上報醫(yī)生開展清理消毒工作，檢查是否出現(xiàn)感染癥狀，一旦感染，需要馬上封閉薄膜。引流管引流不順暢會導致分泌物積聚從而引起傷口感染癥狀，長時間可造成細菌多次繁殖，所以不但要及時對引流管給予持續(xù)沖洗，還需要觀察患者是否出現(xiàn)高熱癥狀，若情況需要，進一步觀察創(chuàng)面分泌物、血常規(guī)等判斷是否出現(xiàn)感染癥狀。

1.4 觀察指標：①臨床指標：記錄兩組首次術后至植皮時間、負壓引流時間、住院時間、住院費用等指標;②不良心理狀態(tài)：分別在入院當天、護理干預后7d通過焦慮評分表（Self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁評分表（Self-rating depression scale，SDS）對兩組患者焦慮、抑郁不良心理狀態(tài)進行評估，50分為分界點，分界值越高，表示患者焦慮、抑郁等負面心理情緒越明顯;③護理滿意率：通過醫(yī)院自行設計的《護理滿意率調查表》分別對兩組護理滿意率進行調查，分成非常滿意、基本滿意、不滿意等3個級別，分值范圍為0～100分，非常滿意為90～100分，基本滿意為80～89分，不滿意為≤79分，護理滿意率=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%;④并發(fā)癥情況：記錄兩組裂口或者切口感染、引流管阻塞等發(fā)生例數(shù)，對其并發(fā)癥發(fā)生率進行計算。

1.5 統(tǒng)計學分析：采取SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對各項數(shù)據(jù)作統(tǒng)計分析，通過率（%）、（x?±s）表示計數(shù)資料、計量資料，行χ2、t 檢驗。若P <0.05，則表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較：與對照組相比，實驗組首次術后至植皮時間、負壓引流時間、住院時間等明顯較短，實驗組住院費用明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表1。

2.2 兩組護理滿意率及并發(fā)癥發(fā)生率比較：實驗組護理滿意率為92.00%，對照組為68.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）;實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，對照組為36.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表2。

2.3 兩組不良心理狀態(tài)評分比較：入院當天兩組SAS評分、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）;護理干預后，兩組患者的SAS評分、SDS評分均有所降低，且實驗組SAS評分、SDS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表3。

2.4 典型病例

2.4.1 病例1：實驗組患者，女，小腿至腳踝位置出現(xiàn)大面積剝脫傷而進入醫(yī)院，擴創(chuàng)后發(fā)現(xiàn)跟腱外露以及骨膜外露，清創(chuàng)止血后采取VSD進行治療。術后7d將VSD材料拆除，可發(fā)現(xiàn)新鮮肉芽組織覆蓋大部分創(chuàng)面，術后5個月對該例患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面表面光滑，無瘢痕，恢復良好，見圖1。

2.4.2 病例2：對照組患者，男，大腿根部出現(xiàn)大面積撕裂傷而入院接受治療，給予清創(chuàng)止血之后采取VSD進行治療，術后7d發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面被新鮮肉芽組織覆蓋，并將負壓引流裝置拆除;術后5個月對患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)傷口已經(jīng)全部愈合，但有瘢痕存在，見圖2。

3 討論

撕裂傷會在一定程度上影響患者皮膚的完整性，撕裂位置愈合后瘢痕會較為明顯，特別是大面積撕裂傷會引起患者外觀畸形，治療費用較為昂貴，且治療時間跨度較大，術后傷口會出現(xiàn)感染的情況，所以大部分大面積撕裂傷患者會發(fā)生恐懼、焦慮等負面心理，對治療后的康復產(chǎn)生一定的影響[4]。負壓封閉引流術是有著獨特設計的新型引流治療方法，被廣泛應用在外科以及骨科的治療中，是通過半透明薄膜在創(chuàng)面上構成密閉空間，能全方位有效覆蓋創(chuàng)面，防止外部細菌入侵，降低創(chuàng)面感染幾率[5]。利用VSD治療撕裂傷能及時清除創(chuàng)面周邊壞死組織，促使創(chuàng)面局部微循環(huán)得到改善，加快創(chuàng)面肉芽組織健康生長速度，縮短創(chuàng)面愈合時間。但VSD治療期間易出現(xiàn)引流管堵塞，有學者指出，通過綜合護理措施進行干預，能降低并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間，促使護理服務的滿意程度明顯提升[6]。

3.1 綜合護理干預能縮短治療時間，減輕經(jīng)濟負擔：大面積撕裂傷后如果不能有效對創(chuàng)口感染癥狀進行控制，會引起創(chuàng)口愈合不良或者手術治療效果較差的情況。綜合護理干預能夠促使患者在治療期間享受精細化預防感染護理干預，護士嚴格執(zhí)行無菌操作，每隔一段時間對無菌床被進行更換，同時確保病房環(huán)境與床鋪在舒適、潔凈、干燥狀態(tài)內。本組研究可知，實驗組負壓引流時間、首次術后至植皮時間、住院時間及住院費用均少于對照組，表示綜合護理措施能夠加快大面積撕裂傷患者的康復時間，改善預后，不會導致治療成本提高，同時有著經(jīng)濟適用性等基本優(yōu)勢[7]。

3.2 綜合護理干預能改善負性心理：大面積撕裂傷使患者機體皮膚的完整性受到破壞，裂口愈合之后會在皮膚位置形成明顯瘢痕，對患者美觀性產(chǎn)生影響。部分撕裂傷患者在采取手術治療后還需要開展皮瓣植皮治療，需要支出昂貴的治療費用，且長時間接受治療，容易造成術后感染以及壓瘡等發(fā)生，導致大部分患者悲觀、恐懼、焦慮等心理，對參與治療與康復的積極性產(chǎn)生一定的影響[8]。本研究結果得知，與對照組相比，實驗組的SAS評分與SDS評分明顯較低，通過綜合護理措施對撕裂傷患者進行干預能夠為患者提供細致、全面心理護理措施，促使自我效能感、治療自信明顯提升，使其參與治療的積極性有所增加。

3.3 綜合護理干預能提升護理滿意率：綜合護理措施主要是在各個護理流程中引入綜合護理以及人性化護理理念，確保患者能夠享受到來自護士的關懷、重視以及優(yōu)質服務，能防止出現(xiàn)護理差錯。護士采取細致、耐心的態(tài)度和患者溝通交流，能使患者的不信任感以及隔閡有所消除，達到護患默契配合，促使患者的滿意率明顯提升。本研究結果得知，和對照組相比，實驗組的護理滿意率明顯較高。撕裂傷患者在治療期間應用綜合護理措施進行干預，能促使護理滿意率明顯提升，可改善患者的康復速度以及康復效果[9]。

3.4 綜合護理干預能降低并發(fā)癥發(fā)生率：本研究結果得知，和對照組相比，實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低。通過綜合護理措施能明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。在開展綜合護理期間，護士需要重視在特殊位置牢固的黏貼，在合理的壓力狀態(tài)下對負壓引流進行調節(jié)，重視引流管以及三通管的持續(xù)性沖洗，使通路維持在通暢的狀態(tài)內[10]。正確操作負壓調節(jié)裝置，維持恒定吸引壓力，同時對傷口是否出血、感染等情況進行檢查，一旦出現(xiàn)異常情況，需要馬上上報醫(yī)生進行處理，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，大面積撕裂傷患者采取VSD治療，并聯(lián)合綜合護理措施進行干預能夠獲得較為理想的效果，能提升患者美容率，改善患者負面心理，提升患者的護理滿意率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有著極大的推廣價值。