不同治療方法改善膨脹紋的網狀Meta分析

沈盛縣 郭劍 洪旭東 費楊虹虹 陳愛芬 陳智勇 張旭東 陸海山

[關鍵詞]膨脹紋;妊娠紋;隨機對照試驗;臨床治療;雙極射頻;Meta分析

膨脹紋（Striae distensae，SD）是好發于全身張力部位的萎縮性條紋，常見于各種生理狀態，如體重快速增長或減輕、青春期身高快速變化、健身肌肉增加，發生于孕期又稱為妊娠紋（Striae gravidarum）[1]。SD也可見于人體皮質醇增多的病理狀況，如庫欣綜合征、系統或局部使用皮質類固醇激素等[2]。隨著人們審美需求的不斷增加，SD的臨床求治率明顯升高，然而其臨床預防和治療卻是難點，使接診醫師面臨很大挑戰。雖然SD易于診斷并且組織病理改變也已充分闡明，皮膚牽拉學說及激素改變學說的提出也能部分解釋SD的產生原因，但其具體發病機制至今不明了[3]。目前還不存在預防或治療SD有效且副作用小的共識模式，早期針對SD的治療主要聚焦于外用藥物，近年來先進的治療模式如激光治療、射頻技術、微針治療、富血小板血漿（Plateletr i c h plasma，PPR）注射及相關措施的聯合治療已有越來越多的報道，但不同的治療方案效果各有不同，且尚未有各類方法改善SD的系統性評價。因此，評價不同方法對SD改善效果具有重要的現實意義。網狀Meta分析（Network meta-analysis，NMA）是近年備受學術界青睞的決策分析方法，其主要功能是對處于同一證據體的所有干預措施同時進行綜合評價并排序，因此非常適用于評價不同治療方案對SD的改善效果，為臨床治療和預防SD提供有力的決策依據。

1 資料和方法

1.1 檢索策略：計算機檢索Pubmed、Cochrane圖書館、Web of science、EMBASE、中國學術期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻服務系統、萬方數據庫、維普數據庫，檢索時限均為建庫至2019年12月。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索，英文檢索詞：striaedistensae/striae gravidarum/strench marsk/striaealba/striae rubra，randomized controlled trail/RCT;膨脹紋/妊娠紋/萎縮紋，隨機/隨機對照試驗。另外，還補充檢索了萬方數據學位論文資源、萬方數據會議論文資源，追查已發表相關系統評價（Meta分析）及已納入文獻的參考文獻，以獲取未檢索到的相關信息。

1.2 納入文獻：納入標準：①研究類型：隨機對照試驗（Randomized controlled trial，RCT）或非隨機對照試驗;②研究對象：被診斷為膨脹紋者;③干預措施：外用藥、激光治療、微針治療、注射治療等措施;④結局指標：臨床有效率及患者滿意度。

1.3 文獻篩選和資料提?。焊鶕芯磕康暮图{入標準，由兩名研究者獨立對檢索后文獻標題和摘要進行篩選，對于初步納入的文獻通讀全文，提取資料。對待不同意見的文獻進行討論，決定其是否納入。形成正式的文獻提取表格，包括研究者、發表時間、所在地區、樣本量、平均年齡、性別、干預措施、干預時間、結局指標。

1.4 文獻質量評價：兩名研究者根據Cochrance Handbook（5.1.0）質量評價標準對納入文獻進行獨立評價。評價內容包括：隨機序列的產生方式、分配隱藏與否、研究者與參與者是否盲法、結局測量者是否盲法、結局指標完整性、選擇性報告偏倚存在與否、其他偏倚來源等7項。每項以“低風險”“不清楚”“高風險”三個級別來進行評價。納入研究符合以上7項標準，表示發生偏倚的可能性小，質量為A級;部分滿足以上標準，表示發生偏倚的可能性為中等，質量為B級;不符合以上7項標準，表示極有可能發生偏倚，質量為C級。

1.5 統計學分析：采用Stata 16.0軟件對數據進行分析，計量資料采用均數差（Mean difference，MD），計數資料采用比值比（Odds ratio，OR）為效應統計指標并計算95%置信區間（95%CI）。當存在閉合環時，直接比較與間接比較的一致性通過節點分裂值判斷，當P<0.05時認為不一致性明顯，優先查找照成異質性的原因，在排除臨床異質性因素后，在進行網狀Meta分析。繪制倒三角表格以直觀呈現網狀Meta分析結果。通過累積排序概率圖下面積（Surfaceunder the cumulative ranking，SUCRA）呈現每個干預措施成為最佳干預的可能性。通過繪制漏斗圖識別是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果：初檢得到相關文獻611篇，其中中文文獻384篇，英文文獻227篇。利用EndNoteX9軟件去除重復文獻236篇，通過瀏覽題目和摘要后排除322篇與納入標準不符的文獻，得到通過初篩的文獻53篇。通讀全文后，排除不符合納入標準的研究設計18篇，不符合納入標準的干預措施3篇，不符合納入標準的結局指標8篇，數據不完整的研究3篇，重復發表的研究1篇，排除分歧文獻3篇，最終納入17篇文獻，見圖1。

2.2 納入研究的基本特征：納入的17篇文獻中，14篇來自國外數據庫，3篇自國內文獻數據庫，共納入793例患者。納入文獻的基本特征見表1。

2.3 納入研究的質量評價：根據Cochrane偏倚風險工具分析表面，納入的17篇文獻僅1篇未提及是否為隨機對照研究，其余16篇均為RCT研究，質量均為B級，納入文獻質量均較高，見圖2。

2.4 納入研究的網狀關系圖：納入研究的網狀關系圖見圖3。納入的措施共12種，具體為外用維A酸、鉺玻璃點陣激光、CO2點陣激光、Nd：YAG激光、強脈沖光（Intensep u l s e d l i g h t ， I P L ） 、表皮磨削、富血小板血漿（Platelet rich plasma，PRP）注射、PRP+表皮磨削、微針治療、氣化美塑、雙極射頻、外用維A酸+雙極射頻。圖中各圓點分別代表不同治療方法，圓點大小表示各種治療措施納入的樣本量，圓點直接的連線表示兩者之間存在直接比較，其粗細表示納入研究的數目，綠色線代表為隨機對照研究，黃色線代表所納入研究中存在1篇未提及是否為隨機對照研究。

2.5 異質性檢驗：根據擬合不一致性模型和節點分割模型檢測數據的不一致性，發現閉合環P >0.05，提示直接比較與間接比較的結果無明顯不一致。

2.6 網狀Meta分析結果：網狀Meta分析結果顯示，在臨床有效率方面，非剝脫鉺玻璃點陣激光改善膨脹紋的效果優于表皮磨削、IPL;CO2剝脫性點陣激光、PRP注射、氣化美塑、雙極射頻、雙極射頻+外用維A酸優于表皮磨削;雙極射頻、雙極射頻+外用維A酸優于外用維A酸，差異均有統計學意義（P <0.05）;其余治療方法改善膨脹紋的臨床有效率比較差異無統計學意義（P >0.05）。見圖4表格右上區域。

在患者滿意度方面，非剝脫性鉺玻璃點陣激光優于表皮磨削、外用維A酸、IPL;CO2剝脫性點陣激光優于表皮磨削、外用維A酸、IPL;PRP注射、表皮磨削+PRP注射、微針治療、氣化美塑、雙極射頻、雙極射頻+外用維A酸、Nd：YAG激光優于表皮磨削;PRP注射、表皮磨削+PRP注射、微針治療、氣化美塑、雙極射頻、雙極射頻+外用維A酸、Nd：YAG激光優于外用維A酸;PRP注射優于IPL，劣于雙極射頻+外用維A酸;表皮磨削+PRP注射、微針治療、氣化美塑、雙極射頻、雙極射頻+外用維A酸、Nd：YAG激光優于IPL，差異均有統計學意義（P <0.05）;其余治療方法治療膨脹紋的患者滿意度比較差異無統計學意義（P >0.05）。見圖4表格左下區域。

2.7 結果排序：治療方法的SUCRA值越大，表明該方法對提高膨脹紋的臨床有效率和患者滿意度效果越好。12種治療方法治療膨脹紋的臨床有效率SUCRA值從高到低排序依次為：雙極射頻+外用維A酸（76.4）、非剝脫鉺玻璃點陣激光（76.3）、Nd：YAG激光（76.0）、雙極射頻（69.4）、CO2剝脫性點陣激光（62.3）、氣化美塑（61.9）、微針治療（53.8）、PRP注射（41.8）、PRP注射+表皮磨削（36.5）、外用維A酸（21.3）、IPL（19.1）、表皮磨削（5 . 3），見圖5 A。1 2種治療方法治療膨脹紋的患者滿意度S U C R A值從高到低排序依次為：雙極射頻+外用維A酸（94.2）、雙極射頻（81.0）、非剝脫鉺玻璃點陣激光（67.4）、氣化美塑（59.9）、微針治療（59.2）、Nd：YAG激光（59.0）、PRP注射+表皮磨削（56.4）、PRP注射（48.0）、CO2剝脫性點陣激光（46.6）、外用維A酸（16.1）、IPL（7.5）、表皮磨削（4.5），見圖5B。

2.8 FA偏倚情況：以臨床有效率和患者滿意度為指標，以每個研究效應量為橫坐標，效應量的標準誤差為縱坐標繪制漏斗圖，見圖6。結果顯示，漏斗圖基本對稱，各研究散點基本在漏斗圖范圍內，提示本研究存在發表偏倚或小樣本效應的可能性較小。

3 討論

目前，國內外學者對外用藥物、激光治療、射頻技術、微針治療、PPR注射及相關措施的聯合治療改善妊娠紋的效果孰優孰劣尚無一致性結論。本研究納入17項對照研究，共計793例患者，網狀Meta分析結果顯示，雙極射頻+外用維A酸是上述12種方法中改善膨脹紋臨床有效率及患者滿意度最高的方法，非剝脫鉺玻璃點陣激光的臨床有效率僅次于雙極射頻+外用維A酸，且患者滿意度也排名靠前，而傳統的表皮磨削法在臨床有效率及患者滿意度中均排名末尾。

射頻技術自21世紀開始用于皮膚美容領域，其能夠發射電磁波，作用于真皮層，使局部皮膚產生大量熱能，引發膠原蛋白和彈性蛋白結構的改變和再生，促使真皮層的厚度和密度增加，組織排列更加致密，從而改善膨脹紋的皮膚外觀[21]。并且近年出現的雙極配置可通過限制兩個電極之間的距離，使射頻電流在組織內部的分布易于控制，且在能夠直達真皮層對膠原蛋白進行熱化的同時不損傷表皮組織，從而改善了單極射頻容易產生疼痛、燒傷等不良反應的弊端，具有極高的有效性及安全性[22]。維A酸經研究證實具有增加膠原產生和成纖維細胞增殖的作用，其作為外用藥安全有效[23]。在本研究中，雙極射頻治療+外用維A酸的臨床有效率及患者滿意度表現最佳，因此作為一種安全、效優的治療方法，值得推廣應用。

本研究數據顯示在激光治療手段中，非剝脫鉺玻璃點陣激光優于Nd：YAG激光、CO2剝脫性點陣激光及IPL。根據國內外研究報道表明，各種點陣激光治療妊娠紋均有一定的臨床療效，剝脫性還是非剝脫性點陣激光治療妊娠紋的療效和安全性的區別，目前缺乏嚴格設計的RCT研究[24]。而本研究結論與駱彥霏等研究結論一致，提示剝脫和非剝脫是相對概念，當非剝脫點陣激光能力足夠大時，在不良反應小的情況下，還可以實現和剝脫點陣激光類似的臨床反應和療效，甚至有更強的作用。但因納入研究較少，這一結論仍需開展更多高質量研究進行驗證。

1905年Koomayer首先提出皮膚磨削術，此后在治療皮膚淺表損害方面得到較為廣泛的應用，但由于磨削術后皮膚愈合慢，易出現色素沉著及毛細血管擴展，應用范圍越來約受到限制[25]。在本研究中，表皮磨削治療在改善膨脹紋的臨床有效率及患者滿意度方面，均排名末尾，提示在治療膨脹紋的方案選擇中，應謹慎選擇皮膚磨削法。

本研究嚴格根據網狀Meta分析優先報告條目進行，盡管納入研究之間未見不一致性證據，但研究自身及納入的研究仍存在一定的局限性：①納入研究的方法學質量一般，偏倚風險評估有多個條目均為不清楚，所有研究均未提及是否分配隱藏及采用何種形式的盲法，有可能存在選擇偏倚、實施偏倚及測量偏倚。未實施盲法和分配隱藏不清楚會導致研究結果的夸大，同時增加Meta分析研究間的異質性;②納入的各個研究樣本量較小，目前缺少大樣本的隨機對照研究，有可能存在小樣本偏倚;③因部分治療方法的RCT研究數目較少，本研究未對不同性別、不同干預時間等影響因素進行亞組分析或敏感性分析。

本研究通過網狀Meta分析結果表明，雙極射頻+外用維A酸是目前改善膨脹紋臨床有效率和患者滿意度最佳的治療方法，非剝脫鉺玻璃激光是改善膨脹紋較好的激光治療手段，而表皮磨削法臨床有效率最低且患者滿意度最差，臨床醫師應謹慎選擇皮膚磨削法用于治療膨脹紋。受納入研究的數量和質量限制，上述結論仍需開展更多高質量研究進行驗證。