自體骨移植在股骨干骨折不愈合中的療效分析

龐偉峰，李會軍，李 開，蘇 巍，張邵軍

股骨干骨折臨床上較為常見，治療不當導致骨折不愈合，文獻報道約為8%～23%[1，2]，股骨骨折術后骨折不愈合導致嚴重的功能障礙，給患者造成生活及經濟的巨大困難，同時也是我們骨科醫生的挑戰，2013-02至2018-02我科收治的13例股骨干骨折不愈合患者，采取自體骨植骨內固定，療效良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1病例納入標準 股骨干骨折術后9月未愈合，再經過保守治療3月，骨折無愈合跡象的患者。

1.1.2病例排除標準 （1）合并嚴重的內科疾病不能承受手術、麻醉者；（2）精神疾患及其他不能配合手術治療者。

1.1.3病例基本情況 本研究共納入13例，男7例，女6例；左側4例，右側9例；年齡21-68歲，平均年齡46.8歲；傷時骨折按AO/OTA標準分型，32-A1型1例，32-A2型2例，32-A3型1例，32-B2型2例，32-B3型2例，32-C2型4例，32-C3型1例；骨折不愈合類型8例為萎縮型，5例為肥大型；致傷原因2例為部隊訓練傷，8例為車禍傷，3例為自己摔傷；合并內科疾病，原發性高血壓1例，糖尿病1例，抑郁癥3例（精神科會診為輕度）。

1.2治療方法 在連續硬膜外阻滯麻醉下，切口取骨折部位原切口，盡可能減少剝離程度，使骨折端暴露將骨折端周圍瘢痕組織和纖維組織清除，將皮質骨清除，除去硬化骨，髓腔被清除并變寬。13例患者中5例內固定斷裂（其中3例為萎縮型，2例為肥大型），更換內固定后將硬化的骨質邊緣去除新鮮后植骨，8例內固定未斷裂中有3例為肥大型，更換內固定直接去除硬化的骨質后植骨，另外兩例未更換處理后植骨，植骨均為自體髂骨取骨，術后留置負壓引流管，記錄圍手術期并發癥及骨折愈合情況。

1.3術后處理 術后使用二代抗生素48 h，術后24 h內引流量小于50 ml時拔除引流管，術前合并肺部感染、尿路感染患者按細菌培養結果使用敏感抗生素直至感染控制，術后24 h行股四頭肌收縮鍛煉；3天后鼓勵患者扶助行器行患肢不負重下地練習。術后2周拆線，術后X線片示骨折端有骨痂生長時開始行患肢部分負重行走，術后2～3個月根據復查結果骨折愈合情況可逐漸棄拐。年老體弱患者下地需要有人陪護，以防摔倒，嚴重骨質疏松患者應避免過早下地負重，本組病例患者年齡較輕，術后3天即拄拐杖下床活動，預防臥床并發癥的發生，同時護理人員根據具體的病人制定個體化康復指導卡。

1.4術后隨訪及療效評價 術后1、2、3、4、6、12個月定期復查X線片，根據X線片及CT掃描加重建評價骨折愈合情況。

2 結 果

12例患者一期骨折愈合，術后3月即可見明顯的骨質生長，1例患者延長至術后10月未愈合，并且出現植骨吸收，分析周圍血運差，該例術前診斷為萎縮型，再次手術植骨后6月骨性愈合，本組病例平均愈合時間10.3月。典型病例：患者男63歲，車禍開放性骨折，急診行切開復位鈦板內固定術。右股骨粉碎性骨折，見圖1；骨折術后第二天，見圖2，骨折復位滿意，骨折術后6月內固定斷裂，見圖3；二次手術行髂骨取骨植骨髓針內固定術，見圖4；二次手術后4月骨折骨性愈合，見圖5。

圖1 患者右股骨粉碎性骨折

圖2 骨折術后第二天

圖3 骨折術后6月內固定斷裂

3 討 論

股骨干骨折是臨床骨科當中的一種常見疾病，其骨折的發生率約占全身骨折的11%，治療股骨干骨折的一種常用方法為鋼板內固定[3，4]。但是對于鋼板內固定術后患者，常常可能發生骨折內固定術后鋼板螺釘斷裂，不僅增加患者的痛苦，同時也加重了患者的經濟負擔，因此有效避免股骨干骨折患者術后發生鋼板螺釘斷裂具有著重要的臨床意義[5]。有學者比較普通鈦板及鎖定鈦板內固定術后發生鋼板螺釘斷裂的原因比較分析，鎖定鋼板患者其原因為醫源性因素的比例顯著高于傳統鋼板（P＜0.05），表明對于鎖定鋼板的治療，需要醫師更加注意鎖定鋼板的正確運用，從而減少醫源性因素導致的內固定斷裂；而患者術后在醫生的正確指導之下開展正確的功能鍛煉，則能夠有效減少術后康復鍛煉錯誤導致的內固定鍛煉，有助于降低術后內固定的斷裂率[6]。徐云欽[7]等觀察股骨干骨折三種內固定的療效。分別予交鎖髓內釘、梅花釘、加壓鋼板螺釘內固定。結果發現交鎖釘治療股骨干骨折近遠期療效滿意，梅花釘次之，加壓鋼板螺釘最差。

圖4 二次手術行髂骨取骨植骨髓針內固定術

圖5 二次手術后4月骨折骨性愈合

美國食品及藥物管理局將骨折不愈合定義為，自受傷以后至少9個月骨折未愈合，且近3個月內骨折無進一步愈合的征象[8]。但最近一些學者認為，應根據不同的骨折部位、受傷特性及周圍軟組織覆蓋情況，將骨折的愈合時間延長至4～12個月[9]。

Weber和Cech等[10]學者基于骨折斷端是否有活力及愈合的潛力，將骨折不愈合分為肥大型和萎縮型。常規對于骨折不愈合非手術治療[11]：超聲、電刺激、甲狀旁腺激素、骨形態發生蛋白、二磷酸鹽。手術治療包括：髓內釘動力化、更換髓內釘、單側皮質螺釘鋼板結合植骨等。張英澤等[12]認為萎縮型骨折不愈合患者可在不拆除髓內釘的基礎上增加鋼板固定，并輔以植骨治療。自體骨移植是最為安全有效的骨移植方法，具有成骨能力（有活力的骨細胞來源）、骨誘導性（ 蛋白質）和骨傳導性（基質），且不存在引起感染和免疫排斥的風險[13]，也是目前治療骨折不愈合眾多生物延長方法中的的金標準。髂前上棘和髂后上棘自體骨移植是目前最主要的方法，孟永智[14]等采取股骨干鎖骨加壓鋼板（Locking Compression Plate, LCP）結合腓骨及髂骨植骨治療股骨干骨折不愈合效果顯著，同時建議早期的康復訓練，刺激外骨痂形成及促進骨折愈合，但對于采取LCP鋼板還是髓內針建議根據術者對手術的熟悉程度而定。孫林[15]等對四肢長骨干骨折1224例進行分析認為帶鎖髓內針是治療長骨干骨折的首選治療方案，在是否擴髓及開放骨折等方面未給予明確的建議，注意其并發癥。王飛達[16]等對21例股骨干骨折髓內針固定術后無菌性骨不連采取附加鎖定加壓鋼板聯合植骨進行治療，療效滿意。而關于是否更換內固定，張建政[17]張偉[18]等認為更換髓內釘只適用于股骨狹部肥大性骨不連。對干骺端骨不連、伴有大蝶形游離骨塊、骨缺損及更換髓內釘失敗病例可采用保留髓內釘附加鋼板固定。

本組病例中有11例為加壓鈦板固定發生骨折不愈合，2例為髓內針發生骨折不愈合，發生骨折需要有經濟實惠的方式進行治療，髂骨能提供有豐富血供的松質骨，可使骨質細胞得到更好的營養。本組病例全部采用髂骨取骨植骨治療，骨折均獲得愈合，同時我們注重術后康復，在骨折愈合過程中，過早負重及活動往往造成手術失敗，所以術后康復訓練必須循序漸進，早期前調臥床休息，8周初步形成骨痂后再拄拐離床活動，具體負重時間根據每月復查X線片檢查結果確定，平均負重時間6月以上；同時我們護理組采取個體化康復指導方案進行指導康復[18，19]，不僅能夠緩解病人的焦慮心情，而且能避免盲目的康復活動，有利于病人早日康復，又有利于護士素質提高[20]。

4 小 結

綜上所述，股骨干骨折不愈合采取自體骨移植治療，同時鼓勵患者早期髖膝關節活動，直到患者可部分負重是一種治療股骨骨折不愈合的簡單有效方法，術前根據肥大型及萎縮型采取相應的治療方案，一般情況下萎縮型骨折不愈合采取斷端新鮮化植骨，而肥大型骨折不愈合采取更換堅強的內固定或者增加內固定保證斷端穩定性加植骨方法。同時我們認為在初次治療股骨干骨折時，仔細保護骨折周圍血運，采取創傷小、個性化有效的治療方案，尤其對于骨折內側缺損的病例單純的外側鈦板固定容易增高遠期的再斷裂風險，對患者造成巨大傷害。由于本組病例數較少．其結論帶有一定局限性，仍需更大樣本量的長期隨訪結果來證實其有效性。