急診創(chuàng)傷一體化在救治嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用及探討

高子煦，高 青，邵 欽，沈 陽(yáng)，高 璐，孫貴新

近年來(lái)，隨著醫(yī)療診治水平的進(jìn)步，疾病的救治成功率顯著提高，但社會(huì)高度工業(yè)化隨之帶來(lái)的是交通事故、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和群體性事件發(fā)生率的有增無(wú)減。創(chuàng)傷，具有突發(fā)性、難以預(yù)測(cè)等特點(diǎn)，是造成人類死亡最主要的原因之一，其造成的病死率約占全球病死率的7%[1]。在我國(guó)，各類創(chuàng)傷每年導(dǎo)致的死亡人數(shù)約70萬(wàn)人，在人口死因構(gòu)成中排名第四位，在45歲以下人群死因中排名第一[2]。我國(guó)的急診醫(yī)學(xué)起步相對(duì)較晚，急救網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建不夠完善，創(chuàng)傷中心的建設(shè)也尚未形成規(guī)模，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，國(guó)內(nèi)嚴(yán)重多發(fā)傷的救治水平尚存在較大差距[3]。基于這種現(xiàn)狀，探索急診創(chuàng)傷一體化的高效救治模式尤為迫切和重要。近年來(lái)，我院采用急診創(chuàng)傷一體化救治模式，將急診創(chuàng)傷搶救復(fù)蘇、急診手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)結(jié)合起來(lái)，嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治成功率明顯提高。

1 臨床資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院自2017-01至2020-01救治的嚴(yán)重多發(fā)傷患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）損傷嚴(yán)重度評(píng)分（Injury Severity Score, ISS）評(píng)分≥16分；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重慢性疾病，如嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重凝血功能障礙等。按照救治模式不同分為試驗(yàn)組（n=28）和對(duì)照組（n=28），試驗(yàn)組采用急診創(chuàng)傷一體化救治模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)創(chuàng)傷急救模式。兩組患者年齡、性別、ISS評(píng)分、致傷原因及損傷部位數(shù)等一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)創(chuàng)傷急救模式，即患者入院后由急診醫(yī)生負(fù)責(zé)初診，并進(jìn)行傷情初步判斷及處理，結(jié)合病情評(píng)估情況請(qǐng)相應(yīng)專科會(huì)診處理，由專科醫(yī)生收入病房并決定下一步的治療方案。試驗(yàn)組采用急診創(chuàng)傷一體化救治模式，即“院內(nèi)急救—急診手術(shù)—急診重癥監(jiān)護(hù)室（Emergency Intensive Care Unit, EICU）”的一體化救治[4]。（1）院內(nèi)急救：多發(fā)傷患者入院后立即送入創(chuàng)傷急救中心搶救室, 根據(jù)“CRASHPLAN”原則對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，按順序依次為：心臟循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腹部、脊柱、顱腦、骨盆、四肢、動(dòng)靜脈、神經(jīng)。立即開(kāi)放靜脈通道，密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。合并嚴(yán)重胸外傷者在給予呼吸支持的同時(shí)行胸腔閉式引流；合并四肢骨折者給予外固定制動(dòng)保護(hù)；對(duì)皮膚裂傷等開(kāi)放性傷口行清創(chuàng)縫合關(guān)閉傷口；大量失血或合并心臟大血管破裂者應(yīng)立即行開(kāi)胸手術(shù)探查。（2）急診手術(shù)：采用損傷控制手術(shù)（Damage Control Surgery, DCS），即在救治嚴(yán)重多發(fā)傷大量失血患者時(shí)，評(píng)估其生理耐受性并按照分階段治療的原則，先進(jìn)行初始快速暫時(shí)的止血、阻止空腔臟器泄漏、骨折固定等簡(jiǎn)化手術(shù)，之后送入EICU進(jìn)行復(fù)蘇，直至最終完成確定性修復(fù)重建手術(shù)治療。（3）EICU復(fù)蘇：損傷控制手術(shù)后，嚴(yán)重多發(fā)傷患者收入EICU，在監(jiān)護(hù)下行損傷控制性復(fù)蘇（Damage Control Resuscitation, DCR），包括血流動(dòng)力學(xué)紊亂的糾正、重要臟器保護(hù)及抗炎等治療，預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation, DIC）、全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS）、多器官功能障礙綜合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS）甚至多器官功能衰竭（Multiple Organ Failure, MOF）等發(fā)生，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入病房。

1.3觀察指標(biāo) 詳細(xì)觀察兩組患者的院內(nèi)急救時(shí)間、住院天數(shù)、救治成功率及死亡率，并對(duì)比兩組之間的差異。

1.4數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料用率和頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組急救時(shí)間比較 試驗(yàn)組院內(nèi)急救時(shí)間、住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組嚴(yán)重多發(fā)傷患者一般資料比較

2.2兩組救治結(jié)果比較 試驗(yàn)組救治成功率明顯高于對(duì)照組，死亡率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組嚴(yán)重多發(fā)傷患者院內(nèi)急救時(shí)間及住院天數(shù)比較（±s）

表2 兩組嚴(yán)重多發(fā)傷患者院內(nèi)急救時(shí)間及住院天數(shù)比較（±s）

注：試驗(yàn)組：采用急診創(chuàng)傷一體化救治模式；對(duì)照組：采用傳統(tǒng)創(chuàng)傷急救模式。

組別 例數(shù) 院內(nèi)急救時(shí)間（分鐘） 住院天數(shù)（天）試驗(yàn)組 28 68.58±23.06 10.92±1.68對(duì)照組 28 84.24±30.15 14.56±2.46 t值 5.833 6.289 P值 ＜0.001 ＜0.001

3 討 論

多發(fā)傷，是指同一致傷因素對(duì)兩個(gè)或多個(gè)解剖部位或器官造成的傷害，其中至少有一處危及生命。多發(fā)傷不是各部位創(chuàng)傷的簡(jiǎn)單疊加，而是傷情彼此掩蓋且相互作用的癥候群。嚴(yán)重多發(fā)傷，是指ISS評(píng)分大于或等于16分[5]。大量臨床研究顯示，嚴(yán)重多發(fā)傷患者若能在創(chuàng)傷發(fā)生后1 h內(nèi)接受快速有效的治療，其早期死亡率將大大降低，因此，創(chuàng)傷后一小時(shí)被稱作“黃金一小時(shí)”。基于以上理論與臨床研究，我們認(rèn)為，“黃金一小時(shí)”是創(chuàng)傷急救的關(guān)鍵干預(yù)階段，能否在該階段進(jìn)行快速精準(zhǔn)的診斷與治療，可以在很大程度上影響嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治成功率。“黃金一小時(shí)”創(chuàng)傷救治理念主要強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重多發(fā)傷患者在送至醫(yī)院急救中心后，應(yīng)早期進(jìn)行快速有效的確定性救治即急診手術(shù)或EICU監(jiān)護(hù)，縮短受傷至確定性治療的時(shí)間間隔[6]，提高嚴(yán)重多發(fā)傷的早期救治成功率。因此，通過(guò)“搶救室-急診手術(shù)室-EICU”的急診創(chuàng)傷一體化流程，對(duì)院內(nèi)的急救組合進(jìn)行優(yōu)化，充分利用院內(nèi)醫(yī)療資源，縮短急救各環(huán)節(jié)的反應(yīng)時(shí)間，高度契合“黃金一小時(shí)”的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治理念[7]。

表3 兩組嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治成功率及死亡率比較[n（%）]

不同于傳統(tǒng)分診分科的創(chuàng)傷救治模式，一體化救治模式由急診創(chuàng)傷外科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)，并進(jìn)行急診搶救、院內(nèi)損傷控制及確定性手術(shù)和EICU監(jiān)護(hù)治療[8]。由于急診外科醫(yī)師具備了普外創(chuàng)傷、骨科創(chuàng)傷、顱腦創(chuàng)傷、胸外創(chuàng)傷等各專業(yè)的技術(shù)能力，具備將專業(yè)性急救技術(shù)前移至搶救室的專業(yè)素質(zhì)，因此，創(chuàng)傷早期的急救水平和反應(yīng)速度得到提高，創(chuàng)傷救治的“黃金一小時(shí)”理念得以緊緊把握。建立規(guī)范的一體化創(chuàng)傷急救運(yùn)行模式，重視多發(fā)傷救治的連續(xù)性和時(shí)效性[9]，從而提高嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治成功率，充分體現(xiàn)了一體化救治模式的優(yōu)勢(shì)。

抓好院內(nèi)急救是降低早期死亡率的關(guān)鍵。急診搶救室實(shí)施院前急救后的進(jìn)一步救命性治療，同時(shí)為明確診斷輔以搶救室床邊輔助檢查；若有手術(shù)指征，同時(shí)對(duì)傷者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。只有采取早期挽救生命的搶救措施與明確診斷相結(jié)合的模式，才能縮短無(wú)效治療期，為后續(xù)多發(fā)傷救治贏得時(shí)間。

對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行DCS，本質(zhì)上是一種應(yīng)急性的分期手術(shù)治療，主要由三個(gè)階段組成：第一階段為初期簡(jiǎn)化手術(shù)，在最短時(shí)間內(nèi)控制出血、感染及不穩(wěn)定骨折的早期臨時(shí)固定等；第二階段為EICU復(fù)蘇，促進(jìn)患者全身生理機(jī)能的恢復(fù)；第三階段是在患者全身情況允許時(shí)，擇期進(jìn)行的確定性重建手術(shù)[10]。DCS由于早期快速糾正了嚴(yán)重多發(fā)傷患者的嚴(yán)重低血容量狀態(tài)，“死亡三聯(lián)征”即酸中毒、低體溫和凝血功能障礙的發(fā)生率明顯下降，因此，創(chuàng)傷后SIRS的發(fā)生也可進(jìn)一步得到阻斷，進(jìn)而避免了手術(shù)及麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)對(duì)機(jī)體的二次打擊，減少誘發(fā)MODS甚至MOF的可能，為后期確定性手術(shù)創(chuàng)造了良好的條件。總之，DCS以挽救與保全生命為宗旨，優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷，從而提高大出血?jiǎng)?chuàng)傷及臟器受傷多發(fā)傷患者的存活率。故積極開(kāi)展DCS在嚴(yán)重多發(fā)傷救治中具有較高應(yīng)用價(jià)值[11]。

EICU復(fù)蘇也是一體化創(chuàng)傷救治的重要環(huán)節(jié)，包括機(jī)體生理狀態(tài)恢復(fù)及臟器功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[12]。由于嚴(yán)重多發(fā)傷患者損傷范圍大、失血多，創(chuàng)傷后處于高度應(yīng)激狀態(tài)，因此易出現(xiàn)休克、感染及全身水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，并存在不同程度的DIC傾向，易導(dǎo)致臟器功能損害及全身并發(fā)癥[13]。這一階段的治療重點(diǎn)應(yīng)放在多臟器功能的保護(hù)及對(duì)原發(fā)病損的進(jìn)一步治療，促進(jìn)機(jī)體生理功能恢復(fù)，防止并發(fā)癥，待患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療。因此，重癥監(jiān)護(hù)治療是降低嚴(yán)重多發(fā)傷患者后期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)予以重視[14]。

本研究將急診創(chuàng)傷一體化救治模式應(yīng)用于嚴(yán)重多發(fā)傷患者的臨床救治，采用急診創(chuàng)傷初步救治、急診手術(shù)和危重病整體監(jiān)護(hù)治療等方法對(duì)多發(fā)傷進(jìn)行整體化治療[15]。試驗(yàn)組院內(nèi)急救時(shí)間、住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組，救治成功率明顯高于對(duì)照組，死亡率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明急診創(chuàng)傷一體化救治模式對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷的救治是切實(shí)有效的。

綜上所述，急診創(chuàng)傷一體化是提高嚴(yán)重多發(fā)傷搶救成功率和整體救治效果行之有效的急救模式，代表急診創(chuàng)傷未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，應(yīng)當(dāng)在有一定醫(yī)療條件的地區(qū)推廣應(yīng)用。