從麻醉學走向圍手術期醫學：我們準備好了嗎*

王古巖

（首都醫科大學附屬北京同仁醫院 麻醉科，北京100005）

隨著現代醫學技術的發展，以及舒適化醫療理念的提出，僅僅關注手術期間患者的情況變化而采取相應措施的傳統麻醉學已無法滿足現代臨床醫學的需求，為適應舒適化醫療體系的發展，拓寬麻醉學科的發展空間，這就要求麻醉學科向圍手術期醫學轉變。然而，這一轉變對于麻醉醫生來說是巨大的機遇與挑戰。那么，要實現從麻醉學向圍手術期醫學的轉變，麻醉醫生做好準備了嗎？

1 推動精準麻醉

麻醉學集臨床麻醉、疼痛診療和重癥醫學于一體，是含教學和科研的二級學科。麻醉學科轉型為圍手術期醫學科，意味著麻醉學應從手術中的安全、無痛轉而關注患者圍手術期的安全舒適及其遠期預后。“精準麻醉”醫學理念的提出，提倡麻醉醫生應該根據每個患者的個體特征制訂特定的治療方案，通過精準的麻醉實施、管理和麻醉用藥，提高手術患者的生存率，降低患者并發癥的發生率，縮短住院時間并減少醫療成本[1]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）能實現精準麻醉管理，該理念最早于1997年由丹麥學者KEHLET 提出[2]。ERAS 的實施應以循證醫學及多學科合作為基礎，在圍手術期采用一系列優化措施，以減少手術患者的生理及心理創傷應激，優化圍手術期管理，促進患者快速康復。這一優化的臨床路徑貫穿于患者住院前、手術前、手術中、手術后的完整診療過程，體現了以促進患者快速康復為核心的診療理念。

1.1 麻醉前準備

ERAS 理念要求麻醉醫生在患者實施麻醉前充分了解患者的生理、心理狀況及病史等；對患者進行術前宣教，如術前戒煙、戒酒，術前禁食、禁飲等；對患者進行術前訪視，術前腸道準備，術前麻醉用藥等。通過對患者充分的麻醉前準備，從而全面、系統地評估患者狀況，預測患者術中可能出現的風險，以便為手術麻醉的實施提供相應策略[3]。

1.2 術中麻醉管理

在手術過程中，外科醫生更多關注于患者的手術部位與范圍，而患者的生理病理情況、循環呼吸狀況、內環境的穩態等都需要麻醉醫生來關注，因此，術中麻醉管理對于保障患者的生命安全至關重要。麻醉醫生要注意患者術中的整體狀況，尤其要關注老年患者、心肺功能不全患者及存在嚴重并發癥的患者；注意預防性抗生素的使用、選擇合適的麻醉方法；術中采用精準的監測系統，如采用BIS 監測麻醉深度，有效降低術中知曉發生率，呼氣末二氧化碳動態監測患者呼吸狀況，無創動脈血壓實時監測患者循環狀態等。根據患者術中的動態變化，麻醉醫生要嚴密監測并及時調整麻醉藥物用量及血管活性藥物的應用。麻醉醫生還要關注患者的氣道管理，術中體溫的管理，手術方式及手術質量，是否留置鼻胃管、腹腔引流管及導尿管等情況。

隨著ERAS 理念的普及，術中輸液及循環系統的管理轉向目標導向液體治療（goal-directed fluid therapy, GDFT），并日益引起關注。盡量減少機體體液量的改變，維持術中出入量平衡是術中液體管理的關鍵[4]，即給予機體需要的液體量，通過適當增加心臟前負荷，增加心輸出量，從而改善機體的氧合和組織灌注。麻醉醫生可利用機體容量特異反應性的檢測指標實施個體化的“目標導向液體治療”，如每搏量變異、動脈脈壓變異等。盡管容量檢測指標的臨床研究日益完善，但在臨床工作中，麻醉醫生還應結合患者的整體情況，通過抬腿實驗、液體負荷試驗或中心靜脈壓等方法進行補充評價及判斷。從圍手術期醫學角度不斷優化麻醉管理方案，切實貫徹ERAS 理念，確保手術順利進行，讓患者享有更加規范化的治療，從而保障患者生命安全，提高患者生存質量，改善預后，降低患者術后并發癥。

1.3 術后管理

隨著現代醫學對舒適化醫療要求的提高，以及疼痛治療的飛速發展，加強術后鎮痛是麻醉學向圍手術期醫學轉變的重要舉措。疼痛可引起患者產生應激反應，不論是生理還是心理方面，對患者的預后都有一定的影響。因此，術后鎮痛作為ERAS理念的關鍵步驟和核心，麻醉醫生應遵循個體化及多模式鎮痛原則，將術后鎮痛與超前鎮痛相結合，制訂合理的鎮痛方案，如區域阻滯、超前藥物鎮痛、硬膜外鎮痛、患者自控鎮痛等[5]。其中，在疼痛治療中，患者自控鎮痛遵循最低有效藥物濃度的原則，實現連續性預防性鎮痛，具有藥物用量少、藥物血藥濃度恒定、患者自主性強、使用方便等優點，能夠有效降低不良反應發生率，縮短患者住院時間、減少醫療資源浪費，提高患者滿意度，促進麻醉學向圍手術期醫學轉變。此外，使用5-HT3 受體拮抗劑、抗組胺藥、丁酰苯和吩噻嗪類藥物等預防和治療術后惡心嘔吐；建立與手術室相適應的麻醉后恢復室（PACU），如果患者術后存在麻醉藥物殘留而無重要器官問題，那么患者術后可送至PACU 進行觀察監護[6]；患者術后安全返回病房或重癥監護病房（ICU）后，應確保患者的生命安全，做好患者的心理疏導工作并交代家屬注意事項，如；術后盡早恢復經口飲水、飲食以促進胃腸道功能恢復，術后早期下床活動以減少術后肺部并發癥和下肢深靜脈血栓的發生；麻醉醫生應注意定期隨訪患者術后鎮痛情況及有無嚴重并發癥等。

2 麻醉醫生向圍手術期醫生轉變

麻醉學科向圍手術期醫學科的轉變、麻醉學科的發展，離不開麻醉醫生向圍手術期醫生的轉變。麻醉醫生作為外科中的內科醫生，應深入了解圍手術期醫學的管理，努力提高自身專業知識水平及業務能力，為麻醉事業的發展、進步做出貢獻。

2.1 掌握基礎知識

麻醉醫生向圍手術期醫生的轉變，不僅要掌握麻醉學相關知識，包括麻醉方法、藥物作用特點、麻醉管理要點等，還需要對麻醉學科以外的其他學科有一定的了解和認識，對各器官、系統要有全面的認識，特別是關注呼吸、循環系統的動態變化等，還有重視年老體弱的患者、嚴重并發癥等，同時熟悉手術方案、手術過程、專科醫生圍手術期的用藥原理等。只有這樣，才能對患者做出全面系統的評估，并給予正確的處理措施，從而盡可能確保患者手術順利進行，減少手術并發癥，促進患者術后康復。

2.2 臨床技能的應用

僅僅掌握專業知識，紙上談兵是不夠的，具備熟練的臨床技能應用是成為一名合格的圍手術期醫生的必備條件。麻醉學科對臨床技能應用的要求相對較高，對于基本的麻醉操作，圍手術期醫生必須熟練掌握，如氣管插管術、橈動脈穿刺術、中心靜脈置管術、神經阻滯、椎管內麻醉等；同時也要關注并學習該學科的前沿發展動態，如超聲實時評估和監測（食管、心臟、腹部等）、超聲引導下局部麻醉、分娩鎮痛[7]等。其中，超聲是一種安全有效的成像技術，因超聲檢查無輻射，便攜式B 超機靈活易移動等特點，超聲在臨床中應用廣泛。近年來，床旁超聲技術已應用于圍手術期管理，圍手術期醫生通過超聲監測，能夠對患者圍手術期循環、呼吸等狀態做出快速評估，早期診斷和干預，積極改善患者預后[8]。圍手術期醫生還應提高診療水平，熟練閱讀X 射線片、解讀心電圖、判別生化指標異常并分析其原因；此外，圍手術期醫生必須掌握急救復蘇、重癥監測治療與搶救、疼痛診斷治療等。圍手術期醫生要緊跟學科發展動態，具備一定的學習能力，接受新知識、新理念，這也是麻醉學科能夠不斷發展的關鍵所在。

2.3 培養科研和創新能力

圍手術期醫生不能只停留在臨床學科這一方面，還需具備一定的科研意識，將科研與臨床相結合，把科研中學習的知識運用到臨床中來，將臨床中遇到的問題歸納整理并運用到科研中去，讓其發揮最大的作用，這樣才能循環往復，使這一學科更好、更快地發展。因此，圍手術期醫生要有獨立思考的能力，具備一定的創新精神，有閱讀并撰寫中英文文獻的能力，設計并開展臨床和基礎實驗，有分析和解決問題的能力。團隊協作能力也必不可少。科研和創新能力的發展是驗證循證醫學的重要途徑，是推動圍手術期醫學發展的先決條件。

2.4 注重人文關懷

具備過硬的臨床知識和技能并能運用到臨床，毫無疑問，是加速患者治愈的基礎。然而，良好的道德素養是成為一名優秀醫生的前提。倘若一名醫生只有臨床知識而對患者漠不關心，那么他必定不會對社會、醫院和患者有所幫助。“偶爾去治愈、時常去幫助、總是去安慰”，圍手術期醫生應以患者為核心，以人道主義的精神去對待每一位患者，讓患者感受到真誠的關懷。一定的人文情懷讓患者無論從生理上還是心理上都有所慰藉，這也是作為一名醫生應具備的基本情懷。舒適化醫療一定是未來圍手術期醫學發展的方向，由此看來，人文關懷不管是現在還是將來，一直都是醫學發展道路上重要的關注點。

3 加強麻醉學科建設

未來麻醉學科的發展，需要強化并完善圍手術期醫學醫療服務系統的管理，使圍手術期醫學醫療服務體系更加科學化、系統化，從而適應不斷增長的醫療服務需求，使人民群眾日益增長的美好生活需求得到滿足。

3.1 麻醉學科人才培養

我國目前約有9 萬名麻醉醫生，服務于13 億人口，即每萬人有1.4 名麻醉醫生。按照人口基數的比例，我國麻醉醫生人數遠遠低于歐美國家的標準[9]。隨著現代麻醉醫學事業的發展，麻醉醫生不只是出現在與外科相關的手術室中，針對舒適化醫療的需求，無痛胃鏡室、介入科、無痛分娩室、日間手術中心也逐漸出現了麻醉醫生的身影。人員的短缺導致麻醉醫生頻繁加班，身體負擔加重，心理壓力增加。我國麻醉醫生短缺問題迫切需要解決，加強麻醉學科隊伍建設和麻醉醫生培養勢在必行。在臨床醫學本科、研究生的教育中，加強醫學生對麻醉學知識和技能的認識和掌握，鼓勵更多的醫學生去選擇麻醉學專業，有能力的醫學院校鼓勵獨立開設麻醉學科這一專業，加強麻醉科住院醫師的規范化培訓和考核制度，開設麻醉學科學習班，加強麻醉學科人才培養，從而強化麻醉隊伍的建設。

3.2 加強麻醉學科普教育

很多人認為麻醉醫生的工作是神秘的，甚至有些人認為，麻醉不過是簡單的打一針、睡一覺的技術工作，因此，需要采取一系列措施來消除這種對麻醉的偏見和誤解。利用媒體宣傳麻醉學科，如電視采訪、建立麻醉學科微信和微博公眾號、制作麻醉科普相關視頻等；還可通過開展麻醉活動周、發放宣傳冊、對患者和家屬進行術前宣教等方式加強麻醉學科知識的科普教育[10]。值得注意的是，宣傳過程應盡量避免使用專業術語，宜使用通俗易懂的語言更加形象地科普麻醉學知識，讓大眾更加清晰地了解麻醉學知識及麻醉醫生的工作，揭開麻醉學神秘的面紗。

3.3 設置麻醉科門診

為促進圍手術期醫學的發展，提倡設置麻醉科門診，讓麻醉醫生從幕后走向臺前，合理利用分配醫療資源，有利于提高患者診治的安全性，增強麻醉醫生對患者的人文關懷，有助于麻醉醫生更好地實現自身價值。麻醉科門診服務范圍包括手術前麻醉的評估、手術前的指導準備、手術風險評估、術后隨訪及術后指導恢復等。此外，還可為人們提供更加舒適化的診療方式，增加無痛診療如無痛胃腸鏡、無痛纖維支氣管鏡檢查的麻醉評估。有能力的醫院還可開展疼痛科，設置疼痛門診，診治慢性疼痛、晚期癌痛等。

3.4 設置麻醉護理單元

麻醉醫生工作時間過長而且過度勞累，醫務人員短缺，因此，有條件、有能力的醫院應配備麻醉相關技師、護士等輔助崗位，與麻醉醫生密切配合，優化麻醉專業技術人員的結構，推動圍手術期醫學的發展[11]。在麻醉醫生的指導下進行術前的準備，如術前藥物及器械的準備、患者體位的擺放、圍手術期的護理、術后患者的護送和術后疼痛的管理，以及麻醉相關藥物、器具和器械的整理等工作，使麻醉護理更加規范化、專業化。

3.5 建立醫聯體服務項目

三甲醫院與縣市級醫院可采取一對一幫扶政策，通過市縣級醫生進修、三甲醫院醫生下鄉、開設視頻會議、晨課互動等方式，定期指導縣市級醫院的醫生，有針對性的學習和培訓，讓所有麻醉醫生接受新的知識和技術[12]；還可定期開設繼續教育培訓，鼓勵麻醉醫生參加學術交流、技術培訓、技能比賽等，從而加快掌握麻醉相關知識。

4 總結和展望

隨著舒適化醫療逐漸成為臨床醫療的發展趨勢，在當今麻醉學科發展的重要轉折點上，麻醉醫生應該在眾多老一輩麻醉學專家和學者已取得成績的基礎上，不忘初心，砥礪前行，抓住機遇，加速麻醉學向圍手術期醫學的轉變，從麻醉學大國走向麻醉學強國。