智慧醫療背景下三甲醫院開展醫養結合的PEST分析

劉玉竹 王凈

(重慶醫科大學馬克思主義學院醫學人文研究中心 馬克思主義視野下醫療改革與文化建設團隊，重慶 400016)

2009年國際商業機器公司(IBM)提出“智慧城市”的戰略概念，該戰略包括智慧城市、智慧醫療等在內的6大領域〔1〕。智慧醫療是物聯網技術在醫療領域的充分應用，能實現信息互聯互通、共享協作、臨床治療和用藥創新、診斷科學及公眾健康預防等，以期改善當前醫療體驗、緩解衛生領域困境，更大程度上實現醫療衛生事業“公平”和“效率”兩大主題。同年，在我國的醫療衛生信息與管理系統協會大會上，將智慧醫療內容概括為數字化醫院和區域衛生信息化兩部分，由此各地紛紛出臺相關文件，推動了智慧醫療在我國的發展〔1〕。 智慧醫療以科技發展為基石，物聯網技術發展為推動力，自提出以來受到各級政府和專家學者的重視，在發展的過程中，其內涵不斷豐富和完善。裘加林等〔2〕首次提出智慧醫療概念是指通過物聯網、可穿戴設備、數據挖掘與融合等，將醫療基礎設施與IT基礎設施進行結合，并在此基礎上進行智能決策，跨越原有醫療系統時間、技術的限制，實現醫療服務最優化的醫療體系。PEST分析方法，是管理學中一種經典的系統分析工具，通過對研究對象的政治、經濟、社會、技術4種外部因素的分析，整體把握研究對象所處宏觀環境，分析其關鍵影響因素，以期在實踐中更好地利用優勢、把握機遇、應對挑戰〔10〕。PEST 4個英文字母分別代表：P：〔政治因素(political);E:經濟因素(economic);S:社會因素(social);T:技術因素(technological)〕。本文對智慧醫療背景下三甲醫院開展醫養結合的PEST分析進行綜述。

1 智慧醫療的發展現狀

1.1國外發展現狀 美國、歐洲和日本等國家憑借較好的科技實力、醫療資源和產業基礎率先開展智慧醫療的研究和實踐。美國IBM在2013年便開始研究沃森人工智能系統，致力于提高現代化護理水平、發展精準醫療。至今人工智能產業和醫療行業深度融合，微軟、谷歌、蘋果等科技巨頭紛紛進軍智能醫療產業，引領了美國的智慧醫療產業的快速發展〔3〕。目前，全球移動醫療、智慧醫療市場80%的市場份額由美國占據，并且美國出口了全球40%以上的智慧醫療設備〔4〕。德國、法國、英國等西歐11國政府近年來不斷加大對智慧醫療的政策支持力度和資金投入，且擁有強大的智慧醫療消費市場和智能醫療設備生產規模。日本已進入高度老齡化社會，其老齡化程度之深催生出更加廣闊的智慧醫療市場潛力，日本電子業巨頭逐步開始涉足智慧醫療產業，將進一步助推日本智慧醫療的發展。

1.2國內發展現狀 國內智慧醫療起步較晚，但發展速度較快。在國家政策層面，我國積極倡導將智慧醫療與養老相融合。2017年2月，中華人民共和國民政部、工業和信息化部、原國家衛計委聯合發布了《智慧健康養老產業發展行動計劃(2017～2020)》，這是我國第一個國家級的智能養老產業規劃，我國智能養老產業有望迎來發展的黃金期〔5〕。2019年3月18日，國家衛健委發布了《關于印發醫院智慧服務分級評估標準體系(試行)的通知》，對于建立完善醫院智慧服務現狀和持續改進體系有重要作用，為醫院的智慧化建設提供了指南〔6〕。從學術研究層面看，國內智慧醫療研究與國家醫療衛生相關政策緊密聯系。學者們主要著力于醫療物聯網、移動醫療、可穿戴設備、醫療專病化、醫療大數據等方面的研究〔7〕。從產業發展狀況看，我國的產業市場規模上已成為世界第三大智慧醫療市場，僅次于美國和日本，在北、上、廣、蘇、浙已形成智慧醫療產業集聚區，且以智能硬件、遠程醫療、移動醫療、醫療信息化為核心的產業集群也基本形成〔4〕。在良好的政策環境、較好的產業規模、強大的消費市場下，我國智慧醫療擁有良好的生存和發展環境。

2 三甲醫院開展醫養結合的現狀

根據我國醫院等級評定標準，醫院共分為三級，每級分甲、乙、丙三等，其中三級增設特等，這是一個醫院綜合實力的表現，三甲醫院即三級甲等醫院，一般代表了區域內最好的醫療服務水平〔8〕。三甲醫院開展醫養結合是指：三甲醫院以院本部為依托，利用現有存量或打造增量的方式，開展“醫、養、護”為一體的醫養機構，共享院內優質的醫療資源，為老人提供未病預防、治療、康復、慢病管理、長期護理、臨終關懷等一系列全方位、全周期的醫養服務。在醫養資源總量不足、老年群體醫養需求日益擴大、醫養需求層次不斷豐富的今天，為提高醫養資源利用效率、優化資源配置結構，為老年群體提供更為優質、高效的醫養服務，智慧醫療有機融入醫養結合顯得尤為重要。

由于我國政策導向、醫療養老保障制度尚不完善、三甲醫院自身定位的問題，目前三甲醫院開展醫養結合尚處于初探階段。第一，發展醫養結合的三甲醫院總量不多，且呈現出近似兩極分化的局面，即發展較好的少數醫院床位供不應求，具有良好的經濟效益和社會效益，相反也有許多三甲醫院試水失敗或是望而卻步。第二，在綜合實力方面，香港艾力彼醫院管理研究中心2018年6月27日發布的《2017醫養結合機構前80 強》排名中，三甲醫院開展的醫養結合機構共8家入圍，排名前10的有3家，最低排名為第31名，因此三甲醫院開展的醫養結合水平較高，行業認可度也較高〔9〕。第三，從經營定位方面看，三甲醫院定位均在中高端市場，智慧醫療符合三甲醫院戰略定位，為三甲醫院提供高質量醫養服務助力。

3 三甲醫院開展醫養結合的PEST分析

3.1三甲醫院開展醫養結合的政治因素分析

3.1.1醫養結合上升為國家戰略 民政部、國家發展改革委于2016年發布的《民政事業發展第十三個五年規劃》中明確指出“重點發展醫養結合型養老機構，增加護養型、醫護型養老床位，提高養老服務的有效供給〔11〕。”同年，國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，指出“推動醫養結合，為老年人提供治療期住院、康復期護理、穩定期生活照料、安寧療護一體化的健康和養老服務〔12〕。”近年，各省也紛紛出臺促進醫養結合試點、實施的相關政策。醫養結合成為我國與醫療衛生領域應對老齡化日益加劇的國家戰略。

3.1.2三甲醫院政策導向不明顯，行政管理交叉 盡管近年來國務院、多部委頒布多項醫養結合相關政策，將醫養結合提升到了醫療、養老領域的國家層面高度，但總體來看我國醫養結合政策利好社會資本和民營機構。首先，《“健康中國2030”規劃綱要》中明確指出：“鼓勵社會力量興辦醫養結合機構，進一步優化政策環境，優先支持社會力量舉辦非營利性醫療機構，推進和實現非營利性醫院和公立醫院同等待遇〔12〕。”社會資本和民營機構在醫養結合領域擁有了比以往更多的政策支持。其次，隨著醫療衛生領域“放管服”改革進一步細化，2018年6月衛健委要求各級衛生行政部門簡化二級及以下醫療機構審批申請材料，推進“兩證合一”，即設置審批和執業登記。這簡化了基層醫療機構、社會資本舉辦醫養結合機構的審批程序。加之我國醫療和養老由衛生行政部門和民政部門分管，割裂的監管體制使三甲醫院開展醫養結合標準、要求、審批流程都更加復雜。

3.2三甲醫院開展醫養結合的經濟因素分析

3.2.1養老市場機遇期 據世界衛生組織(WHO)2016年發布的《中國老齡化與健康國家評估報告》稱：由于兒童死亡率和生育率下降所致中國人口老齡化進程加劇，其老齡化進程遠快于很多中低收入國家〔13〕。老齡人口比重不斷上升必然帶來醫養需求的增加，市場規模將進一步擴大。其次，由于我國早期計劃生育的人口政策，導致家庭規模趨于核心化，出現大量“421”家庭，獨生子女家庭養老問題突出，許多家庭需要商業性機構解決老人的養老問題。再次，我國現存的養老機構總量不足，有的地區床位供不應求，有的卻存在大量的養老資源閑置。我國養老機構質量參差不齊，公眾對養老機構的滿意度還存在較大提升空間。智慧醫療日漸應用于適老化改造，為老年群體提供更為安全和高品質的養老生活，養老服務市場需求將進一步擴大。

3.2.2三甲醫院的資金優勢 公立三甲醫院資金來源主要分為醫療服務費用收入、財政投入、藥品銷售收入。由于近年來藥品零加成的實施，藥品銷售收入壓縮。但是相對于其他等級的醫院，公立三甲醫院不僅是我國醫療衛生事業公益性的集中體現，也是專業性、權威性的代表，三甲醫院依舊享有國家優厚的財政補貼。此外，三甲醫院的門診和住院床位通常供不應求，醫療資源利用效率高，醫療服務費用收入也是三甲醫院的重要資金來源。三甲醫院相對雄厚的資金實力，為三甲醫院購買、安裝智慧醫療設備和軟件提供了基本支持。

3.2.3社會購買力不足 三甲醫院開展醫養結合定位一般在中高層次，針對的是養老金充足、有一定社會地位或贍養人經濟條件較好的老年群體，潛在消費群體有限。第一，我國目前還屬于發展中國家，收入水平還存在較大差距，老年群體基本失去創收能力，可支配收入減少，能消費中高層次養老機構的家庭基數并不大。第二，老年人群收入來源除儲蓄養老金、贍養費外，另一部分是社會養老保險金。而目前我國養老保險金僅能支付基本生活支出。智慧醫療產業目前還處于發展階段，智能助老設備、可穿戴設備價格較高，針對老年這一特殊人群，三甲醫院開展醫養結合的消費群體較為狹窄。

3.3三甲醫院開展醫養結合的社會因素分析

3.3.1公眾選擇偏好 醫療行業是高技術性行業，對人員準入和專業性要求高，而公眾選擇醫療機構，其專業水平是其最基本的因素。公眾的信任度和機構的美譽度是醫療機構生存發展的重要基石。我國醫院共分為三級十等，其中三級甲等醫院區域輻射范圍較廣，其設備設施較為全面，無論是技術、人力資源、設備還是智慧化程度，都具有基礎優勢，公眾對三甲醫院具有普遍的信任度，因此在選擇上有明顯的心理偏好和傾向，這是三甲醫院區別于民營醫院一大優勢。

3.3.2公眾對購買養老服務行為持懷疑態度 公眾普遍認為居家養老是符合社會道德的選擇。把父母送到養老機構似乎是子女無能或消極贍養的表現，而部分老人認為入住養老機構也會被人在背后“說閑話”，因此社會對購買養老服務的行為存在一定的認知偏差，受社會心理影響，公眾選擇機構養老的積極性較低。其次，由于大眾媒體關于養老機構的負面報道，從某種程度上引導了公眾對養老機構的安全、服務、收費合理性等方面的懷疑，影響了公眾對養老機構的客觀認知，因此降低了購買養老服務行為的社會接受度。智慧醫療屬于新興事物，在老年群體中也會存在心理接納的滯后性。

3.3.3同業競爭激烈 由于近年來我國一系列醫療改革及在醫養結合領域的政策導向問題，三甲醫院在醫養結合領域面臨著較大的同業競爭。第一，目前我國民營醫院在數量上已經超過了公立醫院，民營醫院基數大，且我國鼓勵社會資本辦養老機構，增加了養老機構的社會力量，民營機構占據較大比例。第二，部分資金雄厚、基礎良好的民營機構明確自己的定位，積極探索新穎的養老方式，將先進的智慧醫療技術和設備運用到養老中，已經具有良好的市場占有率和美譽度。

3.4三甲醫院開展醫養結合的技術因素分析

3.4.1依托專業的醫療服務 專業的醫療服務行為是擁有專業技術的醫療服務人員和專業設備之間的良性互動。首先，三甲醫院人力資源任用一般具有嚴格的任用體系，其任用標準也在行業內處于較高水平，保證了人員的準入質量，更好地實現了與先進的智慧醫療設備的良性互動。其次，三甲醫院一般擁有良好的內部質量控制體系，對于醫務人員的行為形成較好約束作用，形成了成熟的內部監管和醫療服務質控。

3.4.2行業內技術革新 行業的技術更替會引起社會生活的變革，導致公眾生活方式的改變。在醫療衛生領域，這種變革將更大程度上影響公眾的醫療和保健體驗。在過去兩年，全國大部分三甲醫院都開展了在線預約掛號、手機APP診間結算，雖然對不同群體獲益程度不同，但從某種程度上改變了大眾傳統的就醫方式。目前，眾多科技類企業紛紛涉足智慧醫療行業，形成了較好的規模效應和市場環境，從產業發展角度來看，有利于縮短行業的技術更替周期，更大程度上促進射頻識別技術(RFID)、醫院信息系統(HIS)、人工智能(AI)、虛擬現實技術(VR)的發展。智慧醫療行業技術革新必然帶來個體單元的發展機遇。

4 對三甲醫院開展醫養結合的建議

基于PEST分析模型，從三甲醫院開展醫養結合的外部環境分析結果來看，三甲醫院在經濟、社會、技術層面具有一定優勢和機遇，據此針對三甲醫院開展醫養結合提出以下幾點解困策略。

4.1尋求國家政策優勢，醫護費用納入醫保 入住醫養結合機構的老年群體大多是失能、半失能、大病康復期等基本失去創收能力的老年人，他們的醫養支出基本靠儲蓄金、退休金或兒女贍養費。全國超一半以上的醫養結合機構無醫保報銷資質，這也成為醫養結合在我國全面推進的桎梏。醫護費用是否納入醫保報銷范圍就是老年人選擇的門檻，很大程度上決定了他們的入住積極性。三甲醫院在開展醫養結合院區時，應按照國家建設標準，獲取醫保納入資質。建設醫養結合院區時，應該利用專業、標準的健康評估或自理能力評估測量工具對入住老人健康狀況進行測評，如重慶醫科大學附屬第一醫院的青杠開發了“青杠醫養結合的老人綜合評估量表”，將老人分流為護理院和慢病院〔14〕。可將不同健康狀況的老人分別入住到健康養老區、醫養康復區、醫養治療區，其中醫養康復區和醫養治療區的床位費、治療費可納入醫保報銷范圍，同時3個院區可以實現自由轉診。

4.2差異化定位，打造特色醫養品牌優勢 醫院的差異化戰略是指醫院提供的產品或服務相對于其他競爭者具有一定的獨特性,能夠體現出獨有特色,從而獲得由差異化帶來的持續競爭優勢的戰略〔15〕。就衛生領域而言，三甲醫院面對現有和潛在競爭者的競爭，差異化優勢應主要體現在服務內容和質量上，這就需要開展醫養結合的醫院明確自己的定位。首先，三甲醫院應充分了解區域內戰略環境，即競爭者的經營內容和現狀、市場需求、市場發展趨勢等；其次，三甲醫院應明確自身優勢項目，如中醫院可將中醫康復、理療作為自己的特色醫養項目，綜合醫院可結合市場缺口，定位于高血壓、糖尿病等老年人常見慢病管理和治療，癌癥晚期病人的護理、臨終關懷等。在建設院區時，利用有形展示充分體現院區的理念和定位，打造品牌優勢。

4.3依托三甲醫院本部優質資源，減少前期發展阻力 三甲醫院開展醫養結合最大的優勢之一就是醫院本身強大的資源和現有輻射群體。首先，可利用三甲醫院的微博、微信、網站三方平臺對醫養結合院區進行廣泛宣傳，再根據現有患者資源，進行有針對性的宣傳，這既有利于醫養結合院區的發展，也可提高床位利用效用。其次，利用三甲醫院專家資源設計標準慢病護理操作流程、康復訓練標準化操作規范及老年護理指南等，有助于年輕醫務人員遵照學習，形成院區規范化操作流程和標準。

4.4智慧化建設，提供高質醫養服務 智慧化建設要求軟件和硬件協同作用下的效用最大化，為老年群體提供更加高質、有溫度的醫養服務。在軟件方面，三甲醫院可為醫養結合院區引入信息化平臺建設，分別建立機構工作系統、醫生工作站、護士工作站、技師工作站、藥師工作站、后勤工作站，每個工作站協助相應科室的管理、信息記錄、考核等，工作效率提升，使各項工作更加標準化、智慧化。在硬件方面，三甲醫院在進行適老化建設的同時，應充分引入智慧醫療相關技術。如物聯網技術，是指通過互聯網向人類提供相應狀態的物理對象的互聯，并借助互聯網從遙遠的地方進行控制〔16〕。物聯網技術通過相應的硬件設備主要在老年健康管理和遠程醫療監護方面發揮作用，通過連續性檢測老年個體的身體狀況，數據的自動處理、存儲、共享，為老年群體提供持續、優質的照護；可穿戴設備，就是將體量較小的設備同穿戴的衣服、配件等相整合的一種便攜式的計算機設備，主要分為健康類應用、游戲類應用、安全類應用等〔17〕。運用到醫養結合領域的主要為健康類應用，如蘋果、三星、華為等企業開發的智能手表、手環，谷歌開發的智能眼鏡，耐克的智能運動鞋等產品，這些應用可實時監測基礎健康數據、危險指標預警、幫助老年群體養成健康的生活方式。