新冠肺炎隔離病區醫務人員發生感染性職業暴露的處置實踐與探討

唐 杰,陳雪娥,陳 健,竇 恒,徐小明,宋彩萍

(1.武漢火神山醫院,武漢 430100；2.陸軍軍醫大學新橋醫院血液病醫學中心,重慶 400037；3.陸軍軍醫大學新橋醫院感染控制科 重慶 400037；4.陸軍軍醫大學新橋醫院神經內科,重慶 400037；5.陸軍軍醫大學新橋醫院呼吸科,重慶 400037；6.陸軍軍醫大學新橋醫院心血管外科,重慶 400037；7.陸軍軍醫大學新橋醫院，重慶 400037)

新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)爆發初期，醫務人員感染的發生率較高，與當時應對新發傳染病的防護物資缺乏、經驗缺乏、工作強度大等有關[1]。在隔離病房內，厚重的三級防護裝備給臨床操作特別是護理操作帶來一定不便[2]，導致發生職業暴露的概率增大，給醫務人員帶來極大的感染風險和心理負擔。2020年2月10 日至4月14日，筆者隨軍隊支援湖北醫療隊在武漢火神山新冠肺炎專科醫院工作，本文總結疫情應急期火神山醫院新冠肺炎隔離病房內發生針刺傷、嘔吐、皮膚黏膜暴露等職業暴露后的緊急處理,以及運用新冠肺炎感控監測系統進行支持的實踐與經驗，探討新冠肺炎隔離病房內醫務人員發生常見的職業暴露后的處理流程并報道如下。

1 發生職業暴露后的現場處置

1.1 發生針刺傷

1.1.1手部針刺傷

因為新冠肺炎疾病屬于傳染性疾病，筆者所在醫院的患者都處于負壓隔離病房，所有藥物的配制都在潛在污染區完成，再通過傳遞窗傳入污染區；在隔離病房污染區內進行的臨床操作包括留置針穿刺、皮下注射、靜脈采血、動脈血氣采集等，均為患者貼身操作，接觸體液和血液可能性大，因此發生手部針刺傷的時候要根據醫務人員所處區域的污染程度來采取不同的處理流程，這也是基于隔離病房“三區兩通道”[3]的特點來制訂的。

1.1.1.1潛在污染區發生手部針刺傷

(1)立即用含酒精的速干手消毒液進行手衛生，消毒外層手套；(2)迅速前往第二脫衣間(脫卸潛在污染區防護服及防護裝備的房間)，脫掉被刺傷手的所有手套與另一只手的外層手套；(3)用含酒精的速干手消毒液或碘伏消毒刺傷點；(4)從近心端向遠心端輕輕擠壓刺傷點，盡量擠出刺傷部位的血液；(5)給刺傷的手再次戴上雙層手套，按規范流程脫去防護用品[4]；(6)再次對針刺點進行消毒；(7)至清潔區沐浴、更衣，再次清洗消毒創口，必要時貼上創口貼。

1.1.1.2污染區發生手部針刺傷

(1)立即用含酒精的速干手消毒液進行手衛生，消毒外層手套；(2)迅速離開污染區病房，應盡量前往第一脫衣間(脫卸污染區外層隔離衣及外層防護裝備的房間)，脫掉被刺傷手的所有手套和另一只手的外層手套；(3)用含酒精的速干手消毒液或碘伏消毒刺傷點；(4)從近心端向遠心端輕輕擠壓刺傷點，盡量擠出刺傷部位的血液；(5)再次對針刺點進行消毒；(6)刺傷手再次戴上雙層手套，在第一和第二脫衣間按規范流程脫去防護用品；(7)在第二脫衣間脫衣完畢后，再次消毒創口，必要時再次從近心端向遠心端擠出血液；(8)至清潔區沐浴、更衣，再次清洗消毒創口，必要時貼上創口貼。

1.1.2其他部位針刺傷

當手以外的其他部位發生針刺傷時，在污染區病房時應盡快回到第一脫衣間，在潛在污染區時應盡快回到第二脫衣間，刺傷部位局部噴灑消毒后，按規范脫去防護用品，后續參照手部針刺傷處理程序。

1.2 醫務人員發生嘔吐

嘔吐本身不屬于職業暴露，但在筆者工作的新冠肺炎專科醫院，因為嚴密的三級防護，護士在污染區持續工作時間長、壓力大，嘔吐情況時有發生，帶來極大職業暴露感染風險。根據新冠病毒的傳播特點，N95口罩是防護的關鍵環節，醫務人員在污染區或者潛在污染區發生嘔吐會導致口罩被打濕污染而嚴重減低其防護效果，如果嘔吐物過多會致使個別醫務人員因口鼻吸入、窒息、難以忍受而緊急脫下口罩，更嚴重者出現劇烈嘔吐導致N95口罩脫落的情況。在污染區出現N95口罩脫下致口鼻露出是非常危險的暴露，因此本文將污染區嘔吐緊急處置也歸于職業暴露予以介紹。

(1)醫護人員在污染區或潛在污染區惡心欲嘔吐時，應及時中止工作，平靜深呼吸，在脫衣間按程序脫去防護用品，至清潔區休息。(2)若嘔吐物量小、可以控制時，不要在污染區或潛在污染區摘除口罩，應及時中止工作，在脫衣間按程序脫去防護用品，至清潔區完成口腔和面部清洗后觀察。(3)若嘔吐物量較大外溢或有口鼻吸入時，盡量不摘除口罩，立即出病房至病毒相對含量少的外走廊，使用手消毒液快速洗手后將口罩下端輕輕拉開(切記不可從鼻部上端拉下口罩)，待嘔吐物流出后戴好口罩，在第一和第二脫衣間按程序脫去防護用品后，至清潔區清洗口腔和面部。如遇嘔吐物量大影響脫衣操作等特殊情況，可在第二脫衣間先用流水或生理鹽水初步清洗，并用含酒精的速干手消毒劑擦拭面部，換上新口罩后繼續脫衣，然后至清潔區徹底清洗。

1.3 污物區皮膚黏膜暴露

(1)發生手套脫開或其他意外情況等皮膚暴露時，如非眼口鼻部位且無明顯污染物，立即以1 000 mg/L含氯消毒劑局部噴灑或含酒精速干手消毒劑噴灑暴露部位；有肉眼可見且可擦除的污物沾染時，盡快用過氧化氫消毒濕巾或酒精紗布等擦除污物。(2)盡快進入第一脫衣間，以1 000 mg/L含氯消毒劑噴灑隔離衣外層，按流程脫去隔離衣、面屏、外科口罩、外層帽子、外層靴套、外層手套。(3)進入第二脫衣間脫去防護用品，對眼部和口鼻清洗、消毒[5]。清洗和消毒方法如下： ①眼部污物沾染：先用無菌生理鹽水反復沖洗，再用0.5%安爾碘三型(黏膜型)或 0.5%碘伏溶液滴眼消毒，然后用生理鹽水復洗以防眼部灼傷。②口腔污物沾染：用生理鹽水反復漱口后，再用 0.5%安爾碘三型(黏膜型)或 0.5%碘伏溶液含漱消毒，再用生理鹽水漱口。 ③鼻腔污物沾染：用棉簽蘸取生理鹽水反復擦洗后，再用棉簽蘸取 0.5%安爾碘三型(黏膜型)或 0.5%碘伏溶液擦拭消毒，再用棉簽蘸取生理鹽水擦洗。④皮膚污物沾染：皮膚完整時可用含酒精速干手消毒劑噴灑暴露部位，或用0.5%碘伏溶液擦拭暴露部位；皮膚如有破損，用 0.5%碘伏溶液擦拭暴露部位，必要時也可使用含酒精速干手消毒劑消毒。 (4)進入清潔區及時進行沐浴更衣，必要時再次對眼部和口鼻進行消毒。

2 發生職業暴露后的醫學評估

2.1 針刺傷

盡快明確患者是否為乙型肝炎(簡稱乙肝)、丙型肝炎(簡稱丙肝)、艾滋病或梅毒感染者，無相應結果時，需立即抽血全面檢查患者及醫務人員傳染病情況。根據檢查結果決定是否需要預防接種或用藥。一級暴露不需醫學觀察，二級和三級暴露需醫學觀察，并由專家組評估觀察時間。

2.2 嘔吐

在污染區有明顯口鼻及呼吸道暴露的，如暴露時間長、口罩沒有任何防護作用的情況下出現張口呼吸等情況，應隔離進行醫學觀察；暴露不明顯的，可不進行醫學觀察。

2.3 污物沾染

盡快明確患者是否為乙肝、丙肝、艾滋病或梅毒感染者，無相應結果時，需立即抽血檢查。視檢查結果決定是否需要預防接種或用藥。新冠肺炎隔離病區污物僅沾染完整皮膚的，不需進行醫學觀察；污物沾染黏膜或破損皮膚的，應進行醫學觀察。

3 不同病原體職業暴露后的醫學觀察與處置

3.1 新型冠狀病毒暴露

醫護人員出現新型冠狀病毒暴露，經醫學評估需進行醫學觀察時，至少隔離觀察14 d。若14 d后，體溫正常，無相關癥狀，經新冠病毒核酸檢測及專家組評估后，可解除隔離；隔離期內若出現發熱、咳嗽等不適，應及時行血常規、新冠病毒核酸檢測及胸部 CT 等檢查。若考慮為疑似病例或確診病例，應按診療規定進一步處理。

3.2 其他病原體暴露

在新冠肺炎隔離病區發生乙肝病毒、丙肝病毒、人免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒等暴露后，均按照既往常規處理流程進行醫學觀察與處置。

4 發生職業暴露后的登記報告

新冠肺炎感控監測系統的應用。醫院隔離病區的污染區第一脫衣間、潛在污染區第二脫衣間均安裝多點位監控設備，通過5G網絡傳輸將視頻傳送至清潔區的感控管理人員實時監控平臺，感控管理人員通過該平臺，24 h遠程監控醫務人員脫摘防護用品操作流程，及時提醒并糾正醫務人員在脫摘防護用品中的錯誤或疏漏操作，避免醫務人員因防護不當而帶來的職業暴露[6]。同時，在污染區和潛在污染區發生職業暴露后，醫務人員緊急脫摘防護用品時更易因心理緊張而出現失誤，感控管理人員通過新冠肺炎感控監測系統能給予有效的指導和心理支持。此外，病房污染區內配有移動電話，發生職業暴露時可第一時間報告并通過微信視頻得到有效指導和支持。

醫務人員發生職業暴露，在現場處置完畢后應第一時間向病區感控聯絡員報告并登記，登記內容包括：職業暴露發生時間、地點及經過，暴露方式，暴露的具體部位及損傷程度，暴露源種類，緊急處理方法及處理經過，是否實施預防性用藥等。感控聯絡員上報科室負責人及感染控制科，感染控制科應急處置小組責任專家負責進行后續指導，可視情組織專家評估。

5 結 果

在抗疫期間，筆者所在醫療隊3名護士發生針刺傷、5名護士發生輕度嘔吐、1名護士發生嚴重嘔吐后，均經過正確及時處置，經感控專家組評估認為不必進行醫學隔離，最終沒有發生因為職業暴露而繼發新冠肺炎及其他病原體感染的事件。

6 體 會

6.1 新冠肺炎隔離病房職業暴露給醫務人員帶來極大的感染風險和心理負擔

新冠肺炎是強傳染性疾病，在隔離病區發生職業暴露給醫務人員帶來極大的感染風險和巨大的心理壓力。職業暴露后正確引導醫務人員進行及時處置，可以有效地避免對醫務人員的進一步傷害，尤其在此次特殊時期，國家衛健委一再強調一線抗疫人員做好自身防護。而參加本次抗疫的醫療隊員前期普遍沒有充足的時間進行相關感控知識和技能的培訓及實踐鍛煉，在進入隔離病房污染區工作時心理存在較大壓力；面對傳染性極強的疾病，多層的防護裝備給臨床工作帶來諸多不便，發生職業暴露的風險遠高于平時的臨床工作。此時更應按照醫務人員感染性職業暴露風險管理的優先次序，在強化個人合理防護措施的同時,做好職業暴露風險的管理和處理流程[7]。

6.2 嚴格制訂防護流程和職業暴露處置預案

在此次疫情中，因為對疾病的防控等級沒有既往的經驗可以參考，筆者所在軍隊醫療隊的感控小組經前期實地勘察、專家討論，在結合抗擊“SARS”、西非抗擊“埃博拉”的基礎上對感控防護級別進行新冠肺炎的防控設定[8]，包括“三區兩通道”的設定、進出病房路線的規劃、不同人員通道的優化，最大程度上實現了對抗疫一線醫務人員有效的物理屏障，這是職業暴露預防的基礎[9-10]。同時，醫院緊急組織專家討論，確定了對職業暴露的評估和應急處置預案。在整個抗疫期間，強調全程感控監督，實時視頻監控，最大限度上杜絕職業暴露的發生，且一旦發生職業暴露后可通過電話、對講機等手段及時聯系護士長和感控小組，在線視頻指導進行緊急處理。

6.3 發生職業暴露后是否進行醫學隔離需進行評估確定

由于對新冠病毒的未知，暴露者及醫護管理專家和感控專家均壓力較大，不易確定處理方案。但在收治量大、醫護人員非常有限的情況下，所有職業暴露人員都進行醫學隔離非常不現實，且帶來暴露者巨大心理壓力和全體人員恐慌。經過查閱文獻，感控小組與醫護專家討論認為，針刺傷屬血液傳播途徑，新冠肺炎已知的主要傳播途徑為接觸傳播和飛沫傳播，進行緊急處理后應該不會造成新冠肺炎感染；新冠肺炎隔離病區發生職業暴露后是否需要采取新冠肺炎相關的預防治療，目前臨床上還有待進一步的探討與研究，但針對接觸新冠肺炎患者出現的職業暴露，口服抗病毒藥物進行預防治療可以緩解暴露者的心理壓力。

6.4 新冠肺炎感控監測系統的意義

新冠肺炎感控監測系統具有遠程、實時、高效、安全等優點。感控人員對醫務人員進行現場實時監控很有必要，尤其是發生職業暴露后，此時醫務人員心理壓力大，極易發生脫摘防護用品步驟錯誤的情況[11-12]，在脫摘防護用品的污染區脫衣間和潛在污染區脫衣間，感控管理人員通過視頻對其進行實時觀察及指導，可有效阻止脫摘防護用品失誤和再次暴露。而且該系統可由感控專家進行24 h無間斷監測，不僅保證了醫務人員人身安全，也為醫務人員提供了強大的心理支撐。

7 小 結

在新冠肺炎隔離區發生職業暴露后必須秉承的處理原則是立即停止操作，現場緊急處置，并及時按感控流程脫防護裝備后進行醫學評估，最后根據醫學評估結果采取相應的處理措施。職業暴露難以完全避免，任務早期發生職業暴露可能與護士心理緊張和多層防護裝備下操作不便有關，任務后期發生職業暴露也可能與醫務人員感控意識松懈、身體過度疲勞等有關，因此，應時時強調感染防護的重要性和必要性，加強教育和監督管理。