麻醉恢復(fù)室出室評(píng)估工具研究進(jìn)展*

楊華文,易鳳瓊,曾彥超 綜述,鐘昌艷,熊中雨 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016)

麻醉恢復(fù)室(PACU)又稱為麻醉后監(jiān)測治療室,是術(shù)后患者復(fù)蘇監(jiān)護(hù)和治療的特殊麻醉護(hù)理單元，具有患者流量大、周轉(zhuǎn)快、病情高危等特點(diǎn)[1]。在此期間易發(fā)生并發(fā)癥，其發(fā)生率為3.5%～28.7%[2]。2020年全球手術(shù)量約為3.13億人次[3]，手術(shù)量的持續(xù)增長，為PACU周轉(zhuǎn)帶來了巨大壓力，而確保PACU患者安全轉(zhuǎn)出是加快手術(shù)室患者周轉(zhuǎn)的重要因素，如何保持PACU床位高效運(yùn)轉(zhuǎn)和保障患者出室安全是值得探討的問題。采用標(biāo)準(zhǔn)化的PACU出室評(píng)估工具能準(zhǔn)確、科學(xué)地判斷患者出室時(shí)機(jī)，提高PACU周轉(zhuǎn)效率、減少并發(fā)癥，對(duì)保證術(shù)后患者安全有著十分重要的意義[4]。近年來，醫(yī)護(hù)人員越來越重視麻醉蘇醒期患者管理，但我國各級(jí)醫(yī)院PACU正處于蓬勃發(fā)展階段，出室評(píng)估工具尚不完善，導(dǎo)致各大醫(yī)院PACU出室評(píng)估工具有所不同。因此，本文就PACU出室評(píng)估工具進(jìn)行綜述，對(duì)各評(píng)估工具適用性進(jìn)行比較，以期為PACU出室評(píng)估工具的選擇和研制提供借鑒和參考。

1 PACU出室評(píng)估工具概述

PACU出室評(píng)估工具是基于生理評(píng)估的麻醉后評(píng)分系統(tǒng)，應(yīng)用評(píng)分系統(tǒng)為患者蘇醒情況提供客觀、可量化的評(píng)估依據(jù)，通常在PACU出室前進(jìn)行相關(guān)評(píng)分，能夠客觀地判斷患者的病情是否適合從PACU轉(zhuǎn)出。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的評(píng)估不應(yīng)依賴于臨床經(jīng)驗(yàn)或客觀印象，應(yīng)該有明確的、基于證據(jù)的出室評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。由于麻醉蘇醒期較高的并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)的復(fù)雜性，患者在PACU期間可能出現(xiàn)一系列臨床問題，因此使用合適的臨床客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)至關(guān)重要。研究顯示，美國注冊(cè)護(hù)士(RN)使用PACU出室評(píng)估工具評(píng)估患者，可降低轉(zhuǎn)出后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度[5]。

2 PACU普適性出室評(píng)估工具

2.1 ALDRETE出室評(píng)估工具

20世紀(jì)70年代，ALDRETE[6]研發(fā)了第1個(gè)評(píng)估PACU患者出室的標(biāo)準(zhǔn)，它是Apgar評(píng)分系統(tǒng)的修改版，包括呼吸、循環(huán)、膚色、意識(shí)狀態(tài)和活動(dòng)5個(gè)方面，各參數(shù)得分為0～2分，總分為0～10分，當(dāng)總分大于或等于9分可達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)護(hù)人員可借助PACU出室工具或客觀評(píng)分系統(tǒng)幫助決策和量化患者出室，評(píng)估早期恢復(fù)期(即麻醉藥物停止使用到生命體征及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的時(shí)期)，及早識(shí)別惡化的生命體征，減少不良事件的發(fā)生[7]。后續(xù)學(xué)者編制ALDRETE修改版：ALDRETE PARS和ALDRETE Modified PARS成了國際上常用的出室評(píng)估工具，在美國、加拿大、拉丁美洲和其他47個(gè)國家得到廣泛應(yīng)用,并被報(bào)道具有良好的信效度[8]。陳罡等[9]將改良ALDRETE量表應(yīng)用于婦科術(shù)后麻醉蘇醒期患者，保證了術(shù)后患者PACU出室時(shí)生命體征平穩(wěn)，更好地滿足了患者對(duì)舒適度的需求，有利于患者術(shù)后病情的快速恢復(fù)。國內(nèi)已對(duì)該量表進(jìn)行了翻譯和修訂，并在我國PACU廣泛推薦使用。但簡單的評(píng)估內(nèi)容忽略了心率、疼痛等客觀指標(biāo)，條目仍然不夠全面，在臨床應(yīng)用中具有一定風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 STEWARD出室評(píng)估工具

1975年STEWARD[10]研制了一種用于麻醉后恢復(fù)記錄的簡易記分系統(tǒng)，保證即時(shí)患者監(jiān)測。該系統(tǒng)非常簡單，既不會(huì)分散護(hù)士對(duì)患者的注意力，也不會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員額外負(fù)擔(dān)。包括蘇醒程度、呼吸道通暢程度、肢體活動(dòng)度3項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)依據(jù)功能程度分別記為0～2分，記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)為入室時(shí)、入室5 min、入室15 min、入室30 min、出室時(shí)，當(dāng)總分大于或等于4分即可轉(zhuǎn)出PACU。目前已被PACU人員廣泛接受，相較于國外，我國出室評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)較為單一，主要以STEWARD和ALDRETE出室評(píng)估工具為主[11]。勞賢邦等[12]對(duì)比STEWARD評(píng)分和ALDRETE評(píng)分對(duì)麻醉復(fù)蘇效果影響，得出ALDRETE評(píng)分較STEWARD評(píng)分安全性更高，但STEWARD評(píng)分具有PACU停留時(shí)間短,復(fù)蘇周轉(zhuǎn)快等特點(diǎn)。

2.3 PADSS麻醉術(shù)后患者出院評(píng)估工具

PADSS由CHUNG[13]于1991年編制，主要用于評(píng)估日間手術(shù)術(shù)后恢復(fù)情況，以便術(shù)后患者從PACU直接出院，縮短了住院時(shí)間。PADSS現(xiàn)已有多種語言版本，成為國際上日間手術(shù)術(shù)后普遍接受和廣泛應(yīng)用的出室工具。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為 0.65，Pearson相關(guān)系數(shù)為 0.89。PALUMBO等[14]編制了改良版PADSS，該評(píng)分系統(tǒng)有5個(gè)出室條目：生命體征、活動(dòng)情況、惡心嘔吐、疼痛、術(shù)中出血情況，總分為10分，每個(gè)條目的得分為0～2分，當(dāng)總分大于或等于9分可認(rèn)為達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但需生命體征條目得分不能低于2分，且其余4條目得分不能等于0分，才可認(rèn)定為達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。有研究結(jié)果顯示，PADSS應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查術(shù)后患者，明顯縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[(95.14±10.85) minvs.(58.75±18.67) min,P<0.01]，通過參數(shù)賦值的方式取代主觀臨床經(jīng)驗(yàn)，提高了患者在PACU的周轉(zhuǎn)率，在未增加日間手術(shù)患者出院后并發(fā)癥的情況下可實(shí)現(xiàn)患者早期安全出院，達(dá)到了更好效果[15]。其局限性為日間手術(shù)患者經(jīng)評(píng)估后從PACU直接出院，醫(yī)護(hù)人員需持續(xù)關(guān)注患者術(shù)后病程、術(shù)后健康狀況、患者轉(zhuǎn)出去向等，增加了醫(yī)護(hù)人員隨訪工作量。由于日間手術(shù)開展較多，術(shù)后患者從PACU出院成為可能，但目前關(guān)于麻醉術(shù)后患者直接出院的報(bào)道較少，且一直缺乏有效的評(píng)估系統(tǒng)，故應(yīng)調(diào)查和評(píng)價(jià)應(yīng)用出室評(píng)估工具直接出院的安全性和可靠性。

2.4 簡易R(shí)DAT出室評(píng)估工具

RDAT評(píng)估工具在2016年由圣地亞哥州立大學(xué)ECOFF等[16]教授和十余名PACU醫(yī)生護(hù)士共同開發(fā)完成，通過最佳實(shí)踐證據(jù)總結(jié)研發(fā)了一個(gè)安全、可靠的出室評(píng)估工具。RDAT用于指導(dǎo)PACU醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者出室的恢復(fù)情況和出室前準(zhǔn)備情況，快速識(shí)別生理參數(shù)不良。RDAT有10個(gè)出室條目：活動(dòng)情況、呼吸、脈搏、血壓、溫度、血氧飽和度、意識(shí)、疼痛、惡心嘔吐、術(shù)后出血，其條目水平的內(nèi)容效度(CVI)為0.8，內(nèi)部可靠性α系數(shù)=1.0，它的特點(diǎn)是相較于其他評(píng)估工具更簡單易行，尤其適用于經(jīng)驗(yàn)不足的新進(jìn)員工。每個(gè)條目以二分法分為“是”或“否”，消除了其他評(píng)估工具等級(jí)較多不便于評(píng)估的劣勢(shì)，但應(yīng)用較少仍需要廣泛測試且使用靈活性較差。

3 PACU相關(guān)特異性評(píng)估工具

3.1 PQRS術(shù)后多時(shí)段恢復(fù)評(píng)估工具

PQRS由COLIN等[17]制訂的評(píng)估多個(gè)時(shí)間段恢復(fù)質(zhì)量的工具，包括了6個(gè)時(shí)間段：術(shù)前14 d，術(shù)后15 min、40 min、第1天、第3天、第3個(gè)月，不僅局限于PACU，通過多時(shí)段以評(píng)估術(shù)后患者恢復(fù)情況。該量表包括生理功能、傷害性(疼痛和惡心)、情緒(焦慮和抑郁)、日常生活活動(dòng)(走路、站立、進(jìn)食、穿著)、認(rèn)知能力、整體感知6個(gè)維度，共26個(gè)條目。該評(píng)估量表適用人群廣，可用于不同年齡段及語言、文化、身體素質(zhì)不同的患者，并通過澳大利亞、加拿大、中國、法國、德國、墨西哥、英國和美國8個(gè)中心驗(yàn)證了其初步可行性。ROYSE等[18]將此量表應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者進(jìn)一步驗(yàn)證了該量表的可行性、表面效度和有效性。國內(nèi)學(xué)者陳易等[19]研究發(fā)現(xiàn),將PQRS應(yīng)用于PACU觀察術(shù)后15、40 min的早期恢復(fù)質(zhì)量情況，大部分患者早期生理指標(biāo)均能得到良好維持，僅有部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥，PQRS保證了患者良好的麻醉蘇醒期恢復(fù)質(zhì)量。綜上所述，PQRS是一種簡單的術(shù)后綜合恢復(fù)測評(píng)工具，其特點(diǎn)是可用于圍術(shù)期患者多領(lǐng)域、多時(shí)段的恢復(fù)評(píng)估，以時(shí)間為縱軸測評(píng)術(shù)后患者恢復(fù)情況，彌補(bǔ)了單一量表測量的不足，實(shí)時(shí)客觀測評(píng)并反映術(shù)后恢復(fù)的整體情況，彌補(bǔ)了我國對(duì)于多時(shí)段恢復(fù)評(píng)估的空白與不足。但是在臨床實(shí)踐中多次評(píng)估增加了醫(yī)護(hù)人員工作量，推廣的可行性可能欠佳。

3.2 PACT結(jié)構(gòu)化出室評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

2017年，澳大利亞學(xué)者STREET等[20]在其研究中首次設(shè)計(jì)并使用PACT麻醉后結(jié)構(gòu)化出室標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理工具，該工具包括呼吸、循環(huán)、意識(shí)水平3個(gè)維度，將3個(gè)維度的嚴(yán)重程度根據(jù)不良事件的通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)分為輕度、中度、重度。PACT是一種有效的護(hù)理評(píng)估和管理工具，將患者移交程序引入標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估、文檔記錄和標(biāo)準(zhǔn)溝通以提高患者安全[21]。PACT也提供全面的臨床交接服務(wù)，改善病房與恢復(fù)室的交接，為患者的管理移交提供了連續(xù)性。研究結(jié)果顯示，PACT的應(yīng)用能增強(qiáng)護(hù)士對(duì)患者病情惡化風(fēng)險(xiǎn)的警惕性和反映，縮短術(shù)后患者在PACU的停留時(shí)間、加快周轉(zhuǎn)率、減少病死率和非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU的概率，并顯著降低呼吸系統(tǒng)相關(guān)的不良事件發(fā)生率(8.7%vs.4.3%,P<0.001)，加強(qiáng)了PACU的管理和保障患者安全[22]。但國內(nèi)還沒有該評(píng)估工具的中文版翻譯，后續(xù)學(xué)者可結(jié)合我國文化背景和醫(yī)療環(huán)境對(duì)其進(jìn)行翻譯與校正，在臨床應(yīng)用中護(hù)理人員可依賴PACT工具進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估和交接，推動(dòng)PACU學(xué)科發(fā)展。

3.3 EWSS出室預(yù)警評(píng)估系統(tǒng)

KAYA等[23]研發(fā)了EWSS出室預(yù)警評(píng)估系統(tǒng)，EWSS可以幫助PACU醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，識(shí)別后可立即進(jìn)行治療，促進(jìn)患者早期康復(fù)。EWSS由心率、呼吸頻率、體溫、收縮壓、血氧飽和度、刺激反應(yīng)度6個(gè)維度構(gòu)成，原創(chuàng)性的將體溫加入評(píng)分體系，每個(gè)指標(biāo)根據(jù)臨床情況評(píng)為0～3分，當(dāng)總分大于5分時(shí)病死率升高。EWSS可以盡早發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥，為有風(fēng)險(xiǎn)的患者提供系統(tǒng)評(píng)估方法，在土耳其已被廣泛應(yīng)用。該評(píng)估工具確定了患者入室后規(guī)范流程，通過系統(tǒng)評(píng)估和及時(shí)干預(yù)保障患者快速、可靠、舒適的度過麻醉恢復(fù)期。2013年，PAZAR等[24]在123例成年患者中應(yīng)用EWSS并評(píng)估其效果，結(jié)果顯示PACU患者并發(fā)癥由34.9%降至30.0%,治療并發(fā)癥的處理時(shí)間由20 min以上縮短至10 min以內(nèi)。以上結(jié)果表明，該系統(tǒng)對(duì)PACU患者進(jìn)行科學(xué)的預(yù)警監(jiān)測，可早期發(fā)現(xiàn)并積極處理高危因素。國內(nèi)尤為缺乏預(yù)警評(píng)估相關(guān)工具[25]，目前主要依賴于醫(yī)護(hù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行主觀識(shí)別，可進(jìn)一步開展預(yù)警工具的臨床應(yīng)用。

4 PACU評(píng)估工具的局限性

4.1 PACU出室評(píng)估工具的使用尚未達(dá)成共識(shí)

目前，全球范圍內(nèi)對(duì)PACU出室評(píng)估工具的使用還未達(dá)成一致意見。2016年我國日間手術(shù)專家共識(shí)指出，推薦使用改良ALDRETE評(píng)分作為出室工具[26]。2019年我國發(fā)布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指出,全身麻醉患者出室工具推薦使用STEWARD評(píng)分作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[27]；美國麻醉護(hù)士協(xié)會(huì)制訂和推薦了麻醉后患者出院流程和標(biāo)準(zhǔn)；澳大利亞和新西蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)也對(duì)麻醉后護(hù)理提出了基本原則和建議；愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) (AAGBI) 制訂了術(shù)后患者評(píng)估和PACU出室前評(píng)估的簡要指南[28]。全球各機(jī)構(gòu)雖然頒布了關(guān)于PACU患者管理和出室評(píng)估工具的相關(guān)準(zhǔn)則，但這些PACU出室工具和指導(dǎo)方針沒有得到全球范圍內(nèi)的廣泛認(rèn)可和支持，在我國出室工具也未達(dá)成專家共識(shí)或形成指南。

4.2 潛在的PACU出室評(píng)估工具仍需探索

上述的出室評(píng)分工具主要關(guān)注于呼吸、循環(huán)、意識(shí)等幾方面的臨床指標(biāo)。對(duì)蘇醒期患者的其他相關(guān)指標(biāo)如疼痛程度、術(shù)后惡心嘔吐、舒適程度、患者心理、液體出入量及手術(shù)部位出血情況等關(guān)注較少[29]。筆者建議，后續(xù)研究者可將相關(guān)指標(biāo)納入出室評(píng)估工具構(gòu)建中，在PACU臨床環(huán)境進(jìn)行驗(yàn)證和測試，促進(jìn)出室評(píng)估工具的進(jìn)一步完善。目前，國內(nèi)外PACU出室評(píng)估工具適用人群未做清晰界定，尚無針對(duì)老年人、小兒等特殊人群的出室標(biāo)準(zhǔn)。老年人麻醉恢復(fù)期風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)老年人生理、病理變化特點(diǎn)及藥代學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，根據(jù)其全身情況及臟器功能研制合適評(píng)估工具。不同年齡段的小兒患者在生命體征及社會(huì)心理行為學(xué)方面與成人具有顯著差異，尤其關(guān)注出室時(shí)麻醉蘇醒期躁動(dòng)和兒童與手術(shù)相關(guān)的心理問題，這是既往評(píng)估工具尚未關(guān)注到的問題。PACU出室評(píng)估工具雖然有效，但不能取代醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)判斷力，臨床工作者應(yīng)具有評(píng)判性思維不能過度依賴PACU出室評(píng)估工具。

5 小結(jié)與展望

PACU出室評(píng)估工具眾多，各有其側(cè)重點(diǎn)及特點(diǎn)和臨床應(yīng)用價(jià)值。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)不同類型麻醉患者、結(jié)合患者術(shù)后情況和人群特點(diǎn)有針對(duì)性地選擇具有良好信效度的出室評(píng)估工具。有效、客觀、易于監(jiān)測的PACU出室評(píng)估工具，可早期、及時(shí)預(yù)測和發(fā)現(xiàn)麻醉蘇醒期患者的并發(fā)癥，能準(zhǔn)確、科學(xué)地判斷患者的恢復(fù)情況和出室時(shí)機(jī)，保障患者安全。筆者建議，在PACU出室評(píng)估工具的選擇上，應(yīng)考慮評(píng)估工具適用人群與適用結(jié)果的精準(zhǔn)性和一致性，是否通過多中心大樣本臨床驗(yàn)證，是否具有較高可靠性、信效度，其次注意漢化的國外評(píng)估工具翻譯是否準(zhǔn)確，條目是否作本土化適應(yīng)性調(diào)整或修改。國外出室評(píng)估工具種類較多且大部分應(yīng)用較為成熟，信效度較高，但是仍有部分評(píng)估工具的適用性、可靠性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。在今后的研究中，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有PACU出室評(píng)估工具特點(diǎn)結(jié)合我國PACU患者情況，形成信效度較高的出室評(píng)估量表，為我國PACU患者轉(zhuǎn)出評(píng)估提供科學(xué)依據(jù)。