富于淋巴漿細胞腦膜瘤誤診報道并文獻復(fù)習(xí)*

李慶兵，何成奇

(四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心/康復(fù)醫(yī)學(xué)四川省重點實驗室,成都 610000)

腦膜瘤是常見顱內(nèi)非膠質(zhì)原發(fā)腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的13%～26%[1]。富于淋巴漿細胞腦膜瘤(LPRM)是罕見腦膜瘤亞型，屬于WHO 1級[2]。LPRM臨床表現(xiàn)多樣，如醫(yī)生缺乏對該病的認(rèn)識，遺漏必要輔助檢查，易導(dǎo)致誤診、漏診，影響治療和預(yù)后。本研究對1例LPRM患者的臨床資料進行回顧性分析及文獻復(fù)習(xí)，以提高對該疾病的認(rèn)識，減少或避免誤診誤治。

1 病例資料

患者，男，49歲。因頭暈伴四肢末端麻木無力1個月入院。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、四肢指尖麻木無力癥狀，頭暈每次持續(xù)3～4 h，臥位減輕，四肢末端麻木無力呈持續(xù)性發(fā)作。有慢性乙型病毒性肝炎18年，高血壓、糖尿病2年。就診經(jīng)過：1+個月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頸椎磁共振成像(MRI)示退行性病變，頸C4-5、C5-6及C6-7椎間盤不同程度膨出、突出，相應(yīng)硬膜囊受壓，行常規(guī)針灸、按摩、牽引2周無效。1周前頭顱MRI示：大腦鐮左后旁占位(6.4 cm×4.4 cm×3.2 cm)，考慮腦膜瘤可能性大。患者為求進一步診治，以“顱內(nèi)占位性病變”收治入院。查體：體溫36.2 ℃，脈搏77次/分，呼吸20次/分，血壓122/79 mm Hg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心律齊，未聞及雜音；腹軟。專科檢查：意識清楚，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，雙眼球向各方運動正常，無眼震；口角不歪，伸舌居中。顱神經(jīng)查體：視神經(jīng)、動眼滑車外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、副神經(jīng)正常。運動系統(tǒng)查體：肌力、肌張力、反射、感覺、小腦功能正常。腦膜刺激征： 頸軟，Brudzinski征、Kernig征皆陰性。入院后完善術(shù)前檢查，與患者家屬溝通病情及手術(shù)知情同意后，全身麻醉下行“手術(shù)導(dǎo)航下左側(cè)頂葉深部巨大占位切除術(shù)+竇修補術(shù)+開顱顱內(nèi)減壓”。術(shù)中見硬腦膜張力高，病變實質(zhì)部分大小約5 cm×5 cm×4 cm，起源于大腦鐮旁硬膜，周圍大約5 cm硬膜受累，病灶質(zhì)地不均，部分魚肉樣，血供較豐富，與周圍腦組織邊界欠清，部分病變破壞周圍腦組織蛛網(wǎng)膜及軟膜嵌入腦組織內(nèi)，周圍腦組織水腫嚴(yán)重，部分腫瘤侵及上矢狀竇旁硬腦膜，切除后予以竇修補止血。手術(shù)順利，患者術(shù)后安返病房。術(shù)后予以脫水、抗癲癇、補液、止痛、止吐、護胃等對癥支持治療。術(shù)后右下肢乏力，內(nèi)科穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)康復(fù)治療。術(shù)后切除物免疫組織化學(xué)和BRAF基因突變檢測示：富于淋巴漿細胞型腦膜瘤[WHO 1級(G1)]。免疫組織化學(xué)示：上皮細胞膜抗原(EMA，+)、孕激素(PR，+)、CD163(+，組織細胞)、葡萄糖磷酸變位酶(PGM1，+，組織細胞)、CD38(+，漿細胞)、IgG4(-)、神經(jīng)膠質(zhì)酸性蛋白(GFAP，-)、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子6(STAT6，-)、NeuN(-)、Ki-67 (+，5%)。BRAF基因突變檢測未檢出BRAF(V600E)突變。患者經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)治療后下肢肌力4級，可獨立自行步行。

2 討 論

2.1 疾病概述及特點

LPRM是源于腦內(nèi)蛛網(wǎng)膜顆粒細胞的腫瘤，為WHO 1級，屬罕見腦膜瘤亞型，臨床少有報道[3]。LPRM主要見于青壯年，男女比例1∶1.7，以腦膜上皮細胞增生伴漿細胞、淋巴細胞浸潤為特點，早期表現(xiàn)為高顱壓癥狀(頭痛、頭暈、嘔吐等)，常伴有造血系統(tǒng)疾病(貧血、多克隆性免疫球蛋白病等)[4-5]。此外，有報道顯示，部分患者具有過敏史、肝炎病史、視力障礙、肢體活動異常等[6-7]。本文病例既往有慢性乙型病毒性肝炎(乙肝)18年，未服用藥物治療，術(shù)前輸血全套顯示乙肝表面抗原半定量1 862 COI(+)、乙肝表面抗體定量11 IU/L(+)；高血壓2年，口服施慧達血壓120～130/80～85 mm Hg；糖尿病2年未服用藥物，血糖空腹6～6.5 mmol/L。患者因頭暈伴四肢末端麻木就診，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性，結(jié)合頸椎病、高血壓、糖尿病病史誤診為頸源性頭暈及糖尿病神經(jīng)病變，未完善頭顱CT或MRI檢查而漏診。

2.2 影像學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)

LPRM發(fā)病部位廣泛，兒童多發(fā)于后顱窩，成人可發(fā)于大腦半球表面、大腦鐮、橋小腦角區(qū)、枕骨大孔、前顱窩底、鞍區(qū)、頸靜脈孔區(qū)等[8]。LPRM影像學(xué)瘤體多匍匐性生長，與腦膜關(guān)聯(lián)且廣泛不均勻增厚；病灶呈不規(guī)則片狀、分葉狀，界限不清，瘤周水腫明顯，鄰近腦組織常受侵；CT示等密度或稍高密度病灶，MRI表現(xiàn)為T1W1呈等或稍低信號，T2W1呈稍高信號，增強掃描明顯均勻強化[9]。LPRM瘤體為實性，灰紅色或灰白色，血供中等或豐富，與周圍腦組織粘連；鏡下可見大量炎性細胞與淋巴漿細胞浸潤[10]。免疫組化染色示免疫球蛋白κ鏈和λ鏈均陽性，提示淋巴細胞和漿細胞均呈多克隆性增生，且以B淋巴細胞浸潤為主[11]；免疫組織化學(xué)染色EMA、Vim、LCA、CD38等表達陽性[12]。本文病例頭顱MRI提示病變部位在大腦鐮，符合LPRM影像學(xué)特點，且病理及免疫檢查提示EMA(+)、CD163(+)、PGM1(+)、CD38(+)，均符合LPRM的病理表現(xiàn)，診斷明確。

2.3 鑒別診斷

LPRM常不具備良性腦膜瘤腦膜尾征、腦外腫瘤鑲嵌征等影像學(xué)特征，易誤診為炎性肉芽腫、淋巴瘤、靜脈性梗死及其他惡性腫瘤等疾病。顱內(nèi)炎性肉芽腫好發(fā)于青少年，病灶多位于皮層或皮層下，邊界模糊，周圍可見指樣水腫帶，增強后呈不規(guī)則實性伴或不伴環(huán)形強化[13]。腦原發(fā)性淋巴瘤多發(fā)于中、老年人，病灶多位于腦室周圍，常靠近中線分布，輪廓大多較清楚，病灶周圍見輕度水腫。靜脈竇性梗死多表現(xiàn)為對稱性腦回腫脹、腦溝消失，可見皮層及皮層下斑點狀出血，多呈片狀強化，并隨時間變化[14]。病理免疫漿細胞性肉芽腫、淋巴瘤、靜脈性梗死均缺乏腦膜瘤典型形態(tài)學(xué)特征，且EMA為陰性[12]。本文病例以頭暈、四肢末端麻木為主訴，首診醫(yī)生應(yīng)完善頭頸影像學(xué)檢查及血壓、血糖相關(guān)輔助檢查，影像學(xué)結(jié)合病理檢查有助于診斷和鑒別診斷。

2.4 治療

腫瘤手術(shù)全切是LPRM最佳治療手段，完全切除復(fù)發(fā)可能性較小；未全切者可行伽馬刀定向放療[15]。既往8例手術(shù)切除患者1～4年隨訪研究提示[12]，僅1例術(shù)后1年復(fù)發(fā)，行2次手術(shù)(隨訪2年未復(fù)發(fā))。本例患者術(shù)后1～3個月復(fù)查頭顱MRI均未見復(fù)發(fā)征象。

2.5 誤診漏診原因分析

LPRM屬罕見疾病，臨床表現(xiàn)可不典型，易誤漏診。本例患者誤漏診原因如下:患者因頭暈及四肢末端麻木就診，既往患有頸椎病、糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎病史，神經(jīng)系統(tǒng)查體未查及病理征，首診醫(yī)生因缺乏疾病全方面綜合分析，主觀考慮頸椎病頸性頭暈和糖尿病神經(jīng)病變，忽略頭顱CT或MRI檢查從而誤漏診，進而誤治。隨后診療中及時完善頭顱MRI檢查示腦膜瘤，建議患者到上級機構(gòu)就診，經(jīng)手術(shù)及康復(fù)治療，患者預(yù)后良好。

2.6 防范措施

LPRM已報道的病例少，目前對其病因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)掌握不足。鑒于該病易誤漏診，首診醫(yī)生應(yīng)結(jié)合已掌握該病臨床發(fā)病特征，詳細詢問病史及查體，積極完善影像學(xué)檢查，頭顱MRI及病理檢查能較好地鑒別診斷和明確診斷，從而避免誤治。