特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品臨床規(guī)范化管理的探索與思考 *

石 磊，楚 辭，饒志勇，柳 園，喬馨瑤，胡 雯

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都 610041)

近幾年，我國(guó)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品(food for special medical purpose，F(xiàn)SMP)的審批上市進(jìn)入了快車道，目前，已有58款產(chǎn)品獲準(zhǔn)注冊(cè)，一定程度上緩解了我國(guó)臨床FSMP供給不足的現(xiàn)狀。隨著FSMP逐步進(jìn)入臨床，由于長(zhǎng)期缺乏統(tǒng)一的管理，其臨床應(yīng)用及管理不規(guī)范的問(wèn)題逐步顯現(xiàn)出來(lái)，嚴(yán)重影響了FSMP在臨床的應(yīng)用推廣及治療效果。本文就我國(guó)FSMP臨床應(yīng)用問(wèn)題及管理思路進(jìn)行了系統(tǒng)闡述。

1 我國(guó)FSMP臨床需求及應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 臨床營(yíng)養(yǎng)治療供需差距大，需加強(qiáng)臨床營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人均壽命明顯上升，疾病譜和死亡譜正在發(fā)生變化。高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病的發(fā)生率、病死率不斷上升。營(yíng)養(yǎng)措施在這些疾病的預(yù)防和治療中都起著至關(guān)重要的作用。2017年我國(guó)老齡人口已達(dá)2.41億，2050年將達(dá)4.79億，對(duì)營(yíng)養(yǎng)健康的需求將與日俱增[1]。2018年，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人數(shù)超過(guò)2.6億[2]。蔣朱明等[3-4]報(bào)道：我國(guó)大型醫(yī)院的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為35.5%，中小型醫(yī)院的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為33.8%，需行營(yíng)養(yǎng)治療的住院患者約8 000萬(wàn)人次，而實(shí)際接受營(yíng)養(yǎng)治療的比例不足1%。目前我國(guó)患者對(duì)于營(yíng)養(yǎng)健康服務(wù)的需求和供給服務(wù)差距較大。

1.2 政策驅(qū)動(dòng)FSMP產(chǎn)業(yè)健康快速發(fā)展

我國(guó)FSMP市場(chǎng)規(guī)模約占世界的1%，但老齡化社會(huì)的到來(lái)促進(jìn)了FSMP產(chǎn)業(yè)的實(shí)際需求，平均年增速超過(guò)37%[5-6]。為滿足國(guó)內(nèi)市場(chǎng)對(duì) FSMP的需求，政府大力發(fā)展FSMP，建立與國(guó)際接軌的相關(guān)配套的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)體系，并頒布實(shí)施了多個(gè)與FSMP相關(guān)的法律法規(guī)[7-9]，對(duì)完善行業(yè)規(guī)范、提高產(chǎn)品質(zhì)量、加強(qiáng)該領(lǐng)域的監(jiān)督管理和規(guī)范市場(chǎng)行為具有積極意義，使疾病人群受益。

隨著FSMP逐步進(jìn)入市場(chǎng)，其規(guī)范化的臨床應(yīng)用是保障患者最終受益的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃(2017～2030)》中對(duì)FSMP臨床應(yīng)用提出了明確要求：推動(dòng)FSMP和治療膳食的規(guī)范化。

1.3 國(guó)內(nèi)住院患者FSMP使用不規(guī)范

由于營(yíng)養(yǎng)治療意識(shí)、臨床監(jiān)管不到位等諸多因素的影響，國(guó)內(nèi)FSMP臨床應(yīng)用存在諸多問(wèn)題。(1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)使用比例倒置：發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的EN和PN治療的比例為10∶1，而我國(guó)為1∶(5～15)，EN/PN比例倒置；臨床醫(yī)師對(duì)于PN的熟知度遠(yuǎn)超EN，普遍缺乏EN臨床應(yīng)用的知識(shí)[10]。(2)EN治療覆蓋率低：以本院為例，2018年住院患者26.4萬(wàn)人次，篩查率28.2%，若按照大型醫(yī)院30%的營(yíng)養(yǎng)不良率計(jì)算，有7.92萬(wàn)人次需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)率僅為15%。(3)EN適應(yīng)證掌握欠佳：內(nèi)科患者存在明顯的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用不足，而外科則存在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)度，臨床醫(yī)師缺乏營(yíng)養(yǎng)治療的系統(tǒng)培訓(xùn)[11]。(4)大處方和貴處方開始冒頭，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。(5)使用后暫停率較高，本院過(guò)去半年EN終止率為12.26%,使用6 d內(nèi)暫停的人數(shù)高達(dá)75.19%[12]。

2 FSMP臨床規(guī)范化管理實(shí)踐

由于患者端的巨大需求，F(xiàn)SMP市場(chǎng)發(fā)展極為迅速，但目前臨床應(yīng)用不規(guī)范，故亟須加強(qiáng)對(duì)FSMP臨床應(yīng)用的規(guī)范化管理。近幾年，本院在這方面做了很多積極的探索。

2.1 成立專門的管理部門

根據(jù)《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品臨床應(yīng)用規(guī)范》的要求，由醫(yī)療副院長(zhǎng)牽頭成立了FSMP管理委員會(huì)，承擔(dān)院內(nèi)FSMP日常管理工作，負(fù)責(zé)對(duì)FSMP的遴選、儲(chǔ)存、處方審核、臨床效果評(píng)價(jià)、不良事件登記及退出實(shí)施規(guī)范化管理。具體工作職責(zé)包括指導(dǎo)制訂、調(diào)整《醫(yī)院基本特醫(yī)食品目錄》，建立FSMP引進(jìn)評(píng)審制度，制訂新品引進(jìn)規(guī)則并負(fù)責(zé)對(duì)新品的評(píng)審工作；指導(dǎo)、檢查全院臨床合理規(guī)范使用FSMP，實(shí)施日常監(jiān)督和檢查工作；組織評(píng)價(jià)FSMP的臨床療效及不良反應(yīng)，提出淘汰品種意見(jiàn)。

2.2 建立全流程三要素管理模式

2.2.1產(chǎn)品管理

針對(duì)產(chǎn)品制訂了引進(jìn)和退出管理制度、供應(yīng)商與價(jià)格管理制度、患者自帶FSMP管理制度、FSMP供應(yīng)目錄管理制度等。針對(duì)醫(yī)務(wù)人員制訂了廉潔購(gòu)銷協(xié)議。

2.2.2處方監(jiān)管

針對(duì)營(yíng)養(yǎng)處方權(quán)混亂，本院建立了處方審核機(jī)制，要求FSMP處方應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師或臨床營(yíng)養(yǎng)(醫(yī))師開具，處方應(yīng)符合以下規(guī)范。(1)安全性：有無(wú)使用禁忌等；(2)有效性：明確有用的配方；(3)適用性：包裝形式、制劑劑型、形態(tài)等；(4)經(jīng)濟(jì)性：考慮患者經(jīng)濟(jì)能力；(5)個(gè)體化：考慮患者年齡、疾病類別、疾病階段等；(6)考慮患者意愿及倫理問(wèn)題。

為加強(qiáng)規(guī)范臨床FSMP處方，建立了短、中、長(zhǎng)期的培訓(xùn)機(jī)制。短期：通過(guò)舉辦包括主任培訓(xùn)班和營(yíng)養(yǎng)技能培訓(xùn)班和3～5 d的參觀學(xué)習(xí)，由省級(jí)臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心考核合格后頒發(fā)“特醫(yī)食品臨床應(yīng)用資格證書”；中期：通過(guò)3～6個(gè)月進(jìn)修學(xué)習(xí)，或?qū)⑴R床營(yíng)養(yǎng)作為醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的一部分；長(zhǎng)期：可參加2年的臨床營(yíng)養(yǎng)師規(guī)范化培訓(xùn)。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制訂FSMP臨床營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證、禁忌證和停用指征。FSMP可用于已經(jīng)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良者，存在攝入不足或不能、不愿但胃腸功能相對(duì)正常者，或者有部分胃腸道功能受損及存在意識(shí)障礙的患者；而胃腸道功能異常或無(wú)法經(jīng)胃腸道給予營(yíng)養(yǎng)支持者屬于禁忌證，如嚴(yán)重的失代償短腸綜合征、高流量腸瘺、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、完全性腸梗阻、嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染、危重癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。除掌握適應(yīng)證和禁忌證之外，作為營(yíng)養(yǎng)師還應(yīng)掌握好停用指征，如患者因疾病進(jìn)展導(dǎo)致消化道出血/梗阻，嚴(yán)重腸道不耐受癥狀如嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等，無(wú)法耐受FSMP，應(yīng)及時(shí)暫停使用；或當(dāng)患者已能通過(guò)正常飲食滿足目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)應(yīng)停止使用。

隨著新批準(zhǔn)的FSMP越來(lái)越多，其將成為患者營(yíng)養(yǎng)治療的主流產(chǎn)品，國(guó)家有關(guān)部門要求FSMP醫(yī)囑應(yīng)進(jìn)入醫(yī)療流程，在HIS系統(tǒng)中留痕。未來(lái)應(yīng)建立FSMP規(guī)范化應(yīng)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，基于此開發(fā)類似于藥品的FSMP處方審核系統(tǒng)，對(duì)不合規(guī)的處方建立預(yù)警和處理機(jī)制。

2.2.3配制配送

配制室應(yīng)按照等級(jí)醫(yī)院要求建設(shè)，符合十萬(wàn)級(jí)凈化標(biāo)準(zhǔn)，本院已將配制安全納入了院內(nèi)感染的檢查，并制訂了專門的考核指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)，考核結(jié)果作為年終績(jī)效的重要參考。針對(duì)配制人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理和培訓(xùn)，明確配送人員職責(zé)及流程，強(qiáng)化配制室及人員的檢查，制訂質(zhì)控和追責(zé)制度。

隨著家庭營(yíng)養(yǎng)管理需求逐步增加，本院已將病情穩(wěn)定的患者納入了遠(yuǎn)程營(yíng)養(yǎng)管理系統(tǒng)，F(xiàn)SMP的物流配送也可直接到家。未來(lái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院快速興起，F(xiàn)SMP的應(yīng)用必將快速延伸到院外，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)和物流將成為營(yíng)養(yǎng)管理的必然趨勢(shì)[13]。

2.2.4用后反饋

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)接受FSMP治療的患者進(jìn)行規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案，同時(shí)針對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)事件，建立逐級(jí)上報(bào)流程及處理預(yù)案。2018年，四川省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心發(fā)布了《四川省FSMP臨床規(guī)范化應(yīng)用管理辦法(試行)》以指導(dǎo)全省FSMP的合理應(yīng)用。

出現(xiàn)不良反應(yīng)事件，如過(guò)敏反應(yīng)、食物中毒、導(dǎo)致嚴(yán)重不良結(jié)局等，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院相關(guān)管理部門，并上報(bào)衛(wèi)生行政部門，最大程度降低危害，并建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員和企業(yè)產(chǎn)品的質(zhì)控和追責(zé)制度。本院于2018年建立了全國(guó)第一個(gè)FSMP臨床應(yīng)用不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，并依托四川省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心，對(duì)13個(gè)質(zhì)控分中心、54家醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管，目前各級(jí)醫(yī)院已上報(bào)各種不良反應(yīng)206例，不良反應(yīng)的類型以腹瀉最為常見(jiàn)，占35.14%，其次為嘔吐(22.30%)和口干(20.95%)[14]。說(shuō)明實(shí)施FSMP的臨床應(yīng)用監(jiān)管十分有必要。2018年四川省市場(chǎng)監(jiān)督管理局特食處組織專家撰寫了《四川省FSMP不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》，這將極大促進(jìn)本省特醫(yī)食品臨床應(yīng)用的規(guī)范化管理。

3 FSMP臨床規(guī)范化管理的思考

3.1 加快標(biāo)準(zhǔn)和政策出臺(tái)

目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的EN產(chǎn)品，有20世紀(jì)90年代就批準(zhǔn)的藥品，有常年按照FSMP使用的固體飲料，也有近2年新批準(zhǔn)的FSMP；在藥房、臨床營(yíng)養(yǎng)科、醫(yī)院食堂甚至院外周邊藥店和超市等不同地點(diǎn)銷售，給醫(yī)生和臨床營(yíng)養(yǎng)師醫(yī)囑造成了很大的困擾，患者購(gòu)買也遇到很大的麻煩。隨著FSMP的產(chǎn)品越來(lái)越健全，政府有關(guān)部門應(yīng)適時(shí)出臺(tái)FSMP及類似產(chǎn)品的銷售管理規(guī)定，避免同類產(chǎn)品出現(xiàn)了不同監(jiān)管辦法。

3.2 建立健全營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人才培養(yǎng)體系

學(xué)科發(fā)展可促進(jìn)FSMP產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，而人才培養(yǎng)是學(xué)科持久發(fā)展的根本。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)人才培養(yǎng)和臨床實(shí)際需求脫節(jié)，規(guī)范化培訓(xùn)等繼續(xù)教育幾乎為零。只有做好高等教育及規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制，才能真正培養(yǎng)出臨床需求的人才，讓FSMP發(fā)揮最大的效益，使患者受益。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理意識(shí)

長(zhǎng)期以來(lái)臨床營(yíng)養(yǎng)被醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為是邊緣學(xué)科，對(duì)FSMP 更是知之甚少。隨著健康中國(guó)戰(zhàn)略和國(guó)民營(yíng)養(yǎng)行動(dòng)計(jì)劃的實(shí)施，以及藥品器械零加成落地，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)高度重視FSMP臨床應(yīng)用的規(guī)范化管理，成立專門的管理部門，建立一系列的監(jiān)管制度和配套的信息化系統(tǒng)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提升醫(yī)療人員實(shí)施規(guī)范化臨床營(yíng)養(yǎng)的意識(shí)和水平，注重產(chǎn)品后效評(píng)價(jià)，提高臨床診療服務(wù)水平，改善患者臨床結(jié)局，減少醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)全民健康。