超聲與X射線引導經皮腎鏡治療上尿路結石安全性及有效性的meta分析 *

李鐵軍，滕東海△，黃貴閩，曹貴華，劉亮程，李 強

(1.西南醫科大學附屬醫院泌尿外科，四川瀘州 646000；2.四川省樂山市人民醫院泌尿外科 614000)

自1976年首次報道經皮腎鏡(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)治療上尿路結石以來，因其與傳統開放手術相比具有創傷小、術后恢復快等優勢，PCNL已經成為治療上尿路結石最重要的手段之一[1-2]。術中通過不同醫學影像系統穿刺到結石部位并建立準確的經皮取石通道是PCNL治療上尿路結石的關鍵，X射線引導是目前國內外最早和最基礎的方法之一[3-4]。隨著近年來超聲影像系統的不斷發展，超聲引導下行PCNL降低了X射線對術者(患者)的輻射，實現多平面觀察穿刺部位與周圍臟器的位置關系，增加了PCNL穿刺的安全性[5-7]。目前國內外已有多篇關于超聲與X射線引導PCNL治療上尿路結石的對照研究，但在結石清除率、并發癥發生率等方面仍存在部分爭議[7-21]。因此，本研究通過納入目前國內外關于超聲與X射線引導PCNL治療上尿路結石的高質量對照研究，比較二者引導PCNL治療上尿路結石的安全性及有效性，以便為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1文獻納入標準

1.1.2文獻排除標準

(1)排除摘要、個案報道、綜述、會議紀要等資料。(2)無對照組的研究及缺乏觀察結局指標的研究。(3)文獻質量Jadad評分表低于4分的RCT及渥太華量表(NOS)評分低于5分的CCT。(4)研究中U-PCNL組非超聲引導定位，X-PCNL組非X射線引導定位，對照組存在超聲與X射線聯合定位。(5)研究不以討論兩種定位方式的安全性及有效性為研究目的。(6)研究中樣本總量少于20例。(7)研究中結局指標不詳且無法獲取。

1.1.3納入分析結局指標

主要結局指標：術后殘石率，總體并發癥發生率，術后感染率。次要結局指標：經皮通道建立成功率，經皮通道建立時間，手術時間，術后患者血紅蛋白下降時間，術后住院時間。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，搜尋比較超聲引導與X射線引導行PCNL的對照研究，檢索時限均從建庫至2019年6月30日。中文檢索詞包括：超聲、B超、彩超、X射線、射線、C臂、透視、經皮腎鏡、尿路結石等；英文檢索詞包括：Ultrasound、Ultrasounds、Ultrasonic Imaging、Ultrasonographic、X-ray、fluoroscopy、fluoroscopic、Fluoroscopically、C-arm、percutaneous nephrolithotomy、urinary tract、stone等。根據檢索后獲得的參考文獻進行第二次擴展檢索，以提高符合條件的文獻檢出率。

1.3 文獻篩選和資料提取

2名研究員按照預先設置的提取表格，重復提取數據，如情況不一致，復核數據。如果存在爭議由第3名研究者參與討論并作決定。提取數據：(1)一般資料，包括文題、作者姓名、發表日期等。(2)研究對象的一般情況，U-PCNL組與X-PCNL組的病例數、男女比例、年齡分布、結石直徑或表面積大小。(3)結局指標。

證據來自那些環繞著銀河系中心運動的氣體云。根策爾博士的團隊發現，這些氣體云大概每45分鐘就能繞銀河系中心走一圈，也就是以光速的30%運動1.5億英里。它們實在是離這個疑似黑洞的天體太近了，根據愛因斯坦的物理學理論，如果它們再往里一點，就會一頭扎進去。

1.4 偏倚風險評價

由2名研究員按照納入研究類型，CCT采用NOS評分進行質量評價[22]，RCT采用Jadad評分進行質量評價[23]。評價出現分歧時由第3名研究員進行再次評價，協商解決。

1.5 統計學處理

采用Revman5.3統計軟件進行分析，計數資料采用優勢比(odds ratio，OR)和95%置信區間(CI)為指標分析。計量資料采用均數差(mean difference，MD)或標準化均數差(standardized mean difference，SMD)和95%CI。對于研究中只報道中位數及極值的資料采用STELA等[24]提出的方法估算其均數及標準差。以Q檢驗和I2檢驗定性納入文獻異質性，納入各研究結果間無明顯異質性時(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型進行分析。當存在明顯異質性時(P<0.1，I2>50%)，采用隨機效應模型分析。對主要結局指標分析異質性來源，通過漏斗圖評價存在的發表偏倚。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻篩選基本情況

共檢索出407篇相關文獻，經篩選后納入15篇[7-21]，其中英文9篇，中文6篇，共2 386例患者(U-PCNL組1 244例，X-PCNL組1 142例)，8篇為RCT，7篇為CCT。文獻篩選流程見圖1，文獻的基本特征及質量評價見表1。

表1 納入文獻一般特征及質量評價

2.2 meta分析結果

2.2.1兩組術后殘石率比較

共納入12篇文獻[9-11,13-21]，各研究之間不存在明顯的異質性(P=0.68,I2=0%)，采用固定效應模型分析。U-PCNL組殘石率為23.76%(187/787),X-PCNL組為20.22%(163/806)，差異無統計學意義(OR=1.25，95%CI:0.97～1.61,P=0.09)，見圖2。

2.2.2兩組術后總體并發癥比較

共納入15篇文獻[7-21]，各研究之間存在明顯的異質性(P<0.01,I2=54%)，采用隨機效應模型分析。U-PCNL組術后總體并發癥發生率為10.93%(136/1 244),X-PCNL組為12.52%(143/1 142)，差異無統計學意義(OR=0.87，95%CI:0.56～1.35,P=0.53)，見圖3。按照研究類型行亞組分析，RCT的8篇文獻[8-10,14-15,18-20]之間不存在明顯異質性(P=0.56,I2=0%),采用固定效應模型分析，RCT的U-PCNL組術后總體并發癥發生率低于X-PCNL組，差異有統計學意義(OR=0.54，95%CI:0.35～0.83,P<0.05)。CCT的7篇文獻[7,11-13,16-17,21]之間存在明顯異質性(P=0.01,I2=62%)，合并分析異質性主要來源于CCT亞組，CCT的兩組術后總體并發癥發生率差異無統計學意義(OR=1.28，95%CI:0.92～1.78,P=0.14)。

2.2.3兩組術后尿源性感染率比較

共納入4篇文獻[7,16,17,20]，各研究之間不存在明顯的異質性(P=0.49,I2=0%)，采用固定效應模型分析。U-PCNL組術后尿源性感染率為8.84%(38/430),X-PCNL組為5.76%(25/434)，差異無統計學意義(OR=1.66，95%CI:0.97～2.85,P=0.06)，見圖4。

2.2.4兩組經皮通道建立成功率比較

共納入6篇文獻[8,10,14-15,18,20]，各研究之間不存在明顯的異質性(P=0.37,I2=7%)，采用固定效應模型分析。U-PCNL組成功率為95.85%(332/346),X-PCNL組為97.43%(341/350)，差異無統計學意義(OR=0.64，95%CI:0.28～1.48,P=0.30)，見圖5。

2.2.5兩組經皮通道建立時間比較

共納入10篇文獻[7-10,12-13,15,17-18,20]，各研究之間存在明顯的異質性(P<0.01,I2=99%)，采用隨機效應模型分析。兩組在經皮通道建立時間上差異無統計學意義(MD=-0.95，95%CI:-2.71～0.82,P=0.29)，見圖6。

圖1 文獻檢索流程圖

圖2 兩組術后殘留石率比較森林圖

2.2.6兩組手術時間比較

共納入7篇文獻[10-11,15-17,18,20]，各研究之間存在明顯的異質性(P<0.01,I2=93%)，采用隨機效應模型分析。兩組手術時間差異無統計學意義(MD=4.00，95%CI:-6.85～14.84,P=0.47)，見圖7。

2.2.7兩組術后血紅蛋白下降比較

共納入7篇文獻[7,10,13,15,18,20-21]，各研究之間存在明顯的異質性(P<0.01,I2=82%)，采用隨機效應模型分析。兩組術后血紅蛋白下降比較差異無統計學意義(MD=-1.49，95%CI:-3.85～0.86,P=0.21)，見圖8。

2.2.8兩組術后住院時間比較

共納入9篇文獻[7,10-11,15-20]，各研究之間不存在明顯的異質性(P=0.29,I2=17%)，采用固定效應模型分析。U-PCNL組術后住院時間較X-PCNL組更短，差異有統計學意義(MD=-0.15，95%CI:-0.27～-0.03,P=0.01)，見圖9。

圖3 合并分析兩組總體并發癥發生率比較森林圖

圖4 兩組術后尿源性感染率比較森林圖

圖5 兩組經皮通道建立成功率比較森林圖

圖6 兩組經皮通道建立時間比較森林圖

2.2.9敏感性分析

經皮通道建立時間、手術時間、術后血紅蛋白下降均存在異質性，逐一剔除納入研究進行敏感性分析，結果表明經皮通道建立時間、手術時間、術后血紅蛋白下降的統計學檢驗結果一致，提示穩定性尚可。分析因主刀醫生對PCNL熟練程度，結石的不同部位、大小及碎石方式，手術器械等因素是造成經皮通道建立時間、手術時間、術后血紅蛋白下降異質性的來源。

圖7 兩組手術時間比較森林圖

圖8 兩組術后血紅蛋白下降比較森林圖

圖9 兩組術后住院時間比較森林圖

2.2.10發表偏倚評估

基于術后殘石率及總體并發癥發生率指標繪制漏斗圖，進行發表偏倚檢驗，散點在漏斗兩側的分布基本對稱，本 meta 分析無明顯發表偏倚，見圖10、11。

圖10 術后殘石率漏斗圖

圖11 總體并發癥發生率漏斗圖

3 討 論

上尿路結石作為泌尿系統的常見結石之一，文獻報道我國上尿路石發病率為4%～10%，南方地區高達13%[25]。隨著近年來上尿路結石發病率的不斷增長，其治療方式也趨于多樣化和個體化，目前主要治療手段包括開放性手術、體外沖擊波碎石、PCNL和輸尿管鏡取石術等。因PCNL和輸尿管鏡相比于開放手術的微創性，在國內得到更為廣泛的應用，但在結石清除率方面，國內meta分析報道PCNL優于輸尿管鏡[26-27]。影像系統引導行PCNL是保證手術安全性的重要條件，能夠更為直觀地建立經皮取石通道，避免了術中對其他臟器的副損傷。X射線和超聲是目前國內外最重要引導PCNL治療尿路結石的兩種方式，但對于選擇何種方式，一直存在較大爭議。X射線優勢在于圖像直觀，能夠設計更為直觀的手術通路，透視下獲取信息量更大，處理一些復雜情況更具有優勢等，但其手術平面較為單一，患者和術者不免受到X射線的輻射影響[16-21]。超聲引導能夠實現術中實時及三維圖像的監測，避免了其他臟器的副損傷及患者和術者輻射影響，術中可隨時復查殘石情況，操作更為簡便但超聲圖像受操作者影響較大，有時圖像模糊難以辨認[16-21]。

本研究分析結果顯示：在結石殘留率方面，兩組比較差異無統計學意義，異質性低，表明X射線與超聲引導行PCNL的結石清除率相當，在治療上尿路結石療效上沒有差異。但兩組結石殘留率仍偏高，部分患者碎石效果不佳，根據納入文獻分析，其中5篇文獻[13-14,18,20-21]所納入病例中復雜性結石(如腎多發結石或鹿角形結石等)占比較高，綜合考慮與結石的數目、大小及位置等因素密切相關，尤其對于復雜程度越高的結石(如腎多發結石或鹿角形結石等)，術后殘石率相對偏高；除此之外，有研究報道術后殘石率還與術中通道數量、影像系統定位穿刺時間、處理結石時間、術中出血量等因素有關[30]。雖然目前PCNL技術變得越來越成熟，但術后出現結石殘留仍然是無法避免的情況，但通過完善術前評估，提高術中操作技術，保持術野清晰能很大程度提高治療效果，降低術后殘石率[31]。在術后尿源性感染率方面，兩組比較差異無統計學意義，二者出現術后尿源性感染的情況相當，目前對于合并泌尿系統感染患者的術前抗感染方案已取得共識[33]。但相關報道顯示[32]，手術時間、術中大量出血、多通道碎石、高灌注壓、鹿角形結石、術后導尿管引流不暢等是出現術后尿源性感染的相關因素，目前仍有出現術前部分尿培養陰性或已予以抗感染治療的患者術后發生感染的情況。因此，避免術中高灌注壓、血管損傷、控制手術時間以減少細菌入血也是降低術后尿源性感染的重要措施，對于術中發現腎積膿或結石體積較大、預計手術時間較長的高齡患者可考慮行二期手術；術后應對腎盂引流尿液進行細菌培養及藥敏實驗，并及時調整抗感染治療，從而降低術后尿源性感染率。而在總體并發癥發生率方面，合并分析15項研究兩組差異無統計學意義，但異質性較高。按照研究類型亞組分析后RCT亞組無異質性，結果顯示超聲引導總體并發癥發生率低于X射線引導，結果可靠，差異有統計學意義。U-PCNL相比于X-PCNL具有更為實時的術中穿刺視野，多維度了解穿刺周圍臟器的毗鄰關系，降低了周圍臟器損傷發生的概率，而超聲引導能夠提供術中腎實質的厚度，為進針角度及深淺度提供了依據，更有利于避免腎臟的穿刺傷，因此U-PCNL應具有更高的手術安全性[28-29]。在經皮通道建立成功率、經皮通道建立時間、手術時間及術后血紅蛋白下降方面，二者比較無差異，表明均能快捷順利地建立經皮通道。術者操作的熟練程度、結石位置及結石的數量應是經皮通道建立時間、手術時間異質性的主要影響因素。術后住院時間U-PCNL短于X-PCNL組，表明U-PCNL組術后恢復更快。術后并發癥的發生是影響術后住院時間的重要因素，進一步表明U-PCNL總體并發癥的發生率更低，安全性更高。

綜上所述，超聲相比于X射線引導PCNL具有總體并發癥少、術后住院時間短的優點，在治療泌尿系統結石的療效上二者相當。因納入研究的質量限制，本研究仍存在一定的局限性，以期有更完善的研究結果，為臨床工作提供更有力證據。