CICARE溝通模式在日間手術患者疼痛教育中的應用效果 *

沈 鶯，李潔菁，張盈盈

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院手術室 200021)

手術后疼痛是手術后即刻發生的急性疼痛，通常持續3～7 d[1]，可導致一系列術后并發癥使患者減緩康復[2]。雖然國內外學者日益重視圍術期疼痛管理，但仍有調查表明日間手術患者術后疼痛發生率達15%～80%，其中有40%～70%出現中至重度術后疼痛[3]，且術后鎮痛藥物使用依從率僅為56.7%[4]，部分患者對疼痛教育、護患溝通方面的需求也沒有得到足夠重視[5]。因此，有必要加強日間手術患者的疼痛教育以確保患者有足夠的知識和能力應對居家疼痛管理。有學者也提出應將護理人員納入到術后疼痛管理小組中，并注重患者等目標人群的觀點和鎮痛方式的選擇意愿[6]。由于個體差異、手術創傷程度、心理承受力等因素使患者的疼痛感知存在差異，有效的溝通方式能提高患者的鎮痛知識，幫助患者應對術后疼痛[7]。

CICARE溝通模式是加州大學附屬醫院推行的流程化溝通方式，指導護士利用治療、護理時間，通過循序漸進、環環相扣的6個步驟與患者溝通，該模式強調在溝通過程中始終以患者為中心，尊重患者的個體化差異，促使患者主動加入治療團隊中[8]。本研究將基于CICARE溝通模式的疼痛教育方案應用于日間手術患者的健康教育中，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2018年11月至2019年11月本院收治的行肌肉關節松解術的患者共176例。納入標準：(1)年齡：18～80歲，無嚴重視聽障礙、認知障礙、意識障礙、交流障礙；(2)能自行表達，有正常溝通和理解能力；(3)知情同意，自愿配合調查研究。排除標準：(1)腦外傷、運動功能不完善；(2)有精神病史；(3)患有長期慢性疼痛或癌性疼痛；(4)非計劃延遲出院。按入院時間將2018年11月至2019年4月入院的88例患者作為對照組，2019年5-11月入院的88例患者作為觀察組。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1制訂疼痛教育方案并培訓

本研究前期通過文獻檢索、循證分析和專家咨詢，參考加拿大安大略護士學會發布的《疼痛評估與管理》臨床實踐指南和我國《成人日間手術后鎮痛專家共識(2017)》[9]，根據日間手術患者的特殊性制訂《日間手術患者疼痛教育方案》，內容包括：疼痛管理目標(減輕疼痛、達到無痛效果)、疼痛評估(評估疼痛的性質、程度、強度等；評估工具的應用；癥狀描述和對日常生活的影響等)、疼痛干預措施(以口服藥物、非藥物鎮痛法為主)、鎮痛效果評價(靜息和運動時疼痛改善、對生活的影響等)和意外處理的方法(非計劃/再次入院、術后并發癥處理)等模塊，可供日間手術患者離院后應用。組織護士學習圍術期疼痛管理知識，指導護士應用疼痛教育方案進行宣教。

1.2.2干預措施

對照組：(1)術前訪視時由手術室護士應用《日間手術患者疼痛教育方案》對患者進行疼痛教育，使患者對手術后發生的疼痛有一定預期并了解疼痛管理相關內容；(2)手術當天術前等待時再次重申疼痛教育方案的內容，強化患者對疼痛管理內容的掌握；(3)出院前評估時，告知患者疼痛治療處方和詢問患者對疼痛教育方案的掌握程度。

觀察組：該組患者在對照組現有教育模式的基礎上，健康教育過程由經培訓的護士應用CICARE溝通模式進行疼痛教育。(1)組建CICARE溝通小組，分析日間手術患者疼痛教育過程中患者常規咨詢的問題、患者需要重點掌握的疼痛管理內容，明確溝通過程中的重點環節和自我疼痛管理的影響因素，建立適用于日間手術患者健康教育的CICARE溝通流程。(2)組織專職護士培訓并進行角色模擬疼痛教育。

CICARE溝通模式的具體步驟如下。(1)接觸(Connect)：①輕聲問候患者；②用恰當的稱謂稱呼他們；③交流時始終保持微笑；④評估患者的心理狀態和患者對術后疼痛的認知情況，了解患者的疼痛管理需求。本階段目的是初步建立護患關系，采集患者信息。(2)介紹(Introduce)：①自我介紹姓名、職務，突出疼痛管理專職人員的身份；②介紹術后疼痛的相關知識、日間手術居家疼痛管理內容、疼痛教育計劃；③介紹需要患者協助的內容如回訪時間、內容和目的。本階段目的是介紹疼痛管理重要性。(3)溝通(Communicate)：①解釋手術對疾病治療有效性和局限性；②解釋患者術后疼痛體驗的必然性和自我管理疼痛的重要性、疼痛管理的注意事項(如區分術后靜息時疼痛和運動時疼痛、如何應用不同的鎮痛方法)。(4)詢問(Ask)：①詢問患者自我管理疼痛的困難、家庭或社會支持情況；②詢問患者是否能應對術后發生疼痛的情境(體位變動、康復鍛煉時等)；③詢問患者對疼痛管理方法(藥物/非藥物)是否已有了解；④詢問患者對疼痛管理的疑問，或者是否還有其他需求，有何意見和建議等。(5)回答(Response)：①始終耐心對待患者的提問和要求，給予恰當反饋；②根據患者的文化背景等因素進行針對性的疼痛教育；③過程中應肯定患者的自我管理能力，給予患者心理支持；④適時請求上級護士幫助。溝通、詢問和回答是CICARE溝通流程的主體部分，主要目的是了解患者對疼痛教育方案的掌握程度；了解患者個性化信息，告知患者將要面對的情況，促使其加入治療中；重點體現對患者的關注，因人制宜地進行疼痛教育。(6)離開(Exit)：①離開前再次強調注意事項；②告知回訪日期，請患者配合；③告知患者醫院的聯系方式，有需要時可及時聯系；④感謝患者配合，禮貌離開。本階段目的是表現出對患者的尊重，體現醫院的服務態度和責任感。

1.2.3評價和隨訪過程

兩組患者均由1名不參與健康教育過程的專職護士在術前等待時和出院后第3天采用《術后鎮痛知識和自我管理行為問卷》進行調查；在出院后第3天電話隨訪，詢問患者的居家疼痛管理體驗，并采用滿意度調查問卷調查患者對疼痛教育過程的意見和建議。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 評價工具

1.3.1一般資料調查

自行設計的患者一般資料調查問卷，內容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、手術史、吸煙史、鎮痛藥物使用經歷等。

1.3.2疼痛知識和術后疼痛自我管理能力調查

采用王曉慶[10]設計的《術后鎮痛知識和自我管理行為問卷》，該問卷用于評估患者的疼痛知識和術后疼痛自我管理能力，其內部一致性信度0.888，復本信度0.821，內容效度指數0.949，表明問卷具有較好的信效度。該問卷釆用Likert 4 級評分法，共25個條目，選項為根本做不到(不知道)計1分，偶爾做得到(基本知道)計2分，基本做得到(大部分知道)計3分，完全做得到(完全知道)計4分，總分為100分，得分越高表示疼痛知識和自我管理能力越高。

1.3.3滿意度調查

采用自行制訂的滿意度調查問卷，問卷分為兩部分。第一部分為客觀選擇題，調查患者對疼痛教育內容(藥物/非藥物疼痛的教育、非藥物鎮痛療法的教育、疼痛工具使用與求助的教育等內容)和宣教時護患溝通過程(護士健康教育時的狀態、溝通過程是否有助于術后疼痛管理等方面)的滿意度，共10個問題，每個問題5個選項，選項為非常不滿意計1分，不滿意計2分，一般計3分，滿意計4分，非常滿意計5分，總分為50分；第二部分為開放式問題，調查患者的疼痛管理體驗，對疼痛教育方案和溝通方式的具體看法和建議。

1.4 質量控制措施

本研究為雙盲法的干預性試驗研究。對兩組患者的疼痛健康教育效果評價者、數據收集和統計分析人員進行設盲(分組隱匿)。調查資料由雙人編碼、錄入、匯總、核對，發現問題及時糾正。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者的疼痛管理評分比較

觀察組患者出院后第3天疼痛管理總評分、鎮痛知識評分、自我管理行為評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的疼痛管理評分比較分)

2.2 兩組患者的疼痛教育滿意度比較

觀察組患者整體滿意度和護患溝通的滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；疼痛健康教育內容的滿意度差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者的疼痛教育滿意度比較分)

3 討 論

本研究結果顯示兩組患者在經過疼痛教育后，疼痛管理總分均處于中等偏上水平，差異無統計學意義(P>0.05)，可見本研究前期制訂的《日間手術疼痛健康教育方案》具有一定的科學性和指導性，證實了術前疼痛教育可以提高患者對疼痛管理知識的知曉水平，與MARRIS等[11]的研究結果一致。出院后第3天觀察組的鎮痛知識評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，可能與CICARE溝通模式強調溝通時根據患者的實際情況，預估其離院后可能發生的各類問題并提供循序漸進的指導，在溝通中不斷強化患者的個性化鎮痛知識利于患者記憶和運用有關。由此可見，CICARE溝通模式能提高患者的術后疼痛知識的持久記憶，同時在溝通過程中不斷評估和解答患者的問題，有助于居家康復時患者能在不同情況下對疼痛癥狀做出正確判斷。

正確的疼痛管理知識是良好的自我管理行為的基礎，提高患者及家屬對疼痛管理的認知水平能促使其積極參與管理疼痛[12]。然而，VEAL等[13]調查發現，大多數患者在住院期間收到關于疼痛自我管理的建議并沒有促使其達到出院后的最佳疼痛管理，提出不同文化下患者對疼痛存在固有認知，溝通時需要評估這些認知，選擇適用于不同患者的疼痛教育內容加以強化，以促進患者的居家自我管理。由于日間手術患者在院時間較短，有效的溝通模式能幫助護士在有限的時間內對患者進行宣教，本研究中觀察組的自我管理行為評分高于對照組(P<0.05)，可能是應用CICARE溝通模式為患者提供疼痛教育時，各個環節銜接緊密，既關注患者術后疼痛的性質、程度和持續時間，也關注患者的經濟狀況、心理因素、鎮痛措施的可行性和患者的依從性等影響自我管理的因素，兼具溝通過程的流程化和教育內容的個性化，使患者掌握減輕疼痛癥狀的方法，提高患者的自我管理能力。

調查表明有40%的患者對護士的專業素養和護患溝通服務表示不滿[14]，而日間手術模式在與患者溝通或學科間協作方面都對護士的知識體系和溝通能力提出了更高的要求。本研究結果表明，兩組患者對疼痛教育方案內容的滿意度評分差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組患者的整體滿意度優于對照組患者、對疼痛教育過程中護患溝通情況的滿意度評分也高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，可見CICARE溝通模式與疼痛教育方案結合進行宣教，能避免護士因專業知識差異或缺乏良好的溝通能力而導致宣教不足或護患矛盾的情況發生，又能使健康宣教環節規范化、流程化，提高患者就醫滿意度。

基于CICARE溝通模式的疼痛教育方案在為日間手術患者提供科學性的疼痛教育內容的基礎上，在溝通中注重解決患者的個體化需求，提高患者的認知水平，幫助患者更好地在出院后自我管理疼痛癥狀，促進恢復健康，患者有較好的就醫體驗，值得推廣。