痛風中微創手術治療

王曉字

痛風是一種嘌呤代謝異常引起的代謝性疾病，通常會表現為高尿酸血癥以及尿酸鹽結晶的沉積。特指急性特征性關節炎和慢性痛風石疾病，主要包括急性發作性關節炎、痛風石形成、痛風石性慢性關節炎、尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結石，重者可出現關節殘疾和腎功能不全。通俗一點說就是除了患者能感受到的疼痛，還會在不知不覺中在各個部位形成痛風石，導致體表腫物、關節畸形、尿酸性腎病及誘發心腦血管疾病等。手術僅僅是一種局部治療方法;雖然手術可以很快緩解疼痛癥狀，明顯減緩痛風病程，減少痛風復發，但是無法徹底改變體內嘌呤的代謝異常，因而不可能根治痛風。目前，痛風的治療仍是以正規的內科治療為基礎的綜合治療，一定不能忽略合理飲食與正規、系統的內科藥物治療。

痛風發作往往是尿酸鹽晶體誘發的免疫反應，刺激機體發生急性晶體性滑膜炎。因為體表溫度以及血液循環等因素，尿酸鹽晶體易沉積于肢體的末端，所以痛風經常在這些部分先發病。最常見的發病部位是腳的第1個跖趾關節（即大拇趾根部附近），約70%的患者首發于此，病程中該部位受累者可高達90%;其次為足背、踝、膝、指、腕等關節，肩、髖和脊柱關節受累少見。雖然痛風多好發于手、足等肢體末端部位，但近年來膝關節、踝關節、腕關節痛風的患者也逐漸增多，主要表現為受累關節的紅腫熱痛以及可能的血尿酸增高。在痛風的初期，約85% -95%的患者僅累及單個關節。隨著疾病的進展，病程的遷延會逐漸出現多關節、多部位的受累。

治療痛風，需要患者具有良好的依從性以及自我控制能力。大多數痛風患者經過系統長期的內科治療可以獲得良好的控制，但仍有很多患者存在治療不及時、不系統、不正規，病史長、痛風及高尿酸血癥發展，甚至出現各種并發癥。作為一個慢性、代謝性、終身性疾病，痛風具有多并發癥、病程長、發作劇烈等特點，并不是簡單地吃吃藥把疼痛熬過去了就好了。痛風發作時把疼痛止住，只是炎癥暫時被壓制下去，但尿酸仍可能居高不下。就像黃河中的泥沙在水流緩慢的地方要慢慢沉積一樣，如果尿酸沒有得到有效控制，過多的尿酸鹽結晶就會像“石灰”一樣不斷地在關節表面、軟組織內沉積，形成了痛風發作的“彈藥庫”。一旦有誘發因素，很容易再次發作。并且隨著時間推移，痛風發作會越來越頻繁，癥狀也會越來越重，持續的時間也會越來越長。從目前統計數據來看，絕大多數患者初次發作后都會面臨復發的問題，僅有不到10%的患者在10年內不發作，極少數的患者終身僅發作一次。

由于大量尿酸鹽結晶沉積于關節、關節周圍、骨骼以及肌腱等結構內，可能會出現紅、腫、熱、痛的急性炎癥反應，也就是痛風的急性發作;也可能炎癥反復發作，長久后引起關節結構、骨結構及周圍軟組織的破壞，逐漸產生骨與關節的破壞、畸形、關節強直和功能障礙，同時可能會合并腎臟損害、泌尿系結石以及心血管疾病等。反復急性痛風發作會造成關節慢性進展性損傷，尿酸鹽結晶會沉積于關節的軟骨、滑膜、韌帶甚至半月板等結構上，最終導致這些結構損傷，出現疼痛及功能障礙等;痛風石的逐漸增大會引起周圍骨及肌腱等軟組織結構的破壞，導致正常功能的喪失，引起功能障礙甚至壓迫神經、血管等重要結構，或者引起淺層皮膚軟組織的破潰。因此，對反復發作的急性痛風以及痛風石增大并破壞骨和軟組織，引起功能障礙者，外科手術是緩解癥狀、控制病程、防止組織結構進一步侵蝕破壞、改善器官功能和生活質量的必要手段。

外科手術能夠有效緩解痛風急性發作的癥狀并顯著降低痛風的復發率;能夠明顯保留和改善受累關節的功能;對有神經等重要結構壓迫的情況，可以早期手術減壓，有利于神經等重要結構的功能恢復;能夠矯正痛風引起的畸形和功能障礙;對痛風石引起的皮膚破潰，可以促進愈合降低感染;對痛風石較多的患者，可通過手術降低體內尿酸的總量，減少尿酸鹽晶體對關節軟組織結構以及腎功能的破壞。通過外科手術去除痛風石，很重要的是可減少體內痛風石的總量，顯著降低體內尿酸總量，以免尿酸鹽結晶進一步加重各器官、臟器的損害，保持殘存的腎功能，有利于痛風的整體控制。

外科治療的適應證

1.痛風性關節炎急性發作，秋水仙堿無效或不能耐受藥物的患者。雖然大部分患者可以通過藥物治療達到緩解癥狀，但是臨床上仍有部分患者急性期癥狀顯著，且不能耐受藥物治療，此時手術治療可以快速緩解癥狀。

2.經過系統治療的痛風患者骨、軟組織破壞無法通過非手術治療控制，影像學檢查證實痛風石造成的組織破壞逐漸加重者。

3.關節損害嚴重程度逐漸增加，范圍逐漸擴大，影響關節活動，關節功能逐漸丟失者。

4.晚期關節功能損害嚴重，關節畸形、功能障礙，恢復關節穩定和功能提高生活質量者。

5.痛風石破潰或即將破潰者。

6.痛風合并感染，需切開引流控制感染者。

7.痛風石導致神經、血管、肌腱壓迫者。

8.嚴重的全身多處痛風石沉積，需手術減負治療，減少尿酸總量者。

9.痛風石逐漸增大影響功能及生活質量者。

10.過大的痛風石影響外觀，患者積極要求手術治療。

外科手術方法

包括傳統開放手術、關節鏡手術、人工關節置換術等。以往痛風手術的目的在于剔除痛風石、對毀損的關節進行矯形手術，提高患者的生活質量。痛風石切除的手術是先于降尿酸藥物出現的。切除痛風石可以降低體內尿酸的含量，減輕高尿酸對人體的損害。傳統手術需要局部切開，創傷較大;關節置換術，主要是膝關節置換術，主要用于傳統手術方法和關節鏡手術不能矯正的關節畸形，或者不能恢復關節功能的晚期痛風性關節炎。所以一般情況下，痛風的手術治療醫生與患者均難以在早期接受，往往是在病變發展到較為嚴重的地步才考慮的一種治療方式。

近年來，隨著關節鏡技術的普及，關節鏡下病變清理成了很好的痛風治療方式。通過2-3個不到5毫米的切口，通過關節鏡特殊器械，醫生可以更為徹底地清除關節內、人體內沉積的尿酸鹽結晶，直接去除痛風的“彈藥庫”，明顯降低體內尿酸水平，減少復發。由于其微創的技術特點，可以更為自如地在痛風急性期、慢性期、復發期以及頑固性階段進行關節內的病變清理。在痛風早期進行關節內痛風結晶的清理、沖洗，可能會讓患者獲得更大的益處，盡可能避免發展為嚴重的痛風而致殘。與單純服藥相比，接受關節鏡手術治療同時服藥的痛風患者，往往會獲得更好的關節功能評分及疼痛改善，且顯著降低痛風的復發率。

與傳統手術相比，應用關節鏡診斷和治療痛風具有如下優點：①可以明確診斷;②徹底清除關節內滑膜病灶;③適合早期治療，直接去除關節內尿酸鹽沉積，可減輕關節軟骨破壞，防止進一步的骨損害，達到緩解疼痛、縮短病程的目的;④創傷小、并發癥相對較少、患者的痛苦較輕;⑤患者恢復快，可反復應用。

當前隨著中西醫結合的深入，借鑒關節鏡技術，中醫也開展了痛風的微創針刀鏡診治技術。該技術以西醫解剖學、手術操作為基礎，以中醫理論為指導，融入了西醫的內窺鏡和中醫的小針刀及微創外科技術，在不破壞整體結構的基礎上，對微細組織結構進行改善，疏通經脈，開痹消瘀，減輕了關節腫痛及痛風的發作頻率。

痛風的微創外科治療切口小、創傷小、診斷準確、操作精細，患者疼痛輕、康復快、費用低、住院時間短，在痛風的診斷與治療中逐漸發揮重要的作用。但要想維持良好的長期療效，仍需要術后以內科治療為基礎的綜合治療。