痛風防治面面觀

周密 喬林

痛風曾一度被稱為“國王病”。之所以有這么霸氣的名字，是因為歷史上很多帝王將相都飽受痛風折磨，像西方馬其頓的亞歷山大大帝、法王路易十六、英王詹姆斯一世、美國國父之一的本杰明·富蘭克林等。不僅如此，痛風還經(jīng)常“眷顧”一些社會名流，比如西方“文藝復興三杰”中的達·芬奇和米開朗基羅，都患有痛風，還有牛頓和歌德。據(jù)說我國唐代著名詩人白居易和劉禹錫，元朝開國皇帝忽必烈也是痛風患者。

痛風富有“階級性”的發(fā)病特點，與人們的生活習慣，特別是飲食、飲酒密切相關。“醫(yī)學之父”希波克拉底就曾指出，豐富的食物和葡萄酒與痛風發(fā)病有關。王公貴族終日魚肉海鮮、美食美酒，就容易誘發(fā)痛風發(fā)作。至于窮苦百姓，趕上收成欠佳，別說酒肉，想吃糠都費勁，痛風發(fā)病率自然就會低很多。改革開放以來，人們的生活水平比以往有了巨大的飛躍，食物中的蛋白質、脂肪、酒精含量都比過去提升很多。于是，痛風這種“富貴病”便從“王謝堂前”，呼嘯沖入了“尋常百姓家”，其發(fā)病率劇烈抬升。

導致痛風的因素

“國王病”也好，“富貴病”也罷，問題是，珍饈美酒到底是怎么讓人們患上痛風呢？研究發(fā)現(xiàn)，大魚大肉這類高蛋白飲食，多數(shù)富含一種叫作嘌呤的大分子。而嘌呤進入人體，最終會形成尿素，通過尿液排出體外。但這個過程需要經(jīng)過很多步驟，其中之一就是形成一種叫作尿酸的中間產(chǎn)物，而尿酸恰恰就是痛風的“罪魁禍首”。過多的尿酸會形成結晶，沉積在體內，導致痛風。因此，痛風的現(xiàn)代醫(yī)學定義是：因單鈉尿酸鹽（ MSU）沉積所致的晶體相關性關節(jié)病。

其實高蛋白食物并不一定意味著高嘌呤。嘌呤和細胞里的遺傳物質，也就是DNA和RNA密切相關，而與蛋白質并不直接相關。如果食物中細胞多，比如動物內臟、魚子，那么嘌呤一定高。雞蛋、鴨蛋等蛋白含量雖高，卻只是一個卵細胞，所以遺傳物質及嘌呤的含量并不高。因此，痛風患者在飲食方面，要精確地選擇低嘌呤類食物，而不能簡單地選擇低蛋白食譜。

說完了美食，再說說美酒。愛琴海邊，浪漫的古希臘人曾經(jīng)在神話里讓酒神和美神結合生出另一位女神——痛風女神，由此而知，古希臘人是多么重視酒與痛風的關系。其實各種酒類，比如白酒、啤酒、紅酒等，都不是富含嘌呤的飲品。酒類之所以會加重痛風，不僅是因為下酒菜增加了嘌呤的攝入，更主要的是酒精會影響尿酸排出。正常情況下，尿酸在人體內主要通過腎臟代謝掉。而酒精在人體內會形成乳酸，影響腎臟功能，造成尿酸排出減少，在體內堆積。

看完了上述內容，您一定明白了，痛風和高血脂、高血糖類似，都屬于代謝性疾病。嘌呤攝入過多或者尿酸排出減少，都可能導致人體內尿酸過多。當過多的尿酸從血液中析出，形成結晶沉積，出現(xiàn)關節(jié)炎、痛風石或者腎病，也就可以診斷為痛風了。要從血液中形成結晶，肯定是在血流比較慢的末梢部位容易實現(xiàn)。所以痛風急性發(fā)作最常見于足趾，而痛風石則常見于手、足部等關節(jié)部位或耳廓。

痛風的無癥狀期、急性關節(jié)炎期與痛風石

臨床上，很多高尿酸血癥患者可以在很長時間里沒有任何癥狀表現(xiàn)，我們稱之為無癥狀期。但也可能在某些因素比如飲酒、受涼等的誘發(fā)下突然發(fā)病，即某一關節(jié)（大多是足部的第一跖趾關節(jié)）出現(xiàn)劇烈的紅、腫、熱、痛，患者可出現(xiàn)全身發(fā)熱;此時抽吸關節(jié)液送檢，可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結晶。這種急性發(fā)作非常痛苦，常發(fā)生于午夜或清晨，令患者徹夜難眠、坐立不安。好在大多數(shù)患者都可以自行緩解，一般不會超過2周，之后就進入間歇期。

痛風急性發(fā)作也稱急性關節(jié)炎期。如果未經(jīng)規(guī)范化治療而反復出現(xiàn)，可進入慢性關節(jié)炎期并出現(xiàn)痛風石。慢性關節(jié)炎會使關節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則的腫脹和慢性疼痛。尿酸結晶破壞關節(jié)內軟骨和軟骨下骨，甚至形成關節(jié)內和關節(jié)旁的痛風石，造成關節(jié)畸形，尤其是在手、足部，畸形會非常明顯。反復發(fā)作的痛風還可能損害腎臟，造成痛風性腎病、尿酸性腎結石甚至急性腎衰竭，威脅患者生命。

研究顯示，有20% - 30%的痛風患者會因尿酸鹽沉積而出現(xiàn)痛風石。痛風石又稱痛風結節(jié)，它并非真的石頭，由內到外分別由尿酸結晶核、外周細胞層及纖維血管組織所構成。在疾病發(fā)展過程中，尿酸鹽不斷沉積，引發(fā)特異性炎癥反應，刺激巨噬細胞產(chǎn)生溶酶體酶、膠原酶等化學物質，破壞肌腱、軟骨及骨組織，致骨贅形成，造成不可逆的損害。臨床上，很多患者服藥依從性差，很難依靠自身代謝將痛風石排出，易出現(xiàn)反復發(fā)作，導致嚴重的骨關節(jié)疾病，或關節(jié)畸形，或腫塊破裂潰爛直至見骨，如未經(jīng)及時正規(guī)治療，會致殘甚至截肢。

痛風的防治

說的那么可怕，又是腎衰又是截肢，那我們該怎么處理痛風呢？最容易也是最不容易做到的，就是改變生活方式。

一是控制源頭，關注食物的嘌呤含量，減少或盡量不吃高嘌呤食品。

二是增加排出，多喝水，多吃一些含水多的水果如西瓜、白梨等。不喝酒也很重要，這方面劉禹錫和白居易做的就不太好。他倆初次相遇，白居易寫下《醉贈劉二十八使君》，劉禹錫則回贈《酬樂天揚州初逢席上見贈》，顯然倆人都沒少喝。所以，即使劉禹錫吟誦出“沉舟側畔千帆過，病樹前頭萬木春”這樣的千古名句，只能說明這兩個好病友剛好都處于痛風間歇期.慶幸彼此暫時擺脫了痛風的糾纏，心情如春天般綻放。但飲酒對他們預防下次發(fā)病卻是有百害而無一利。

預防的第三條是多運動。現(xiàn)代社會人們生活節(jié)奏快壓力大，痛風患者要特別注意休息、睡眠，工作生活不要太過緊張。

第四是控制血壓、血脂、血糖。痛風作為一種代謝性疾病，人體內很多紊亂都會打破其平衡，誘發(fā)尿酸堆積。但服藥時要仔細閱讀說明書，看看藥物對痛風代謝有沒有影響。

如果痛風出現(xiàn)急性發(fā)作，應在醫(yī)生指導下選擇下述種類藥物服用。

（1）非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。

（2）秋水仙堿。

（3）糖皮質激素。

在間歇期及慢性期，則可按照抑制尿酸生成和促進尿酸排泄兩個途徑，分別選擇別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆和丙磺舒等藥物長期服用，并監(jiān)測尿酸。改變生活方式是個長期行為，同樣，痛風患者的藥物治療也是長期行為。要堅持按照醫(yī)囑服藥，不能想起來吃兩片，想不起來就丟一旁，這是痛風治療效果不好的重要原因。

外科手術治療嚴重痛風

隨著現(xiàn)代社會生活水平提高，高尿酸血癥和痛風的人口基數(shù)越來越大。相應的，病情嚴重或藥物控制不佳的痛風患者也越來越多。對這類患者應進行及時有效外科治療，以改善功能，提升生活質量，避免出現(xiàn)嚴重殘疾。痛風手術的歷史由來已久，在有效的降尿酸藥物出現(xiàn)之前，因痛風石影響病變器官外形而選擇手術治療的情況很常見。有文獻記載，希波克拉底曾用亞麻灼燒痛風石，以緩解患者疼痛;以前還曾出現(xiàn)將痛風石切除后，用秋水仙堿包裹傷口的療法。

現(xiàn)代外科手術治療嚴重痛風，具有良好療效。手術治療可以直接清除部分沉積在組織里的痛風石，減輕負荷，明顯縮短病程，減少口服藥物的用量、用藥時間及藥物不良反應;聯(lián)合藥物治療，可減輕組織結構破壞，改善肢體功能，延緩病情的發(fā)展，降低血尿酸水平。那么，哪些痛風患者應積極考慮手術干預呢？

一般認為，如果經(jīng)過系統(tǒng)治療，病情卻沒有得到有效控制，而且影像學證實有組織破壞并逐漸加重、范圍逐漸擴大的患者，應該考慮手術。一方面可以緩解癥狀，一方面避免骨關節(jié)功能的喪失。特別是一些患者的痛風石壓迫神經(jīng)、血管或肌腱，會產(chǎn)生很明顯的肢體功能障礙，損害患肢功能，降低生活質量，比如足部痛風石影響穿鞋，膝關節(jié)痛風石影響膝關節(jié)的伸直和彎曲，使患者跛行，長期還會傷害到腰部和其他關節(jié)，這些都應及時手術。還有一些保守治療效果不佳的痛風石發(fā)生在手部，讓患者雙手產(chǎn)生明顯的變形，不僅功能差，而且會有強烈的“拿不出手”的感覺，在人際交往中不敢把自己的手露出來，心理負擔很重。還有一些痛風石會導致皮膚破潰或即將破潰，應抓緊時間手術，以免發(fā)生感染甚至截肢等嚴重后果。也有一些痛風急性發(fā)作時秋水仙堿不能控制癥狀，也可以考慮手術治療。

痛風的手術治療原則，是要在努力保留肌腱、神經(jīng)、血管、軟骨等重要結構的基礎上，盡量徹底清除肉眼可見的病變組織。上肢要最大限度保留活動功能，下肢主要維持無痛負重行走。急性期患者應先控制痛風發(fā)作再手術，術前如果患者血沉偏快，則使用抗炎藥物使血沉降至正常水平。具體手術方式包括以下幾種。

1.微創(chuàng)關節(jié)鏡手術。這種手術切口小，手術時機的選擇不受痛風活動期的限制。一般來說術前無須使用降尿酸藥物，而且兼具診斷和治療的作用，可以在內鏡觀察下有針對性的進行刨削、沖洗，徹底清除痛風石，減輕痛風石的負荷，清理炎癥因子，減輕早期關節(jié)軟骨損害，預防晚期骨關節(jié)炎，達到緩解關節(jié)疼痛、縮短病程的目的。關節(jié)鏡手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，關節(jié)功能恢復快，術后早期就可以恢復功能鍛煉。該手術一般只在四肢關節(jié)部位進行，并且要求關節(jié)軟骨沒有嚴重病損。

2.病灶清理術。也屬于痛風石微創(chuàng)治療，這種手術一般在痛風石隆起表面做切口。

3.負壓吸引術。適用于痛風石并發(fā)的皮膚破潰、慢性感染，可促進創(chuàng)面愈合，減少抗生素的使用時間。

4.關節(jié)置換術。主要為膝關節(jié)置換術，多用于因膝關節(jié)活動障礙而無法行走或嚴重影響生活質量者。病灶清理及關節(jié)鏡手術不能矯正關節(jié)畸形或恢復關節(jié)功能的晚期痛風性膝關節(jié)炎患者，可選擇關節(jié)置換術。

總之，為了減輕痛苦、避免或消除殘疾，“國王病”該開刀也要開刀。當然手術也不是萬能的。痛風是一種全身代謝性疾病，而手術是一種局部治療方法，雖然可以恢復肢體功能，改善外觀，但想徹底改善嘌呤代謝和阻止痛風的再次發(fā)作，還需要飲食和藥物綜合治療。所以，手術后應按照醫(yī)生囑咐，繼續(xù)服用降尿酸藥物，并行實驗室檢查動態(tài)監(jiān)測血尿酸水平，杜絕術后痛風的急性發(fā)作。