朱章志運(yùn)用扶正祛邪法論治糖尿病經(jīng)驗(yàn)?

曾繪域，朱章志，周 海，陳 珺，張文婧

(1. 深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 深圳 518104； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405； 3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405)

隨著人口老齡化和生活方式的改變，我國糖尿病的患病率呈上升趨勢(shì)，2013年我國18歲以上人群糖尿病患病率為10.4%[1]。中醫(yī)藥在延緩糖尿病的進(jìn)展及防治其并發(fā)癥方面具有一定優(yōu)勢(shì)[2-4]。糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇，以往醫(yī)家多認(rèn)為其病機(jī)為陰虛燥熱，治療以滋陰清熱為法，但療效尚不能令人滿意。朱章志教授通過長期的臨床觀察與實(shí)踐，認(rèn)為正虛邪滯乃糖尿病病機(jī)之核心，采用扶正祛邪法治之屢獲奇效。

1 正虛邪滯之糖尿病病機(jī)

《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行。”食物入胃，經(jīng)脾胃運(yùn)化化生精氣，然后輸布全身。糖尿病患者常嗜食肥甘，起居無常，煩勞緊張，致太陰虛損，正氣內(nèi)虛，陽氣戕伐，津液代謝異常，而生寒水濕之邪。寒、水、濕之邪氣作為陰邪，又可阻滯陽氣運(yùn)行之通道。陽氣運(yùn)行通道不暢，不能敷布溫煦四肢，可見手足逆冷；陽氣運(yùn)行受阻，又可出現(xiàn)郁而化熱之象。因此朱章志認(rèn)為，療糖尿病的關(guān)鍵在于恢復(fù)陽氣運(yùn)行之通暢，根據(jù)糖尿病正虛邪滯的病機(jī)，治療以扶正祛邪為法，顧護(hù)太陰、扶助陽氣、收斂陽氣，祛除寒水濕之邪，使陽氣功能復(fù)常則行有序。

2 運(yùn)用扶正祛邪法治療糖尿病

2.1 扶正

2.1.1 固護(hù)中氣，扶助陽氣 張仲景遣方用藥常體現(xiàn)“保胃氣”之思想[5]，如桂枝湯中配伍生姜、大棗、炙甘草，發(fā)汗祛邪不忘顧護(hù)中氣；又如白虎湯中加梗米、炙甘草以和中益胃，又可防止石膏、知母大寒傷中。“有胃氣則生，無胃氣則死”，故扶正之要以保胃氣為先。

朱章志認(rèn)為，陽氣在人體的生命活動(dòng)中占主導(dǎo)地位。《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰……是故陽因而上，衛(wèi)外者也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》把陽氣比作太陽，陽氣運(yùn)行失常可致短壽。陽氣具有抵御外邪、護(hù)衛(wèi)生命、維持機(jī)體生命活動(dòng)的作用，津液的氣化、血液的運(yùn)行均需陽氣的溫煦與推動(dòng)。因此，在人體的陰陽平衡中陽氣起著主導(dǎo)作用。

朱章志認(rèn)為，正氣虛衰、太陰虛損、陽氣不足是糖尿病發(fā)生發(fā)展之根本原因，因此扶正首當(dāng)“固護(hù)中氣，扶助陽氣”，故常以附子理中湯為底方，固護(hù)中宮。太陰脾土居中央，猶如足球比賽之中場(chǎng)，能聯(lián)系前鋒與后衛(wèi)進(jìn)可攻退可守，進(jìn)可充養(yǎng)肺衛(wèi)之氣抵御外邪，退可顧護(hù)少陰以防寒邪內(nèi)陷。《四圣心源·卷二太陰濕土》提到：“濕者，太陰土氣之所化也……故胃家之燥，不敵脾家之濕，病則土燥者少而土濕者多也。[6]”陰脾土易挾寒濕，附子理中湯功善固護(hù)中氣、溫補(bǔ)脾陽而散寒濕，為治療太陰陽虛寒濕之要方。方中附子辛溫大熱，補(bǔ)坎中真陽，又能散寒濕，蕩去群陰；干姜去臟腑沉寒痼冷，溫暖脾土，復(fù)興火種；人參被譽(yù)為“百草之王”能大補(bǔ)元?dú)猓瑸榉稣瘫局畼O品；白術(shù)味苦性溫，功善健脾燥濕，乃扶植太陰之要藥；炙甘草善益氣補(bǔ)中，調(diào)和藥性，諸藥合用以收培補(bǔ)中陽、散寒除濕之效。若其人神疲懶言，氣虛較甚，在附子理中湯的基礎(chǔ)上可重用紅參、北芪以大補(bǔ)元?dú)猓∑⒁鏆猓蝗羝淙怂闹粶亍⒅w困重、寒濕較重者，可加重附子、干姜之量，并加細(xì)辛、吳茱萸以散久寒；若其人口干口苦、舌苔黃膩、大便黏滯不爽兼夾濕熱之象，可仿當(dāng)歸拈痛湯之意，加茵陳、當(dāng)歸、黃芩以利濕清熱。

2.1.2 收斂陽氣，陽密乃固 朱章志認(rèn)為，“陰”可理解為“陽氣”的收斂、收藏狀態(tài)，糖尿病“陰虛燥熱”之象乃陽氣不足、收斂不及、升發(fā)太過所致[7]。《素問·生氣通天論篇》提到：“陽氣者，煩勞則張”。現(xiàn)代人起居無節(jié)，以妄為常，陽氣因而不能潛藏，常常浮越于外容易出現(xiàn)假熱之象，醫(yī)者不察，妄投清熱瀉火之品，實(shí)乃雪上加霜。“凡陰陽之要，陽密乃固”，收斂陽氣即是扶正，猶如太極之能收能放，收斂是為了聚集能量，陽氣固密，正氣才能強(qiáng)盛，方能更好的制敵。

朱章志常用砂仁、肉桂、白芍、山萸肉、澤瀉等藥物收斂陽氣。砂仁辛溫，既能宣太陰之寒濕，又能納氣歸腎，使陽氣收斂于少陰，少火生氣。《本草經(jīng)疏》提到：“縮砂蜜，辛能散，又能潤……辛以潤腎，故使氣下行……氣下則氣得歸元。[8]”肉桂引火歸原，導(dǎo)浮越之陽氣歸于命門，益火消陰。若患者出現(xiàn)咽痛、牙齦腫痛、痤瘡等陽氣不斂、虛火上沖之象，常用砂仁、肉桂以收斂陽氣，納氣歸腎，引火歸原。

白芍味酸能斂，斂降甲木膽火，使相火歸位。《本草求真》曰：“氣之盛者，必賴酸為之收，故白芍號(hào)為斂肝之液，收肝之氣，而令氣不妄行也。[9]”朱章志常使用白芍以補(bǔ)肝之體、助肝之用，收斂肝氣，肝平則郁氣自除，火熱自消。山萸肉秘精氣、斂陽氣，使龍雷之火歸于水中。朱章志常用山萸肉收斂正氣，遇汗出多者，常重用以固澀斂汗。澤瀉能瀉能降，能入腎瀉濁，開氣化之源，瀉濁以利扶正，又能降氣而引火下行。朱章志常用澤瀉打通西方潛藏之要塞[10]，在溫陽之品中加入澤瀉，利于陽氣潛藏，使孤陽有歸。

2.1.3 填補(bǔ)陰精，以滋化源 《素問·金匱真言論篇》提到：“夫精者，身之本也。”“精”是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，能化氣生髓，濡養(yǎng)臟腑。人體之精稟受于父母，又由后天水谷之精不斷充養(yǎng)，歸藏于腎中。“孤陰不生，獨(dú)陽不長”，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。腎乃水火之臟，陰精充足才能涵養(yǎng)坎中真火，使真陽固密于內(nèi)，化生正氣。朱章志常在秋冬之季囑糖尿病患者進(jìn)補(bǔ)阿膠等血肉有情之品填補(bǔ)腎精。腎主封藏，秋冬進(jìn)補(bǔ)使腎精充養(yǎng)，以滋陽氣化生之源。阿膠用黃酒烊化，既能祛除阿膠之腥，又能借黃酒通行之性解阿膠滋膩礙胃之弊，每日少量服用，以有形之精難以速生，填補(bǔ)腎精以緩補(bǔ)為要。除此之外，遣方用藥時(shí)亦會(huì)注意顧護(hù)陰精，在使用溫陽藥的同時(shí)常常配伍山萸肉、白芍等養(yǎng)陰藥，以防溫燥傷陰之弊。

2.2 祛邪

2.2.1 外散寒水以運(yùn)太陽 “太陽為開”，太陽乃三陽之表，巨陽也，其性開泄以應(yīng)天，為祛邪之重要通道。在運(yùn)氣里，太陽在天為寒，在地為水，合而為太陽寒水。張仲景太陽病篇研究的是水循環(huán)過程，治太陽就是治水[11]。寒、水之邪閉郁在表，氣血運(yùn)行不暢，可見肌膚麻木不仁。邪氣滯留太陽，阻礙陽氣運(yùn)行，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)、開太陽之表以發(fā)汗，外散寒、水之邪。糖尿病患者正氣虧虛為本，祛邪不能傷正，朱章志臨床常用桂枝麻黃各半湯小發(fā)其汗，使玄府開張，邪有出路。桂枝麻黃各半湯乃發(fā)汗輕劑，為桂枝湯與麻黃湯相合而得，其中麻黃、桂枝、生姜、北杏發(fā)散宣肺以開皮毛，芍藥、大棗、炙甘草酸甘化陰以益營，諸藥相合，剛?cè)嵯酀?jì)，祛邪而不傷正。邪去正安，陽氣運(yùn)行通暢，水液代謝復(fù)常則陽氣自充，而無寒水之?dāng)_。若寒邪較重可用三拗湯，此為麻黃湯去桂枝而成，功善開宣肺氣，疏散風(fēng)寒，因去辛溫之桂枝發(fā)汗力不及麻黃湯，祛邪而不傷正。

2.2.2 下利水濕以健少陰 少陰乃水火交會(huì)之臟，元?dú)庵松砹⒚尽！夺t(yī)理真?zhèn)鳌诽岬剑骸翱仓姓骊枺幻埨谆穑l(fā)而為病，一名元陽外越，一名孤陽上浮，一名虛火上沖。此際之龍，乃初生之龍，不能飛騰而興云布雨，惟潛于淵中，以水為家，以水為性，遂安其在下之位。水盛一分龍亦盛一分，水高一尺龍亦高一尺，是龍之因水盛而游”[12]。陰盛則陽衰，水濕之邪泛濫，則龍雷之火因而飛越在外。葉天士深諳張仲景之理，提到“通陽不在溫，而在利小便”[10，13]，通過利小便的方法，使水濕之邪從下而解，陽氣運(yùn)行通道無水濕之邪阻礙，則陽氣無需溫養(yǎng)而自通，水盛得除則真龍亦安其位。

朱章志常用五苓散、真武湯下利水濕，以復(fù)陽氣之通達(dá)，少陰之健運(yùn)。五苓散具有通陽化氣利水之效，治療膀胱氣化不利形成的蓄水證。方中豬苓、茯苓、澤瀉導(dǎo)水濕之邪下行；白術(shù)健脾燥濕，杜絕生濕之源；桂枝助膀胱氣化，通陽化氣行水又通氣于表，使全身在表之濕邪皆得解，五藥合用，膀胱氣化復(fù)常，水道通調(diào)使小便得利，水濕得出。真武湯為治療少陰陽虛、水氣泛濫之主方，方中附子振奮少陰陽氣，使水有所主；白術(shù)、茯苓健脾制水；生姜助附子敷布陽氣，宣散水氣；芍藥利小便，制附、姜之燥，五味相合共奏溫陽利水之功。

2.2.3 開郁逐寒以暢厥陰 肝為將軍之官，肝氣主動(dòng)主升發(fā)，能統(tǒng)帥兵馬，捍衛(wèi)君主。厥陰肝經(jīng)，體陰用陽，內(nèi)寄相火，相火敷布陽氣，祛陰除寒，是祛邪的先鋒主力軍。

朱章志常用吳茱萸湯祛除厥陰肝經(jīng)之寒邪，恢復(fù)肝經(jīng)陽氣之運(yùn)行。方中吳茱萸辛苦而溫，芳香而燥，《本草匯言》曰：“開郁化滯，逐冷降氣之藥”[14]， 能溫胃暖肝，降濁陰止嘔逆，為治療肝寒之要藥。配以生姜溫胃散寒，佐以人參、大棗健脾益氣補(bǔ)虛，全方散寒與降逆并施，共奏暖肝溫胃、降逆止嘔之效。

《素問·至真要大論篇》說：“帝曰：厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也。”物極必反，重陰必陽。厥陰為陰盡陽生之臟，足厥陰肝經(jīng)與足少陽膽經(jīng)互為表里，若出現(xiàn)肝氣不疏、樞機(jī)不利、氣郁化火，朱章志常用小柴胡湯和暢樞機(jī)，開郁以復(fù)氣機(jī)調(diào)達(dá)。方中柴胡疏泄肝膽之氣；黃芩清泄膽火，一疏一清，氣郁通達(dá)，火郁得發(fā)；生姜、半夏和胃降逆；人參、大棗、炙甘草固護(hù)中宮，全方寒溫并用、補(bǔ)瀉兼施，以復(fù)厥陰疏泄之職，使氣機(jī)和暢、陽氣運(yùn)行有序。

3 典型病案

患者楊某，女，65歲，2017年3月10日初診：2型糖尿病病史 6年余，癥見疲乏，雙下肢輕度浮腫，下肢冰涼，背部易汗出，口苦口干，偶有腰膝酸軟，納眠可，二便調(diào)，舌淡暗，苔黃膩，脈沉細(xì)。輔助檢查示糖化血紅蛋白10.8%，空腹血糖14.59 mmol/L，總膽固醇6.38 mmol/L，甘油三酯3.66 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.34 mmol/L。西醫(yī)診斷2型糖尿病、高脂血癥，治療給予門冬胰島素30(早餐前22 u 晚餐前20 u)控制血糖，阿托伐他汀鈣片(20 mg，qn)調(diào)脂。中醫(yī)診斷消渴病，少陰陽虛寒濕證。患者少陰陽氣衰微不足以養(yǎng)神，固見疲乏；腰為腎之府，少陰陽虛則見腰膝酸軟，陽虛寒盛則見下肢冰涼；背部正中乃督脈運(yùn)行之所，陽氣虛衰無以固攝則見背部汗出；少陰陽虛不能主水，寒水泛濫則見雙下肢浮腫；水濕內(nèi)停有郁而化熱之象，則見口苦口干、舌苔黃膩、舌淡暗，脈沉細(xì)為少陰陽虛寒濕之征，治以溫陽散寒、利水除濕為法。方以扶正祛邪方合當(dāng)歸拈痛湯加減：炮附片10 g(先煎1 h)，紅參10 g(另燉)，干姜15 g，白術(shù)30 g，炙甘草15 g，桂枝12 g，麻黃8 g，生姜30 g，豬苓10 g，澤瀉30 g，茯苓30 g，白芍30 g，酒萸肉45 g，當(dāng)歸15 g，茵陳10 g，5劑水煎服，2 d 1劑，水煎至250 ml，飯后分2次服用，次日復(fù)煎。方中以附子理中湯為底方溫補(bǔ)中焦，散寒除濕；加桂枝、麻黃使寒濕之邪從皮毛而解；加五苓散通陽化氣，使?jié)裥皬南露觯簧⒑凉瘢话咨帧⒕戚侨馐諗筷枤猓灾龤忪钚埃划?dāng)歸活血利水；茵陳清熱利濕。2017年3月24日二診：患者雙下肢浮腫減輕，疲乏較前好轉(zhuǎn)，無口干口苦，無腰膝酸軟，仍覺下肢冰涼，背部仍有汗出，動(dòng)則尤甚，大便每日二行，質(zhì)偏爛，舌淡暗，苔白膩，脈細(xì)。患者大便質(zhì)爛，乃邪有出路，導(dǎo)水濕之邪從大便而解。患者無口干口苦，舌苔由黃膩轉(zhuǎn)為白膩，知濕郁化熱之象已除，遂去茵陳。仍覺下肢冰涼乃內(nèi)有久寒，加制吳茱萸12 g以散沉寒痼冷；上方加酒萸肉至60 g以加強(qiáng)收斂陽氣、固攝斂汗之效，加黃芪60 g以健脾益氣斂汗；加砂仁6 g(后下)、肉桂3 g(焗服)以加強(qiáng)收斂陽氣、扶助正氣之效，7劑水煎服，服法同前。2017年4月7日三診：患者背部汗出減少，下肢轉(zhuǎn)溫，余癥皆除，大便每日二行質(zhì)軟，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)較前有力，繼續(xù)服二診方藥5劑。后給予附子理中丸(每次8粒，每日3次)服用1個(gè)月鞏固療效。2017年11月17日復(fù)診：患者上述癥狀皆除，納眠可，二便調(diào)。復(fù)查糖化血紅蛋白6.8%，空腹血糖6.5 mmol/L，總膽固醇5.14 mmol/L，甘油三酯1.65 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.43 mmol/L。

4 結(jié)語

以往醫(yī)家多以滋陰清熱為法治療糖尿病，通過長期的臨床實(shí)踐，朱章志不囿陳法，根據(jù)糖尿病患者當(dāng)前之病因病機(jī)特點(diǎn)，運(yùn)用扶正祛邪法治療糖尿病，通過顧護(hù)太陰、扶助陽氣、收斂陽氣，祛除寒水濕之邪氣，恢復(fù)陽氣運(yùn)行之通暢，為糖尿病的治療提供新思路。