從“補滎通俞”理論探討針刺治療糖尿病性動眼神經麻痹?

李媛媛，劉 迪，潘 良，嚴玉倩，胡 慧，劉 洋，熊 航

(1. 北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078； 2. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700； 3. 北京中醫藥大學東直門醫院通州院區，北京 101100)

糖尿病性動眼神經麻痹屬于中醫學“痿病”“筋縱”范疇，臨床以復視、眼瞼下垂和眼球運動受損等為主要表現。隨著糖尿病發病率的逐漸升高，因糖尿病導致的動眼神經麻痹患者也逐漸增多，本病不但影響美觀，更導致患者生活質量直線下降，當前醫療技術的進步和檢查治療方法的改進，糖尿病患者的壽命不斷延長，但糖尿病引起的致盲率卻在不斷增加[1]，因此本病在診斷明確的基礎上，有效的早期干預對其康復及預后至關重要。

筆者在臨床根據“補滎通俞”理論，總結出治療糖尿病性動眼神經麻痹的針灸處方，即承泣、內庭、陷谷、行間、太沖、肝俞、光明、足三里，現簡析該針刺法的理論依據及處方思路。

1 “補滎通俞”針刺法的理論依據

《素問·痿論篇》根據臟腑學說及五臟所主理論，將痿病分為筋痿、脈痿、肉痿、痿躄、骨痿，同時明確提出“治痿獨取陽明”的治療原則，具體操作為“各補其滎而通其俞，調其虛實，和其逆順，筋脈骨肉各以其時受月，則病已矣”，即按照此種方法進行針刺，痿病能夠取得“可已”的治療效果。

《靈樞·經筋》：“足太陽之筋……其支者……為目上綱；”“足陽明之筋……陽明為目下綱；其病……急者目不合，熱則筋縱，目不開”“足少陽之筋……結于目眥為外維……從左之右，右目不開”。肝主筋，經筋分布于外周，其足三陽之筋結聚于眼及其周圍，共同作用支配眼瞼開闔與眼球的轉動[2]。肝主藏血，開竅在目，當肝血不足或肝郁經脈瘀滯不通，經筋失養，則筋傷絡阻，目失濡潤，致上胞下垂，視物成雙，眼球滯澀，發為“筋縱”“筋痿”，由此可見，糖尿病性動眼神經麻痹可歸“痿病”之“筋痿”。

筆者通過對古文獻研究得出“補滎通俞”的3種針痿方法[3]，其中筋痿的具體針刺操作為：一是取足陽明胃經滎穴內庭與輸穴陷谷，合取足厥陰肝經滎穴行間與輸穴太沖；補內庭與行間，瀉陷谷與太沖；二是取胃經滎穴內庭與輸穴陷谷，合取膽經之滎穴俠溪與輸穴足臨泣；補內庭與俠溪，瀉陷谷與足臨泣；三是取胃經滎穴內庭，合取肝經滎穴行間與肝之背俞穴肝俞，補內庭與行間，瀉肝俞。

2 “補滎通俞”針刺法處方思路

在門診中通過上述幾種針痿方案的臨床應用，發現通過“補滎通俞”針刺法結合局部取穴效果遠優于單純的眼周局部取穴，并總結出一組完整的適合治療本病的針刺處方，即承泣、內庭、陷谷、行間、太沖、肝俞、光明、足三里。

承泣治療眼疾要穴之一，屬足陽明胃經，為局部取穴，“經穴所在，主治所及”，同時遵從“治痿獨取陽明”的治療原則，取之疏通經絡、調和氣血、升提眼瞼；內庭、陷谷分別為胃經滎穴與輸穴；行間、太沖為肝經滎穴與輸穴；肝俞為肝之背俞穴，擅療目疾，與光明配伍可治療目昏、視物不清；另外，糖尿病眼肌麻痹患者多伴有焦慮[4]，取本穴可疏肝解郁；光明穴為膽經之絡穴，有聯絡肝膽氣血的作用，為治療眼疾要穴，在臨床中發現，糖尿病性動眼神經麻痹患者以及中漿、近視、視神經萎縮等多種眼疾患者，在光明穴處有明顯壓痛或肌肉凹陷，取其“阿是”之意；足三里屬足陽明胃經，取之調理后天脾胃之氣，促進正氣恢復，“正氣存內，邪不可干”。

操作：患者坐位，取雙側肝俞，選用0.25 mm×40 mm毫針不留針，得氣后行捻轉瀉法，囑患者配合行呼吸瀉法，即當患者吸氣時進針，呼氣時出針。

肝俞穴起針后讓患者仰臥，取承泣(患側)、內庭(雙)、陷谷(雙)、行間(雙)、太沖(雙)、肝俞(雙)、光明(雙)、足三里(雙)。承泣穴選用0.25 mm×25 mm毫針直刺，囑患者眼向上看，左手輕輕固定眼球，右手沿眶下壁緩緩刺入0.5～1寸，不宜過深，以眼周有酸脹感為佳，勿強刺激，不捻轉不提插，出針時邊按壓邊起針，出針后局部壓迫1～2 min以防出血。光明穴、足三里穴選用0.25 mm×40 mm毫針直刺，平補平瀉。余穴選用0.25 mm×40 mm毫針，其中內庭、行間行捻轉補法，陷谷、太沖行捻轉瀉法，囑患者配合行相應的呼吸補瀉；紅外線照射光明穴處，留針30 min。隔日治療1次，每周3次，4周為1個療程。

3 典型病案

患者，男，47歲，2018年12月27日初診：主訴：視物重影3 d。既往有2型糖尿病病史4年余。患者3 d前突然出現右眼視物重影，伴上瞼下垂、眼周脹痛，休息后癥狀未見好轉，就診于北京某醫院，診斷糖尿病性動眼神經麻痹。外院查視力右0.6，左0.15，矯正視力雙側均為1.0。眼底雙眼視盤色正界清，C/D約為0.3，右眼視盤鼻側可見軟性滲出、小片狀出血，網膜散在微血管瘤、出血點。視野：30-2右眼鼻側相對暗點，左眼大致正常。OCT：雙眼黃斑中心凹(-)，網膜散在微血管瘤、出血，左側黃斑區可見drusen，RNFL：右114 μm，左115 μm。B超示左眼玻璃體輕度渾濁，頭顱MRI+DWI未見異常?？崭寡?.2 mmol/L，甘油三酯3.11 mmol/L，高密度脂蛋白0.91 mmol/L，尿常規、肝腎功未見異常。同視機檢測斜視角度：REF：+32°，LEF：+15°?？滔掳Y見右眼瞼下垂，視物重影，眼球向內上、內下活動受限，多淚易疲勞，左眼未見明顯異常，雙眼直接及間接對光發射存在，無視物模糊，口干無口苦，小便正常，大便時干時稀，余無不適，舌淡暗、苔少，脈細數。中醫診斷筋痿(肝腎不足證)，西醫診斷糖尿病性動眼神經麻痹。針灸處方及操作方法如上。隔日針刺，每周3次，4周為1個療程。1個療程后患者訴僅在某個角度出現視物成雙，右眼活動較前靈活，熬夜及勞累后仍有眼瞼下垂。2個療程后患者視物成雙消失，右眼活動自如，眼瞼下垂消失。復查同視機斜視角度REF：-1°，LEF：0°。

按語：近來有研究發現，男性，年齡≥45歲，糖尿病病程≥10年，且伴有視網膜病變及糖尿病腎病并發癥是本病最重要的危險因素[5]。該患者有2型糖尿病病史4年，平素未服用降糖藥物，也未通過飲食及運動控制血糖，雖病程較短但已見糖尿病視網膜病變，囑其檢測血糖，根據檢測結果給予相應降糖藥，將血糖控制在平穩水平。半年后隨訪，患者雙眼球運動自如，無視物成雙等不適。

4 結語

根據國際糖尿病聯盟(IDF)統計，預計在2030年全球將約有5.5億糖尿病患者[6]。隨著糖尿病發病率的不斷增加，隨之而來的并發癥也會越來越多。而在糖尿病性顱神經病變中，動眼神經麻痹最為常見，糖尿病動眼神經麻痹屬于周圍神經病變中的單神經病變，多見于中年和老年人，患者多伴有糖尿病并發癥且血糖控制不佳[4]，與糖尿病的嚴重程度及病程無關[7]。目前認為，其主要病因為微血管損傷引發的繼發性缺血，從而導致神經麻痹，即缺血性糖尿病動眼神經麻痹[8]。

現代醫學治療該病首先是積極有效的控制血糖，同時系統治療伴發的全身性疾病，如高血壓、高脂血癥、冠心病及其他糖尿病并發癥，在血糖穩定的基礎上，應用B族維生素、擴血管藥物或者糖皮質激素治療，但療效并不令人滿意，其他非手術療法還包括眼科棱鏡以及專門針對眼肌麻痹的眼保健操。其中眼科棱鏡對斜視的角度和高度有嚴格的要求，價格昂貴且佩戴沉重不舒服，而眼保健操治療缺乏隨機及盲法的研究，均有其局限性[9]。動眼神經麻痹引起的外斜視雖然可以通過眼科手術治療，但無論選擇何種手術方式均存在回退現象，尤其是麻痹性斜視患者術后回退更為明顯[10]。

針灸治療眼疾歷史悠久，是眼科疾病的重要治療方法之一。目前臨床常用治療糖尿病動眼神經麻痹的針刺方法眾多[11]，其中包括辨經絡取穴[12]、辨臟腑取穴[13]、辨病位[14]、天地人三部配穴法[15]、全息針法[16]以及針刺聯合灸法、營養神經藥物、中藥、推拿等，均為本病的治療提供了一定思路。

筆者從“筋痿”角度應用“補滎通俞”針刺理論治療糖尿病性動眼神經麻痹，以遠端滎穴、輸穴、背俞穴為主，結合局部取穴，在臨床中發現療效明確且療程較短，但仍需進一步的臨床隨機試驗以評價其近遠期療效，以期為針灸治療本病提供一種新的思路。