“水、濕、痰、飲”實質及治療原則探析?

任 爽，劉妍彤，張 杰

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，沈陽 110001)

水、濕、痰、飲均是因臟腑代謝失常、水液運化障礙而形成的病理產物，四者之間同源而異流，其性質、表現不同。濕聚成水，水停成飲，飲凝成痰，四者相互影響、互成病因，亦可相互轉化或兼夾出現，如痰濕、水濕、水飲、痰飲等，病變可涉及多條經絡及多個臟腑，臨床表現多變。故本文將從性質、形質、成因、分類、病位、癥狀諸方面探討水、濕、痰、飲的特點，揭示水、濕、痰、飲的實質，探索其治療方法，以期證實中醫(yī)理論對臨床的診療作用。

1 “水、濕、痰、飲”溯源——同源異流

“水”最早見于《黃帝內經》。《素問·陰陽別論篇》曰：“三陰結，謂之水。”《靈樞·宣明五氣》說：“下焦溢為水。”隋·巢元方《諸病源候論·水腫候》首將水腫作為各種水病的總稱且沿用至今[1]。濕首見于《素問·五常政大論篇》：“大雨時行，濕氣乃用”，此時濕指自然界的一種潮濕的氣候狀態(tài)。后《素問·痿論篇》：“有漸于濕，以水為事……痹而不仁，發(fā)為肉痿”，將濕引入病因之中。后東漢·張仲景在其著作中首創(chuàng)“痰飲”一詞，并設專篇《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》講解該病。隋代《諸病源候論》首先對痰病、飲病從痰的性狀和成因進行區(qū)分，其中“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”，區(qū)別于傳統意義上的“飲”。宋·楊仁齋《直指方》首次將痰飲分為“痰涎”和“水飲”，“痰之與飲……其狀亦殊，痰質稠黏，飲為清水”，從形質的角度對二者進行了鑒別[2]。

2 “水、濕、痰、飲”實質探析

水、濕、痰、飲本屬一類，均是臟腑代謝失常、水液運化障礙形成的病理產物，難以截然分開，且四者之間可相互轉化或兼夾出現，如痰濕、水濕、水飲、痰飲等。但因量、質、停留部位與表象的不同，而命名、治療有異。故本文將從性質、形質、成因、分類、病位、癥狀諸方面，探討水、濕、痰、飲的特點，從而揭示其實質。

2.1 性質

按照張仲景六經辨治體系，中焦虛寒為導致水濕痰飲停聚的內在因素，因此水濕痰飲屬于中醫(yī)學“太陰病”范疇[3]，即均為陰寒性質的病理產物。正如《素問》言：“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”，但其中濕與痰可寒化或熱化。濕從寒化即為寒濕，濕從熱化即為濕熱；釀痰生熱即為痰熱，寒濕生痰即為寒痰。水則辨其屬性，歸為陰陽；飲多因寒而生，故予“溫化”, 太陰得溫，水飲自去。

2.2 形質

就其形質而言，稠濁者為痰，清稀者為飲，清澈澄明者為水，而濕乃是水氣彌散于人體組織中的一種狀態(tài)[4]，易困阻脾土。濕無形，水痰飲有形。周長清[5]對此進行了詳盡闡述：濕為水之性，凡具漸濕黏濡之變者統謂之濕，以其為水之漸也，無論外感內傷，多見沉重倦怠諸癥；水為濕之盛，其表現為水液停留或泛溢，如腫脹、腸鳴、泄瀉、小便不利之類；痰飲統為水邪所化，只以稠厚者謂之痰，清稀者謂之飲，得陽熱煎熬而成者謂之痰，得陰寒凝聚而成者謂之飲，故將形質歸納為水屬清液，濕性黏滯，痰多厚濁，飲為稀涎。

2.3 分類

水、濕、痰、飲各自具有不同的分類方式。水依其屬性可以分為陽水及陰水，濕依其形成原因可以分為外濕及內濕[6]，痰有有形與無形之別[7]，有形之痰，視之可見，觸之可及，聞之有聲，為實質性痰濁，質地較稠，流動性較小，見于咳出之痰、哮鳴之聲、瘰疬之塊等。無形之痰，視之無物，觸之無形，聞之無聲，但見其證不見其實，是通過痰致病所特有的癥狀或病證表現出來。飲根據停留部位進行劃分[8]，停留胃腸謂之“痰飲”，留于脅下謂之“懸飲”，支撐胸肺謂之“支飲”，泛溢四肢謂之“溢飲”。

2.4 成因

水、濕、痰、飲均以肺脾腎功能失調、三焦氣化失調、氣機不暢、津停為患[9]。水的成因為在致病因素作用下，臟腑功能異常致使水液潴留，泛溢肌膚，其中陽水屬實，多由外感風邪、瘡毒、水濕而成，病位主要在肺。陰水屬虛或虛實夾雜，多由飲食勞倦、稟賦不足、久病體虛所致，病位在脾腎[10]；濕多外感由時令或居處潮濕或由脾失健運、水液運行遲緩而彌漫地浸漬于某些臟腑組織，病變可涉及多個臟腑，其中與脾關系最為密切[11]。五臟尤以肺脾腎三臟陽虛不運為痰飲病形成的根本原因[12]。心陽不振失于推動，肺陽虧虛失于宣降，脾陽虛衰失于健運，腎陽虧虛失于溫煦，肝失調達、三焦氣道不利，水谷難以化為精微以養(yǎng)榮，卻化為痰飲并隨人體虛弱中醫(yī)學部位而潴留。與此同時，四者相互影響也可互成病因，即濕聚成水，水停成飲，飲凝成痰，積水為飲，釀濕為痰。

2.5 病位

水多溢于肌表，以頭面、眼瞼開始，或起于四肢、腹背或全身水腫為特點，嚴重者可伴有胸水、腹水等。濕流關節(jié)，水溢肌膚，以肢體、關節(jié)、肌肉、經絡、骨節(jié)為主要病變部位；痰則外達皮肉筋骨，內連臟腑經絡，無處不到，致病范圍廣泛[13]。飲多停留于胃腸、胸脅、四肢等臟腑組織的間歇或疏松部位。需要區(qū)別的是水廣泛溢于肌膚，聚于局部則為痰飲；痰飲雖無處不到，卻多停留于局部，痰飲廣泛溢于肌膚則可形成水腫。

2.6 癥狀

水多溢于皮膚肌表，以頭面、下肢水腫甚則一身悉腫為主。外濕邪致病臨床表現以身痛、肢體屈伸不力為主，內濕致病則以倦怠、乏力、食欲不振為主要表現[14]。痰之為物，隨氣上下，無處不到。痰濕阻肺則見痰多、咯痰，痰阻于腸則見腹脹、腸鳴，痰濁上蒙則見眩暈、癲狂，痰留于胃則見惡心嘔吐，痰迷心竅則見神昏、癡呆，痰火擾神則見精神狂躁，痰氣阻喉則見如物梗阻。飲停于不同的部位則表現為不同的證候，其中飲在腸胃瀝瀝有聲；飲滯胸脅，咳唾引痛；飲停胸膈，咳逆浮腫；飲溢肌膚，水腫身痛。

3 “水、濕、痰、飲”治療原則

方隨法出，法隨證立，因此水、濕、痰、飲的治療方法是基于其病因以及病性理解的基礎上提出以下治療原則。

3.1 共性治療

3.1.1 治病求本 水、濕、痰、飲多因肺脾腎三臟功能失調、氣滯水停而致。《景岳全書·腫脹》曰：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。[15]”《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，濕病之生當責于脾。脾虛水液不運，水津失布，或脾虛濕邪壅盛阻滯氣機，水谷不歸正化，內濕蓄積，或濕停成飲，或濕聚成痰[16]。朱丹溪在《丹溪心法》[17]中云：“治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本也。”其治法凸顯了脾胃的核心地位，這也與痰飲的病機相契合，即“痰飲之患，未有不從胃起者”的中心思想[18]。故在水、濕、痰、飲的治療過程中，治病求本，注重肺、脾、腎的治療，而三臟之中脾運失司首當其沖。

3.1.2 治本用溫 “病痰飲者，當以溫藥和之”，是治療痰飲總的治療原則。水、濕、痰、飲同為陰邪，遇寒則聚，得溫則行，故給予溫陽化氣、溫化水飲[19]。溫陽藥有振奮陽氣、通行水道的作用[20]，因此治療水濕與痰飲一樣，當用溫熱之藥，非溫不足以化[21]。對于水的治療，益氣利水、溫陽利水均符合治本用溫的治療原則。同時肺脾腎陽氣虧虛，腎陽不足，蒸化失司，水濕泛濫，或脾陽虛，上不能輸精養(yǎng)肺，反痰飲而干肺，下不能助陽以制水，水寒之氣反傷腎陽，由此必致水液內停中焦，流溢各處，波及五臟，痰飲內生。故對應治法為溫上以復肺宣發(fā)通調之職，溫中則以助脾精微運化輸布，溫下則助氣化水行；陽氣得以振奮，三焦得以通利，大氣得轉，水精四布，五經并行，痰飲自然得消，陽氣得復，飲不復聚，則病證自愈。

3.1.3 助氣行水 《難經》云：“三焦者，水谷之通路，氣之所終始也。[22]”三焦為元氣的運行通路，是參與人體氣機運行、水液代謝的重要臟腑，三焦氣化失宣是水液代謝異常的主要病機。三焦司全身氣化，為內臟的外府，運行水谷津液的通道，氣化則水行。若三焦失通失宣，陽虛水液不運，必致水飲停積為患。三焦調通，氣脈平勻，則能宣通水液，行入于經，化而為血，灌溉周身。若三焦氣塞，脈道壅閉，則水飲停積，不得宣行，聚成痰飲[23]。水、濕、痰、飲致病范圍涉及廣泛，全身氣機郁滯，行氣助運則是消散停積水液的重要治法。

3.2 個性治療

除水、濕、痰、飲的共同治療原則，還應根據各自特點針對性進行治療。

3.2.1 水病辨陰陽標本論治 水病的治療首先應辨別陽水陰水的不同，陽水多由于肺失通調所致，多兼有風水相搏的表證屬標，故治療以祛風解表、宣肺行水為主，風水表虛給予防己黃芪湯，表實里熱給予越婢湯,表實兼熱給予越婢加術湯散邪清熱[24]。陰水多由脾腎陽虛為由屬本虛，治療則應多注重調補脾腎，其中脾陽不振應溫運脾陽、行氣利水；腎陽衰微應溫補腎陽、化氣行水。張仲景治療水氣病主張腰以上腫當發(fā)其汗，腰以下腫當利小便，水邪壅盛泛濫則攻下逐水，這三法都以祛邪為主，待大部分水邪排出后應轉為從本論治或標本兼治，以使新邪不生[25]。

3.2.2 濕病辨表里三焦論治 濕病的治療應首辨表里，兼顧內外，注重分上中下三焦論之[26]。外濕為患，濕邪在表，由皮毛而入，流注肌腠、關節(jié)，臨床表現以發(fā)熱惡寒、身重、骨節(jié)疼痛為特征，治當因勢利導用發(fā)汗之法。若風濕相結襲表，宜用微汗法，因“汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也”。故應微發(fā)汗為主，使陽氣緩緩流通，則風與濕邪俱去[27]。內濕為病，由相關臟腑功能失常導致津液代謝障礙而生，其病位在里，但當利其小便，配合調整臟腑功能則內濕去。若內外合邪、相互為病則需辨兩者之輕重，并配合健脾化濕、芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕、清化濕熱、溫化水濕等方法清三焦之濕[28]。

3.2.3 痰病辨寒熱部位論治 對于痰的治療，可結合痰聚之部位進行分臟論治，并結合寒熱屬性確立治法。痰聚肺臟可出現咳嗽、咳痰，應根據寒熱屬性清熱化痰或溫化寒痰，給予清氣化痰丸或苓甘五味姜辛湯等方藥治之；痰聚于胃腸可出現腹脹、腸鳴，應健脾化痰，給予二陳湯等；痰聚于心腦可出現神昏、癡呆，應化痰開竅，給予滾痰丸等；痰聚于咽喉可出現喉中如物梗阻，應燥濕化痰，給予四七湯等；痰聚于經絡可見痰核，應化痰通絡，給予消瘰丸等，根據痰病寒熱屬性的不同消補兼施，溫清并用[29]。

3.2.4 飲病辨飲停部位論治 飲的治療應祛飲以治標，溫陽以治本，在表則發(fā)汗，在里則溫化，虛則補之，實則攻之，邪實正虛則消補兼施，飲熱相雜則溫清并用，并根據痰飲、懸飲、支飲、溢飲的不同分則論之。痰飲可見飲在腸胃、瀝瀝有聲，給予己椒藶黃湯攻下逐飲等；懸飲可見飲留胸脅、咳唾引痛，給予十棗湯、控涎丹等瀉肺祛飲；溢飲、支飲雖飲停部位不同，但外寒里飲的病機相似，異病同治，皆以小青龍湯宣肺解表、散寒化飲[30]。與此同時，臨床上飲積不化、氣機升降受阻，故常見氣滯，應注重調暢氣機，恢復氣機的升降出入，氣機暢則飲自消，因此在臨床上應配合使用氣滯類藥物。

4 結語

綜上，水、濕、痰、飲均為水液代謝的產物，在性質、形質、成因、分類、病位、癥狀方面可加以區(qū)分，在其本質等決定因素的作用下，可以提出治病求本、治本用溫、助氣行水的共性治療原則，并可依據四者的特點，求同存異。并注重治療主要致病因素以及四者之間的相間證候，從臨床角度出發(fā)，探討水、濕、痰、飲的實踐應用，為中醫(yī)理論指導臨床提供依據。