病機與十九條

孟慶云

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

在中醫(yī)經(jīng)典中“病機”一詞初見于兩處。一見于《神農(nóng)本草經(jīng)·序錄》說：“欲療病，先察其原，先候病機。”又見于“運氣七篇”《素問·至真要大論篇》言：“審察病機，無失氣宜”，氣宜是五運和六氣主時之誼。又言：“謹守病機，各司其屬”，這也是就五運六氣而言。病機是在五運六氣作用下，發(fā)病的內(nèi)在動因(根機于內(nèi))的關鍵。

《易經(jīng)》以降，最重視“機”(幾)。《系辭》：“幾者，動之微，吉兇之先見也。”“圣人之所以極深而言幾也。”《老子》：“視之不見名曰機”(十四章)。《莊子至樂》：“萬物皆出于幾，皆入于幾。”《鬼谷子》的主旨是講“機變”。東漢黃憲的《機論》言：“天地萬物皆機也。”錢鐘書先生《管錐篇》曾引智者《法華玄義》：“機有三義：機是微義，是關義，是宜義。”宋·張載在《正蒙·坤化》解釋機的特性是“機者，象見而未形也。”總的說，機的特點是有普適性、微見性、關鍵性和先兆性，而病機則是病之機。在“運氣七篇”推出“病機十九條”之后，學界又把專論五運六氣之病機擴展到各種病，即“宜義”所指，諸病皆有各自的病機，又有著作為病機賦以“機制”的內(nèi)涵，遂使“病機”一詞的概念，有所演變與發(fā)展。也是理論發(fā)展的需要。

病機十九條所闡述的是五運之年運，六氣中五氣(火、熱、濕、風、寒)和升降中的當下、當上出了問題共十九條。為何列十九條而無“燥氣”？因其他五氣皆可化燥，而十九是“天數(shù)”(天度之數(shù)，合歷19年7閏)。《漢書·律歷志》說：“閏法十九，因為章歲，合天地終數(shù)，得閏法。”因19又為天數(shù)9與地數(shù)10的合，又稱“會數(shù)”(《漢書·律歷志》)，這是從易數(shù)而論。在“法于陰陽，合于術數(shù)”的理念下，認為19合天機。漢武帝時命司馬相如等作《郊祀歌》為19章(《漢書·禮樂志》)，古詩也記19首(見《古詩源》)。《素問·至真要大論篇》的作者，把病機甫列為19條，意在合于天機。

我對十九條的解讀和治要如下：

一是諸風掉眩，皆屬于脾。這是五運六氣勝復而致肝的病機，以“肝”稱之。說各種風病、振掉、眩暈之為病，病機是肝木。風為百病之長，故列為首條。治療的代表方是鎮(zhèn)肝息風湯，近代常用補陽還五湯。

二是諸寒收引，皆屬于腎。寒和收引的病機是腎。收者斂也，引是牽拉，表現(xiàn)為痙攣，間歇性跛行屬于寒性收引，代表方為當歸四逆湯。

三是諸氣膹郁，皆屬于肺。各種呼吸障礙、喘急(張介賓注：膹，喘急也。相當于呼吸窘迫綜合征ARDS)、痞悶的郁，是肺金病機之所致，如庚子年2020年的新型冠狀病毒肺炎。有幸的是，在南宋陳言的《三因極一病證方論》中有息膹湯，用于治療喘急(半夏、吳茱萸、桂心、人參、炙葶藶、炙桑白皮、炙甘草)。此方可推廣，用于急癥治療。

四是諸濕腫滿，皆屬于脾。脾濕腫滿的病機在脾土，代表方為實脾飲。唐·王冰在《素問》注文中有“治濕不下小便非其治也”之語，后世李東垣先生發(fā)揮為“治濕不利小便非其治也”，成為廣為流傳的名言雋語。

五是諸熱瞀瘛，皆屬于火。發(fā)熱、眼目昏花(瞀)、抽搐的病機是火，這三個癥狀在寒熱證中往往一同出現(xiàn)，代表方是牛黃上清丸或涼開三寶之安宮牛黃丸等。

六是諸痛癢瘡，皆屬于心。此條屬心之病機所致。曾記得1957年在東北某地，很多人皆患癤瘡，氣候偏熱，與傳染因素無關，代表方是清營湯，清代有高錦庭的外科溫病學派用清營湯治療瘡癢。

曾有注家把五條、六條的順序顛倒，認為這才合宜先五臟后再言的六氣之理。但也有注家說第五條屬于心，第六條屬于火，此說是錯誤的，不合病機。《素問·至真要大論篇》說：“以名命氣，以氣命處，而言其病。”按此原則注家不可妄改。有報道，臨床上據(jù)諸痛癢瘡皆屬于心之理，用清營湯或天王補心丹等治療剝脫性皮炎等皮膚病有效。

七是諸厥固泄，皆屬于下。厥是氣逆，固是二陰(前陰，后陰)不通，大小便閉。泄是二陰不固，大小便失禁。氣機表現(xiàn)為升降(上、下)出入。天人同理。下是當下或當降之為病，也有人注下是司天過盛，在泉過盛為上；還有人注地氣不升為下病，天氣不降為上(病)，治療用麻黃升麻湯。

八是諸痿喘嘔，皆屬于上。此上是當上之為病。痿指肺痿，包括肺纖維化、肺腫瘤惡液質(zhì)。2003年SARS 大流行期間，對表現(xiàn)為肺癌的死亡病例做了病理解剖，發(fā)現(xiàn)肺葉萎縮，可見古籍稱“肺熱葉焦”之語不謬，是有病理依據(jù)的。對肺纖維化治療用甘草干姜湯，或炙甘草湯，或升陷湯加大劑量的鐵腳威靈仙。上下兩條是氣機升降問題，不是病位問題。

九是諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火。禁通噤，口緊不開，鼓頜戰(zhàn)栗、惡寒而神智不能控制。把寒戰(zhàn)、口噤歸于火,是熱病前驅(qū)期的癥狀,君火、相火時期為多，也見于火邪內(nèi)郁,陽氣被遏不能外達的真熱假寒證，可用升陽散火湯(李東垣)或《沈氏尊生書》的升麻石膏湯。

十是諸痙項強，皆屬于濕。《素問·生氣通天論篇》有“因于濕，首如裹……大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛張為痿。”《金匱要略》有剛痙、柔痙之分，多見于濕痹、暑濕、濕瘟，包括流行性乙型腦炎等，可用葛根湯、羌活勝濕湯。

十一是諸逆沖上，皆屬于火。胃逆用左金丸，痞逆用旋覆代赭湯，氣逆用桂枝加桂湯或奔豚湯。

十二是諸脹腹大，皆屬于熱。此條是臌脹、肝硬化之類，用中滿分消湯，分下水液。

十三是諸躁狂越，皆屬于火。躁是煩躁不安。《難經(jīng)》說“重陽者狂”，狂是言行夸大，發(fā)瘋。越者，失常度也。葉天士喜用當歸龍薈丸。

十四是諸暴強直，皆屬于風。此條即破傷風，用玉珍散。

十五是諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱。此條說腸蠕動，從腹中發(fā)出的聲音，自己和他人都能聽見，腹部叩診有鼓音，是胃腸功能紊亂、易激綜合征之類。用肥兒丸或痛瀉要方。

十六是諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火。胕即跗，這是下肢腫酸痛的一套癥狀，疼酸是痛得凄切楚楚。驚駭是突然驚發(fā)而起，是糖尿病足和血栓閉塞性脈管炎的病象。王冰注“熱氣多也”。當指局部，因血糖高、熱郁或血瘀所致，此處，除有寒則痛(《素問·舉痛論》)或“不通則痛”外，熱郁也能致痛，代表方四妙勇安湯。

十七是諸轉(zhuǎn)反戾，水液混濁，皆屬于熱。這也是一組癥狀，轉(zhuǎn)是頭轉(zhuǎn)，反是頭向后，戾是捩，熱轉(zhuǎn)。水液渾濁，除指尿外，是嘔吐物，這是流行性腦脊髓膜炎的表現(xiàn)。用清瘟敗毒飲(余師愚《疫診一得》)。

十八是諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒，指口吐水液，小便冷尿，大便，便冷水。筆者見到沿海地區(qū)，因多吃海鮮，海鮮為寒性而患腸套迭，腹痛而大便稀水。用四逆湯，重加附子。

十九是諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。上吐酸水，大便呈暴發(fā)性泄瀉，是霍亂病(注意霍亂弧菌等引起的霍亂尚沒傳入)，可用玉樞丹(也名紫金錠)，用左金丸合芍藥湯也可。

此十九條精辟地概述了五運六氣中五勝、氣反(下、上)、六氣的病機。《素問·至真要大論篇》最后用《大要》的話又點撥了重點：“故《大要》曰：謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平，此之謂也。”

“五勝”是六氣應五行變化之勝而發(fā)生五臟病。被列為謹守之先。在本大論中，十九條前面的“六氣之勝”一段，以帝與岐伯對話形式做了解讀：

“六氣之勝，何以候之？岐伯曰：乘其至也。清氣大來，燥之勝也，風木受邪，肝病生焉。熱氣大來，火之勝也，金燥受邪，肺病生焉。寒氣大來，水之勝也，火熱受邪，心病生焉。濕氣大來，土之勝也，寒水受邪，腎病生焉。風氣大來，木之勝也，土濕受邪，脾病生焉。所謂感邪而生病也。”這是六氣致五臟病的病機，可謂機中之機。

病機十九條理論上重要，還與表述方式的特點有關。我認為有三點：一是病象的宏觀惟象性。從看得見摸得著癥狀體征，令人見微知著；二是用癥狀-推理-判斷的三段式邏輯；三是易簡思維，簡捷而達快速學用。

病機十九條真是“圣人所以極深而研機也”之作。