電針治療糖尿病胃輕癱機制的研究概況

胥文鑫 李安洪

1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.四川省綿陽市中醫醫院，四川 綿陽 621000

糖尿病胃輕癱(Diabetic gastro-paresis，DGP)是糖尿病重要并發癥之一，是一種以胃排空延遲和上消化道癥狀為特征的綜合征。主要臨床表現包括早飽、餐后飽脹、惡心、嘔吐、腹脹、上腹疼痛或不適、體重減輕等[1]。根據統計和預測，2030年全球糖尿病發病率將從2019年的9.3%增至10.2%，到2045年，這一數字將達到10.9%[2]。其中1型糖尿病患者的DGP發病率比2型糖尿病患者高[3]，嚴重影響糖尿病患者的生活質量。

DGP發病機制尚不明確，目前主要從胃腸激素的改變、自主神經病變、Cajal間質細胞的改變及高血糖、幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori，HP)感染、微血管及胃腸平滑肌病變等方面進行闡述[4]。目前西醫主要治療原則是控制血糖、促胃動力和對癥治療。常用藥物如甲氧氯普胺、莫沙必利，服用后可能產生眩暈、震顫等副作用，不宜長期使用。而電針治療DGP具有副作用小、有效、方便的特點，近10年來許多學者對電針治療DGP的相關機制做了大量研究，并取得了一定進展，現綜述如下。

1 電針治療DGP的機制研究

1.1 對Cajal間質細胞起搏功能的影響 Cajal間質細胞(ICC)存在于胃腸道，與胃腸道平滑肌和神經末梢密切相關，在調節神經肌肉信號轉導中起著重要作用。胃腸平滑肌的收縮節律由慢波電活動決定，而ICC是胃腸道慢波電活動的起點，被稱為胃腸動力起搏器[6]。因此，ICC的損傷會影響胃腸運動，造成胃排空延遲，進而誘發胃輕癱。因此，ICC的損傷會使胃腸運動紊亂，造成胃排空延遲，進而誘發胃輕癱。糖尿病患者ICC損傷的機制尚不清楚，糖尿病引起的血管病變造成細胞缺血可能是一種原因。一些研究[7]表明胰島素降血糖治療，可以逆轉糖尿病大鼠的ICC病變，使胃運動障礙得到改善。一些數據[8]還顯示糖尿病患者的胃活檢顯示ICC數量明顯減少甚至消失。可見高血糖極可能通過某些途徑使ICC的超微結構受到一定程度破壞或是促進ICC細胞凋亡。

SCF-kit系統由c-kit受體及其配體干細胞生長因子組成，在ICC的分化、發育、增殖和表型維持中起著重要作用[9]。因此改善SCF-kit的功能或許可以治療DGP。已有實驗[10]證實電針治療DGP大鼠可抑制SCF-kit蛋白的異常表達，使ICC超微結構修復，增強DGP大鼠的胃腸動力。電針也可上調血清胃促生長素(Ghrelin)，使胃竇c-kit蛋白的表達增強[11]，而c-kit蛋白是ICC的特異性受體，表達增強則說明ICC數量增加。除此之外，另有實驗[12]證實電針可調控相關信號通路來抑制ICC過度自噬，使ICC數量停止減少，緩解胃排空延遲癥狀。

1.2 調節胃腸激素紊亂的作用 胃腸激素是消化道內分泌細胞和神經元釋放的多肽，目前已知有30多種胃腸激素在胃腸道中表達[13]。胃腸激素作用廣泛，其對胃腸道平滑肌收縮功能的調節作用在DGP的發病中尤為重要。糖尿病患者常伴有胃腸激素紊亂，但具體機制較為復雜，尚不明確。

胃腸激素中，胃竇胃動素(MOT)、Ghrelin可促胃排空；而其他的胃腸激素如胃泌素(GAS)、抑胃肽(GIP)則延緩胃排空。即要改善DGP癥狀，則應升高胃竇組織中MOT、Ghrelin水平，降低胃竇組織中其他胃腸激素水平。已有大量實驗說明了電針對相關胃腸激素的調節作用。電針可使DGP大鼠胃竇Ghrelin、胃竇MOT升高[14-15]，改善胃排空延遲，緩解DGP癥狀。在臨床中，陳紅[16]使用電針聯合莫沙必利片治療DGP病人，發現能有效調節胃腸激素水平，且改善DGP癥狀的有效率高于單純使用莫沙必利片治療組。

1.3 對相關神經細胞的影響 延髓迷走神經背側運動核(DMV)在上消化道功能的調節中起著關鍵作用，包括胃腸運動、胃和胰腺的分泌功能[17]，DMV與孤束核共同構成迷走孤束復合體(VSC)。秦明等[18]使用電針分別針刺“足三里”“三陰交”治療DGP大鼠，發現足三里組和三陰交組大鼠VSC內Fos蛋白和GFAP的表達皆低于模型組，且兩組胃電頻率和波幅高于模型組，而Fos蛋白和GFAP的表達可分別反應星形膠質細胞和神經元功能的活動，由此推論：電針足三里和三陰交皆可改善DGP癥狀且此作用可能與調節VSC內神經元和星形膠質細胞的功能有關。而進一步的實驗也說明，電針可改善DGP大鼠癥狀[19]，這可能與電針后星形膠質細胞的相關功能受到抑制有關。

1.4 調節血糖濃度 胃運動功能受到血糖濃度的影響[20]，如高血糖狀態影響胃腸神經、ICC、胃腸激素、胃腸微循環的正常功能的發揮。胰島素是唯一可促進全身組織細胞攝取、利用葡萄糖的激素。電針可調控DGP大鼠的胃竇組織胰島素樣生長因子1(IGF-1)、表皮生長因子(EGF)[21]和胰島素(INS)及相關受體含量[22]，使胰島素濃度升高而降低血糖。

電針治療不僅能促進胃竇部Ghrelin、MOT升高，還可使DGP患者血清GIP濃度升高[23]。GIP是調節胰島素分泌的重要因素之一，能顯著刺激胰島素分泌，從而控制血糖濃度。在臨床試驗中，電針DGP患者“足三里、三陰交”聯合莫沙必利比單純使用莫沙必利更能增強胃動力，且電針組平均血糖濃度值更穩定、更趨于正常值[24]，這同樣證明了電針對血糖濃度的調節作用。

1.5 調節胃腸道平滑肌收縮功能 胃運動功能直接受到平滑肌收縮功能影響。糖尿病患者后期，胃平滑肌細胞線粒體功能受到抑制，結構遭到影響，能量代謝失調，平滑肌收縮功能受到影響[25]。魏星等[26]使用電針針刺DGP大鼠“足三里”“三陰交”“梁門”，發現與模型組相比，電針組線粒體腫脹減輕，脊結構較之更清晰，由此推論電針可通過改善胃平滑肌線粒體結構來調節平滑肌收縮功能，緩解DGP大鼠癥狀。除此之外，電針足三里能改善胃腸平滑肌異常收縮[27]，良性調節胃腸動力。

2 電針治療DGP的選穴、配伍和參數

經穴具有特異性，刺激經穴可以產生針對其大腦相關區域的臨床療效[28]，而非經穴無特異性。對臨床治療和相關文獻的分析中[29-30]，也可以看出在改善胃排空和其他胃腸癥狀上，經穴組均優于非經穴組。故針灸治療DGP宜選用經穴。

通過數據挖掘分析[31]，使用頻次居于前五位的經穴是足三里、中脘、內關、天樞、三陰交，常用經穴所屬部位主要為下肢和胸腹部。此外，穴位配伍也是針灸治療中的一個重要因素，足三里加中脘是臨床治療最核心的配伍組合[31]。陳小麗等[32]發現針刺足三里加中脘組能通過上調Rho A/ROCK信號的表達來促進胃平滑肌收縮，且此配伍產生的效應優于針刺足三里加內關。文琪琦[33]通過對比足三里加中脘組、足三里加內關組分別對DGP大鼠產生的效應，發現足三里加中脘組在調節DGP大鼠Ghrelin方面的效果優于足三里加內關組。但另有一基于DMV-自主神經通路的實驗[34]發現：針刺腹部經穴抑制胃運動，針刺四肢經穴興奮胃運動。足三里是四肢經穴，中脘是腹部經穴，兩者對胃運動的效應本應是相互拮抗，但足三里加中脘組治療DGP的效果明顯優于足三里加內關組，這說明在經穴配伍治療中，有著另一些尚不明確的機制使得針刺足三里加中脘在針刺治療DGP中占有絕對優勢，這尚需進一步研究。

電針的刺激量是由頻率、波形、電流強度、作用時間等組成，不同的刺激量有不同的電針效應。吳雪芬[35]發現大刺激量電針治療后，DGP大鼠胃排空率、小腸推進率等較中、小刺激量治療組顯著升高。也有實驗證實15 Hz、10 mA電針針刺“中脘”90 min，對空腹2型糖尿病大鼠有明顯的降糖作用[36]。但大刺激量的具體參數設置仍難明確。

3 小結

根據癥狀，DGP在中醫內科學中可視為“消渴”基礎上繼發“腹脹”“痞滿”“呃逆”等。消渴日久，耗氣傷陰，中焦脾胃氣機逆亂、升降失調，致使脾胃運化失常，脾胃氣機失常又可使病理產物產生、阻滯，如氣滯、血瘀、痰阻等，進一步加重DGP的胃排空延遲癥狀并伴發如痞滿、腹脹、呃逆諸癥。本病病位在脾胃，病機屬氣機失調，病性為本虛標實。故筆者認為其治則應為益氣滋陰、健脾行氣。依據前文闡述的相關實驗，在電針取穴中，以中脘加足三里為取穴基礎。足三里為胃經合穴，“合治內府”，可健脾胃、行氣滯；中脘可和胃健脾，《醫宗金鑒》有言：“中脘主治脾胃傷，兼治脾痛虐痰暈，痞滿翻胃盡安康。”再結合消渴病耗氣傷陰的特點，可選取胃俞、胃脘下俞、太溪等和中養陰。

對于傳統針灸，不同的針灸醫師在運針時的角度、力度等難以完全相同，因而造成在同一穴位、行針手法下，不同針灸醫師對同一部位形成的刺激量或得氣程度、形式不同，療效及治療的標準難以統一，對針灸臨床治療的規范化造成了一定阻礙。在當下，越來越多的患者尋求針灸的治療，但行針手法費時費力，一定程度上降低了臨床診療效率。而電針可自主產生刺激，省去了針灸醫師行針時間，減少了手法的人為因素，大大提高臨床治療效率。且電針可通過多靶點調節相關生理機制來改善DGP癥狀。現可以假設電針治療DGP患者的最佳方案為大刺激量針刺足三里加中脘為核心的配穴，但這之中量-法-效關系的相關研究尚不全面。在DGP的電針治療中，與最佳治療量相關的參數種類、參數的有效范圍、個體差異性等問題，還需更多實驗明確。

電針治療DGP的諸多機理仍需要針灸研究者們在規范的針灸操作上，結合現代檢測工具與評價方式，對這一過程進行更深入、全面的探討，與中醫理論相結合，為DGP的臨床治療提供更有效、無害、簡便的治療方式。