從“虛實夾雜”論獨活寄生湯在治療創傷性骨關節炎中的應用*

邱禮國 湯小康 劉新暄 廖艷紅 唐成劍 周長征 盧 敏

（1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

“虛實”最早見于《素問·玉機真臟論》中有關“五虛”與“五實”的論述。《難經》云“緩者為虛”“急者為實”，其理論成熟于古代醫家對“八綱辨證”的闡述。《景岳全書》中指出“凡欲查虛實者，為欲知根本之何如，攻補之宜否耳”。因此，“虛實”辨證的準確與否，關系到疾病診治是否得當有效。創傷性骨關節炎是指由于創傷導致關節軟骨發生退行性改變、繼發骨質增生為特點，以關節疼痛、活動功能障礙為主要臨床表現的疾病［1］。好發于創傷后、過度負重或承重失衡的肘、腕、髖、膝、踝、跖趾及跗骨間等關節，任何年齡組都可患有此病，患者多有創傷史，部位以膝關節多見［2］。中醫學認為，創傷性骨關節炎的發病基礎主要為機體“正氣”虧虛，病變機理主要為“實邪”外擾，故臨證治法與遣藥多強調“扶正”與“祛邪”。獨活寄生湯是根據“虛實夾雜”理論確立的“補虛祛邪”經典名方，其在干預創傷性骨關節炎疾病中具有良好療效。本文從“虛實夾雜”角度對其運用價值進行探討，以期為臨床提供參考。

1 “虛實夾雜”的中醫理論意義

中醫理論認為，疾病的發生、發展離不開“虛實”的變化［3］。《素問·通評虛實論》中有云“精氣奪則虛”“邪氣盛則實”。“虛”一般指的是人體陰陽、氣血、津液等正氣的虧虛，人體可由多種原因致“虛”，諸如先天虛弱、年老體衰以及大傷初愈等。在“虛”的基礎上，人體復被風、寒、濕等“實”邪所傷，或又受諸如瘀血、凝痰等“實”性病變產物所擾，故出現“虛實夾雜”的病變狀態。由于人與人之間體質有所區別，病邪本身變化多端，病后“虛實”轉化的情況因此變得復雜，故出現“虛中夾實”“實中夾虛”“真實假虛”“真虛假實”等臨床表現。因此，“虛實夾雜”理論的意義，從狹義上來講是指一種特殊的病變狀態，從廣義上來說則是指從疾病的發生、發展到預后的一個特殊病變過程。在疾病診療的全過程中，通過對“虛實”的正確辨別把握疾病發生、發展及預后過程中的“虛實夾雜”狀態，對疾病臨床診療和用藥遣方有著重要的意義。例如，機體新發外傷瘀血阻滯，早期可表現出因“瘀血”所致的“實證”，治療應以“化瘀”為主的“瀉實”之法；但隨著病情的進展，“瘀血”可“化熱傷津”誘發“津液虧虛”，亦可“阻滯經絡”造成“筋脈失榮”，出現“不榮則痛”的“虛證”表現，治療則應“虛實兼顧”才能取得良好的療效。

2 創傷性骨關節炎與“虛實夾雜”

《素問·長刺節論》提出“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”“風、寒、濕邪，三氣雜至，合而為痹”，創傷性骨關節炎屬于中醫學“骨痹”的范疇，主因跌撲損傷，氣滯血瘀，體虛勞損及傷后風、寒、濕等邪侵入骨所致，是一種典型的“虛實夾雜”性質的疾病。因“虛實夾雜”是創傷性骨關節炎疾病發生、發展的主要中醫病變特點，“補虛祛邪”成為治療以創傷性骨關節炎為代表的“骨痹”病的重要原則。《素問·逆調論》有云“腎者，水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿”，《黃帝內經》首開“扶正”法治療“骨痹”的先河，以“針刺”為主要治療手段，以“補虛扶正”為主要治療法則，后代醫家治療“骨痹”也多以此為遵［4］。現代醫家對“骨痹”的認知與治療各有特色，但基本也未脫離“虛實夾雜”范疇，如劉元祿認為雖然該病的發生與多種因素有關，但發生發展都不外乎“內因”“外因”和“標本虛實”，治療上強調“補肝腎”“強筋骨”“祛風寒濕瘀之邪”，達到標本兼治的目的［5］。姚新苗認為該病的診治主要在于正確的分期分型，而及時施予“補腎活血”的治法可達到“標本兼治”目的，從而來防止該病的進一步發展加重［6］。盧敏根據“骨痹”的“虛實夾雜”為主的病因病機，確立以“補氣活血”“祛邪通絡”為要的治法，臨證時強調選用補氣、活血、通絡的中藥［7］。

3 從“虛實夾雜”認識獨活寄生湯治療創傷性骨關節炎

創傷性關節炎患者均有明顯創傷史，素體外傷、體虛勞損、肝腎虧虛者又更易招致風、寒、濕等邪氣侵襲人體，導致經絡閉阻而成痹病。肝主筋，腎主骨，脾主肌肉，肝腎脾虧虛，則筋骨失養、肌肉無力、關節失濡［8］，正如《雜病源流犀燭·諸痹源流》所云，“痹者，閉也，三氣雜至，壅蔽經絡，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹”。獨活寄生湯是根據“虛實夾雜”理論確立“補虛祛邪”的中醫經典名方，出自《備急千金翼方》，主要組成為獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、當歸、細辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防己、川芎、人參等藥物，方以獨活為君，祛下焦風寒濕邪而除痹痛；臣以細辛搜剔筋骨風濕，防己、秦艽祛風除濕、舒筋活絡，肉桂心溫里祛寒。該方在辛溫行散的同時甘溫滋養，祛風除痹的同時補益肝腎氣血，邪正兼顧，主治肝腎氣血不足、夾雜風寒濕邪導致的“頑痹”病癥。近年來獨活寄生湯被廣泛用于骨傷科疾病的治療，尤其是針對以創傷性骨關節炎為代表的“骨痹”病的療效顯著。其可以在“補益肝腎”的同時又“祛風除濕”，不僅注重“補益肝腎”，方中當歸、芍藥、地黃、川芎寓有“治風先治血，血行風自滅”之意，在補益肝腎、祛風除濕的同時養血活血，祛實邪的同時注重扶助正氣，對體虛勞損、肝腎虧虛，復感外邪的“頑痹”病的治療具有極大的臨床應用價值。

4 現代對獨活寄生湯治療骨痹疾病的研究與運用

隨著現代科學的進步以及中醫理論的不斷深入，獨活寄生湯治療骨痹病效果已獲廣泛認可［9］。目前對該方作用機制的研究主要集中在總體作用機制上，有報道指出，獨活寄生湯主要通過抑制炎癥因子的釋放，影響氧化應激指標［10-11］。現代分子生物學研究也表明，獨活寄生湯具有上調Aggrecan mRNA的表達、抑制基質金屬蛋白酶（MMP）的水平、抑制軟骨細胞凋亡、降低軟骨代謝標志物、增加軟骨膠原含量、調節micro RNA的表達等作用［12-13］。與此同時，臨床上多采用獨活寄生湯聯合其他藥物或中醫特色療法治療膝痹，并取得了良好的效果。如：周江濤等指出，玻璃酸鈉注射液注射治療聯合獨活寄生湯口服干預膝骨關節炎，患者炎癥指標改善情況、總體療效等數據均優于單純玻璃酸鈉注射液注射治療［14］；鄭梓灌等觀察發現，服用獨活寄生湯聯合二烏紅花飲離子導入治療骨關節炎，可有效改善患者的關節疼痛癥狀，促進關節功能活動的恢復［15］；瞿一新等發現，溫針灸聯合獨活寄生湯口服治療骨關節炎患者相比較單純服用塞來昔布療效更顯著［16］。

5 “虛實夾雜”理論指導運用獨活寄生湯干預創傷性骨關節炎的實踐要點

現代醫學認為，創傷性骨關節炎的發病及預后，與軟骨損傷、身材肥胖、職業工種等因素關系密切。而中醫理論認為，觀察創傷性骨關節炎疾病，需準確掌握機體的“虛實”變化的特點。“虛實”的變化又往往與疾病不同階段所發生的持續性改變有著密切關系，如機體強弱、季節變化、居住環境、作息規律和飲食偏嗜等都對其產生影響。創傷性骨關節炎的“虛”的病機主要是“肝腎氣血虧虛”，其臨床表現多為關節隱隱作痛，腰膝酸軟，肢體乏力，伴頭暈，目眩，耳鳴，耳聾，舌淡，苔白，脈細；創傷性骨關節炎的“實”的病機主要是“風寒濕邪雜致”，其臨床表現多為關節疼痛劇烈，伴肢體疼痛，或呈游走性，或遇寒痛增，或有重著感，晝輕夜重，天氣變化加重明顯，得溫痛可稍減，舌淡，苔白，脈沉細而緩；若“瘀血阻滯”明顯，還可表現為關節刺痛，痛處固定，關節畸形，面色晦暗，舌紫暗，脈沉或細澀。因創傷性骨關節炎往往發生與機體急性創傷后期，其多病機為“肝腎氣血虧虛，風寒濕邪雜致，或夾雜瘀血阻絡”，故獨活寄生湯對治療這種“虛實”夾雜的疾病具有獨特優勢，臨證過程中應根據“虛實”偏重合理組方遣藥，如患者“肝腎氣血虧虛”癥狀明顯，可適度加大桑寄生、杜仲、熟地黃、黨參等滋補肝腎氣血中藥的用量，如患者“風寒濕邪侵襲”癥狀明顯，則適度加大獨活、防己、川芎、細辛、肉桂、秦艽等祛風散寒化濕中藥的用量，如“瘀血阻絡”癥狀明顯，則適度加大牛膝、赤芍、當歸等活血通絡中藥等的用量，還可根據患者癥狀輕重緩急，合理加減丹參、雞血藤、地龍、延胡索等活血通絡止痛的中藥。同時注重以“平”為期，治療與調養相結合，恢復患者正常生理狀態。

6 病案舉偶

患某，男性，69歲，2018年1月3日因車禍致右膝及全身多處疼痛。至當地就診，診斷“右側脛骨平臺骨折，多處軟組織挫傷”，予石膏外固定、鎮痛消炎、理療、增強骨質等對癥治療，癥狀好轉出院，后癥狀反復，多次尋求治療，診斷“右膝創傷性骨關節炎”，予西藥、理療等對癥處理，癥狀反復。2019年11月6日患者因右膝疼痛及全身多處疼痛來我院診治，門診癥見：全身多處疼痛，右膝關節為甚，活動不利，偶有酸軟，行走活動、受寒疼痛加劇，休息、遇熱疼痛可緩解，患病以來，神志清，精神可，納食可，夜寐欠佳，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。專科檢查：右膝關節稍腫大，活動度稍差，髕骨周圍壓痛陽性，浮髕試驗：左側陰性，右側可疑陽性，抽屜試驗：左側陰性，右側陰性，研磨試驗：左側陰性，右側陽性，側副韌帶擠壓試驗：左側陰性，右側可疑陽性，下肢肌力、淺感覺及末梢血運可，左側股四頭肌，脛骨前肌，腓骨長短肌肌力大致正常。初步診斷如下。中醫診斷：骨痹病，肝腎虧虛，寒濕痹阻證。西醫診斷：右膝創傷性骨關節炎。辨證分析：患者老年男性，本年老體虛，又因外傷致骨斷筋傷，更傷氣血，雖經治療后有所好轉，然正氣仍不足，體質虛弱，復感寒濕，形成虛實夾雜之證，故治以散寒除濕、補益肝腎為法，方選獨活寄生湯加減。處方：獨活、槲寄生、黨參、防己、丹參、秦艽、川芎、赤芍、當歸、熟地黃、牛膝、炒地龍各10 g，醋延胡索15 g，土鱉蟲5 g，細辛、肉桂3 g。10劑，每日1劑，水煎600 mL，早、晚飯后2 h分服，避風寒，暢情志。2019年11月16日復診，自訴右膝疼痛及全身多處疼痛有所好轉，活動較前改善，但受涼后仍覺明顯不適，得溫痛減，舌脈同前，故繼服用原方10劑。2019年12月25日復診，右膝疼痛及全身多處疼痛已明顯緩解，活動較前明顯改善，基本告愈，療效明顯，囑患者合理膳食，注意補鈣，防寒保暖。隨訪1年，未見復發。

按：患者22個月前有車禍外傷病史，雖經保守治療有效，初診仍見全身多處疼痛，右膝關節為甚，活動不利，偶有酸軟，行走活動、受寒疼痛加劇，休息、遇熱疼痛可緩解，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。患者發病季節為冬季，結合年齡、病因、病程等，考慮患者為創傷性骨關節之骨痹病，證型為肝腎虧虛、寒濕痹阻證，治療應以補益肝腎、散寒化濕、通絡止痛為要，方選獨活寄生湯。方中獨活祛風除濕、通痹止痛為君藥。細辛搜剔筋骨風濕，防己、秦艽祛風除濕、舒筋活絡，肉桂溫里祛寒，赤芍散瘀止痛，共為臣藥。槲寄生、黨參、當歸、熟地黃等補益肝腎、滋養氣血為佐藥。川芎行氣升散，炒地龍、牛膝引血下行為使藥。加用丹參、土鱉蟲、醋延胡索加強活血止痛之功效。從而達到補益肝腎、通痹止痛之目的。

7 結語

“虛”與“實”是中醫臨床上常見的狀態，如何正確地辨別“虛實”，貫穿于疾病診療的全過程，對于正確把握疾病發生、發展及預后，指導疾病的臨床診療和用藥遣方均有重要的意義。“精氣奪則虛”“邪氣盛則實”，創傷性骨關節炎是典型的存在“肝腎氣血虧虛”“風寒濕邪雜致”所發生的“虛實夾雜”類型疾病。獨活寄生湯因具有“補肝腎、益氣血、祛風濕、止痹痛”效果，因而對“虛實夾雜”的創傷性骨關節炎具有良好的治療效果，相信隨著對中醫理論認識的加深，獨活寄生湯會被更加正確、廣泛地運用于臨床，其良好的功效會得到更多的認可。