探討在三級(jí)甲等中醫(yī)院急診-發(fā)熱門(mén)診-感染病房一體化運(yùn)行機(jī)制模式*

李 敏 孫小平 鄧揚(yáng)嘉 沈 鴻

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

目前全國(guó)范圍內(nèi)接種新冠疫苗的工作已經(jīng)全面鋪開(kāi)，但實(shí)現(xiàn)建立群體免疫屏障的目標(biāo)仍有距離，外防輸入、內(nèi)防反彈的壓力仍然巨大［1］。針對(duì)目前的疫情防控形勢(shì)，我院根據(jù)相關(guān)要求，在平時(shí)做好公共衛(wèi)生相關(guān)工作，加強(qiáng)應(yīng)急儲(chǔ)備、日常實(shí)戰(zhàn)演練和培訓(xùn)任務(wù)，以便在重大疫情來(lái)臨時(shí)快速反應(yīng)，承擔(dān)起區(qū)域內(nèi)重大疫情患者的救治任務(wù)［2］。而為了達(dá)到上述目標(biāo)，我們根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家發(fā)展改革委聯(lián)合發(fā)出通知要求：選擇獨(dú)立院區(qū)或現(xiàn)有院區(qū)內(nèi)相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域、建筑，作為“平疫結(jié)合”區(qū)承擔(dān)重大疫情應(yīng)急救治任務(wù)［3］。在我院急診科緊密相連的相對(duì)獨(dú)立區(qū)域新建立一幢集發(fā)熱門(mén)診、標(biāo)本采集、治療室、搶救室、留觀室、負(fù)壓感染病房為一體的標(biāo)準(zhǔn)化感染病區(qū)。如何既能做到滿(mǎn)足平時(shí)醫(yī)療服務(wù)的要求，又能在疫情發(fā)生時(shí)快速反應(yīng)、滿(mǎn)足疫情救治的需要，并同時(shí)能做到節(jié)約醫(yī)療資源，提高運(yùn)營(yíng)效率，是我們需要思考和解決的問(wèn)題。結(jié)合我院實(shí)際情況，在醫(yī)務(wù)處的綜合協(xié)調(diào)、醫(yī)院感染科的參與下，構(gòu)建了急診-發(fā)熱門(mén)診-感染病房一體化運(yùn)行機(jī)制，形成在突發(fā)公共衛(wèi)生事件（傳染病）中具有中醫(yī)特色的防控體系。一體化管理模式包括部門(mén)一體化、團(tuán)隊(duì)一體化、專(zhuān)業(yè)一體化［4］，其間將中醫(yī)治療體系及醫(yī)院感染管理貫穿其中［5］，體現(xiàn)出了中醫(yī)院在公共衛(wèi)生事件中應(yīng)急機(jī)制的特點(diǎn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院急診科設(shè)有門(mén)診、搶救室、留觀室、中醫(yī)理療室等醫(yī)療區(qū)域，設(shè)有急診專(zhuān)用自助掛號(hào)機(jī)、急診專(zhuān)用電梯等輔助區(qū)域。與急診病區(qū)緊密相接的新建感染病區(qū)，建有自急診進(jìn)入病區(qū)的專(zhuān)門(mén)醫(yī)務(wù)通道。其建設(shè)滿(mǎn)足結(jié)構(gòu)、消防、環(huán)保、節(jié)能等方面的要求。感染病區(qū)設(shè)有發(fā)熱門(mén)診、標(biāo)本采集室、治療室、搶救室、留察室、負(fù)壓感染病房、感染病區(qū)理療室等醫(yī)療區(qū)域，并設(shè)有獨(dú)立的掛號(hào)區(qū)、陪檢通道等。

1.2 方法

1.2.1 部門(mén)一體化 將急診病區(qū)、感染病區(qū)合為一體，建立布局合理、設(shè)施配置符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的集中病區(qū)，各區(qū)域之間實(shí)現(xiàn)硬件設(shè)施共享，根據(jù)每日急診病區(qū)、感染病區(qū)患者數(shù)量、治療需求，統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療物資。兩個(gè)病區(qū)統(tǒng)屬于急診科全面管理，由急診科主任統(tǒng)一負(fù)責(zé)、副主任協(xié)調(diào)管理。

1.2.2 團(tuán)隊(duì)一體化 1）設(shè)置病區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)按病區(qū)分組。醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分為急診發(fā)熱門(mén)診醫(yī)療組、急救醫(yī)療組、感染病房3個(gè)醫(yī)療組，日常工作時(shí)3個(gè)醫(yī)療組每組4名醫(yī)生。護(hù)理團(tuán)隊(duì)分為急診病區(qū)、感染病區(qū)兩個(gè)護(hù)理小組。根據(jù)病區(qū)患者就診實(shí)際情況，對(duì)各病區(qū)醫(yī)護(hù)人員實(shí)際人數(shù)隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。疫情暴發(fā)，發(fā)熱就診患者大于30例時(shí)，啟動(dòng)醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)儲(chǔ)備，對(duì)不同區(qū)域醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行補(bǔ)充和再分配。各病區(qū)人員補(bǔ)充在醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)下統(tǒng)一安排管理。2）建立醫(yī)療質(zhì)量控制小組。由科室骨干高年資醫(yī)師3名組成，分別任急診發(fā)熱門(mén)診、急救醫(yī)療組、感染病房醫(yī)療組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)每個(gè)小組的醫(yī)療質(zhì)量，并向急診科主任匯報(bào)。由科主任在院內(nèi)多學(xué)科專(zhuān)家網(wǎng)絡(luò)快速會(huì)診平臺(tái)（以微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為基礎(chǔ)）發(fā)起全院會(huì)診，醫(yī)務(wù)處組織專(zhuān)家查房。3）建立護(hù)理質(zhì)量管理小組。護(hù)理組由護(hù)士長(zhǎng)和2名護(hù)理組長(zhǎng)組成，履行三級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)制。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)整體護(hù)理工作的管理；護(hù)理組長(zhǎng)分別負(fù)責(zé)急診病區(qū)和感染病區(qū)兩個(gè)區(qū)域的管理工作。為保證工作的正常運(yùn)行，每位管理小組的成員必須時(shí)刻動(dòng)態(tài)評(píng)估各區(qū)域患者數(shù)量、病情及儀器的使用情況，根據(jù)實(shí)際工作量實(shí)現(xiàn)人力、物力資源的動(dòng)態(tài)調(diào)配，同時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者，結(jié)合醫(yī)生對(duì)患者病情的評(píng)估判斷，根據(jù)患者病情實(shí)現(xiàn)患者在區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運(yùn)［6］。

1.2.3 專(zhuān)業(yè)一體化 培養(yǎng)一支應(yīng)對(duì)傳染性公共衛(wèi)生事件的專(zhuān)業(yè)化應(yīng)急隊(duì)伍，以便在疫情暴發(fā)時(shí)，能隨時(shí)應(yīng)急響應(yīng)，即刻投入到救援工作中［7］。1）西醫(yī)應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)：由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部牽頭，各科室選拔業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、心理素質(zhì)好的西醫(yī)專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入疫情暴發(fā)應(yīng)急隊(duì)伍人才庫(kù)。2）中醫(yī)應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)：由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部牽頭，建立我院中醫(yī)公共衛(wèi)生事件（傳染病）應(yīng)急隊(duì)伍。3）專(zhuān)家會(huì)診隊(duì)伍建設(shè)：醫(yī)務(wù)處牽頭篩選高級(jí)職稱(chēng)的中、西醫(yī)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人才組成會(huì)診專(zhuān)家組［8］，建立院內(nèi)多學(xué)科專(zhuān)家網(wǎng)絡(luò)快速會(huì)診平臺(tái)（以微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為基礎(chǔ)），快速響應(yīng)、滿(mǎn)足應(yīng)急要求［9］。4）醫(yī)院感染管理：西醫(yī)、中醫(yī)以及專(zhuān)家會(huì)診隊(duì)伍的全部人員上崗前全部進(jìn)行院感、專(zhuān)業(yè)技能操作培訓(xùn)、考核，合格上崗。醫(yī)務(wù)處牽頭開(kāi)展定期應(yīng)急演練，保證應(yīng)急隊(duì)伍在發(fā)出需求10 min內(nèi)響應(yīng)。

1.2.4 中醫(yī)治療體系的建立 根據(jù)當(dāng)?shù)匕l(fā)熱患者總的中醫(yī)氣質(zhì)特點(diǎn)，制定中醫(yī)發(fā)熱協(xié)定方，給予中醫(yī)藥物治療。根據(jù)就診患者普遍的臨床癥狀如發(fā)熱、腹瀉、頭暈等特點(diǎn)，制定中醫(yī)非藥物治療方案［10］。針對(duì)特殊病歷，在中醫(yī)會(huì)診專(zhuān)家平臺(tái)進(jìn)行會(huì)診，制定個(gè)性化治療方案。

1.2.5 醫(yī)院感染管理 以上運(yùn)行機(jī)制中，醫(yī)務(wù)人員的流動(dòng)、醫(yī)療資源的流動(dòng)、病員的流動(dòng)、中醫(yī)治療的運(yùn)行，全部在醫(yī)院感染管理科的管理和監(jiān)督下時(shí)進(jìn)行，嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行各項(xiàng)操作流程。

1.3 評(píng)價(jià)方法

采用回顧性研究，對(duì)我院2020年3月至2020年5月，在發(fā)熱門(mén)診就診的患者50例與建立急診-發(fā)熱門(mén)診-感染病房一體化運(yùn)行機(jī)制后2021年2月到2021年4月到發(fā)熱門(mén)診就診的50例患者進(jìn)行比較。兩組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)患者候診時(shí)間、就診完成時(shí)間、確診時(shí)間、中醫(yī)治療比例、統(tǒng)計(jì)患者發(fā)熱等癥狀緩解時(shí)間進(jìn)行比較。在一體化機(jī)制建立前后進(jìn)行3次應(yīng)急演練，對(duì)其應(yīng)急反應(yīng)時(shí)間進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1。在急診-發(fā)熱門(mén)診-感染病房一體化運(yùn)行模式下，患者的就醫(yī)體驗(yàn)得到了明顯的提高，就醫(yī)時(shí)間得到了明顯的縮短，中醫(yī)治療比例得到了明顯的提高，癥狀緩解時(shí)間得到了明顯的縮短。經(jīng)反復(fù)培訓(xùn)、演練后，應(yīng)急反應(yīng)時(shí)間亦明顯縮短（P<0.05或P<0.01）。

表1 兩種模式診療情況比較

3 討 論

在本次抗擊新冠肺炎疫情期間，發(fā)熱門(mén)診一直是疫情防控的最前哨，既要篩查可疑患者，同時(shí)又要滿(mǎn)足這些患者的緊急醫(yī)療需求。當(dāng)這些患者出現(xiàn)臨床急危重癥時(shí)，就需要在發(fā)熱門(mén)診接受就地治療和搶救。而急診一直以來(lái)也是醫(yī)院的前沿科室，擔(dān)負(fù)著發(fā)現(xiàn)疫情、鑒別疾病、急救等重要任務(wù)［11］。因此，急診和發(fā)熱門(mén)診承擔(dān)的任務(wù)是一致的。我院將感染病區(qū)與急診相鄰，中間存在物理屏障隔開(kāi)，緊急時(shí)又可有醫(yī)護(hù)通道連接，并由急診科統(tǒng)一管理，使得兩個(gè)單元互補(bǔ)互助、緊密融合、無(wú)縫銜接，實(shí)行一體化整體管理，這樣做能更好地兼顧疫情防控和患者救治兩方面工作［12］。

在防控疫情進(jìn)入常態(tài)化后，發(fā)熱患者較疫情暴發(fā)期間呈斷崖式下降，那么隨之而來(lái)就面臨兩個(gè)問(wèn)題，一是發(fā)熱門(mén)診的工作量不飽和；二是維護(hù)發(fā)熱門(mén)診的運(yùn)行成本高，需要投入大量的人力、物力。在發(fā)熱患者明顯減少的狀態(tài)下，就會(huì)造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。如何既能保證疫情防控，又能節(jié)約醫(yī)療成本，是大部分醫(yī)院都面臨需要解決的問(wèn)題。

我們通過(guò)構(gòu)建急診-發(fā)熱門(mén)診-感染病房一體化運(yùn)行機(jī)制，將疫情防控、患者救治、醫(yī)療資源的合理化利用，三方面高效統(tǒng)一起來(lái)。首先將感染病區(qū)設(shè)置緊鄰急診科旁邊，為兩個(gè)病區(qū)的患者轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)護(hù)人員的緊急調(diào)動(dòng)提供了物理基礎(chǔ)；同時(shí)，將感染病區(qū)歸于急診科，為人員合理調(diào)配、資源統(tǒng)一配置打下了執(zhí)行基礎(chǔ)。在人員的配置方面，根據(jù)發(fā)熱門(mén)診患者的人流量，合理配置每個(gè)病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員。在發(fā)熱病區(qū)需要緊急搶救時(shí)，兩個(gè)病區(qū)的醫(yī)療資源可以通過(guò)三區(qū)兩通道的使用在幾分鐘之內(nèi)到位，完成醫(yī)療急救任務(wù)。以上方案在疫情平穩(wěn)期間均可由急診科醫(yī)生完成。在疫情出現(xiàn)變化后，啟動(dòng)醫(yī)院儲(chǔ)備的醫(yī)療應(yīng)急隊(duì)伍，由急診科統(tǒng)一管理指揮分布于各病區(qū)，既做到有條不紊，又避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。在一體化運(yùn)行期間，對(duì)比發(fā)現(xiàn)患者的候診時(shí)間、就診時(shí)間較前明顯縮短。而在專(zhuān)業(yè)一體化的建設(shè)中，通過(guò)平時(shí)的培訓(xùn)、專(zhuān)家會(huì)診平臺(tái)的建立，大大提高了患者的確診時(shí)間，保證了醫(yī)療質(zhì)量。經(jīng)過(guò)應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)，急診科的統(tǒng)一調(diào)配，應(yīng)急反應(yīng)時(shí)間也明顯縮短，大大提高了疫情暴發(fā)時(shí)的反應(yīng)時(shí)效［13］。

在本次疫情中，中醫(yī)依靠其“扶正祛邪”的整體治療優(yōu)勢(shì)和“一人一方”個(gè)體化辨證優(yōu)勢(shì)，有效地縮短了臨床癥狀緩解時(shí)間，提高了臨床治愈率，降低了死亡率［14］。筆者所在醫(yī)院在疫情發(fā)生期間，組織專(zhuān)家根據(jù)本地區(qū)人群氣質(zhì)特點(diǎn)研發(fā)了大量的協(xié)定方，對(duì)預(yù)防控制疫情起到了積極的作用［15］。但受當(dāng)時(shí)條件限制，如原有的發(fā)熱病區(qū)狹小，中醫(yī)治療區(qū)未建立等綜合因素影響，在中醫(yī)的藥物治療尤其是個(gè)性化的治療上相對(duì)滯后，非藥物治療上更是無(wú)條件開(kāi)展。我院新建感染病區(qū)后，運(yùn)行急診-發(fā)熱門(mén)診-感染病房一體化機(jī)制以來(lái)，在感染病區(qū)構(gòu)建中醫(yī)治療室，快速緩解了患者的臨床癥狀。同時(shí)，通過(guò)建立中醫(yī)專(zhuān)家群會(huì)診平臺(tái)做到隨時(shí)溝通，針對(duì)性個(gè)體化治療，讓患者的臨床癥狀緩解時(shí)間、病程明顯縮短，體現(xiàn)了中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)［16］。同時(shí)通過(guò)上述一體化機(jī)制的運(yùn)行，也是我院中醫(yī)公共衛(wèi)生事件急救醫(yī)療團(tuán)隊(duì)運(yùn)行的實(shí)踐，發(fā)揮了中醫(yī)藥在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急工作中的作用，檢驗(yàn)了我院中醫(yī)藥應(yīng)急物資、設(shè)備、技術(shù)與人才資源儲(chǔ)備［17］。

綜上所述，通過(guò)對(duì)急診-發(fā)熱門(mén)診-感染病房一體化的運(yùn)行機(jī)制的探索，發(fā)現(xiàn)整個(gè)運(yùn)行機(jī)制既能夠滿(mǎn)足疫情篩查、急救的任務(wù)，又能節(jié)約醫(yī)療資源、提高醫(yī)療效果。