重慶地區(qū)中醫(yī)骨痹（骨關節(jié)炎）診療方案

重慶市中醫(yī)風濕專科聯(lián)盟 吳 斌

骨關節(jié)炎是一種常見于中老年的慢性關節(jié)炎，中醫(yī)學稱之為“骨痹”。其發(fā)病率隨年齡增加，60歲以上的患病率達到60%，本病好發(fā)于負重關節(jié)，尤其好發(fā)于膝關節(jié)。其基本病變是進行性關節(jié)軟骨消失和關節(jié)邊緣及軟骨下骨質(zhì)的退行性改變，伴有較輕的炎癥反應，又稱增生性、肥大性或退行性關節(jié)炎。骨關節(jié)炎的病因是人到中年后，肝腎開始虛衰，活動量減少，氣血有所不足，加之外受寒邪濕氣，客于骨髓，發(fā)而為痹［1］。根據(jù)重慶特有的氣候、地理環(huán)境和發(fā)病特點，以重慶本地臨床研究為依據(jù)擬定本診療方案。

1 疾病診斷

參照1995年美國風濕病學會骨關節(jié)病分類標準［2］及2010年中華醫(yī)學會風濕病學分會骨關節(jié)病診斷及治療指南［3］。

2 辨證分型

2.1 流調(diào)依據(jù)

采用流行病調(diào)查方法調(diào)查重慶地區(qū)膝骨關節(jié)炎的中醫(yī)證候分布規(guī)律和辨證的核心因子。以義診的方式收集重慶各區(qū)域（渝東南、渝東北、渝西、渝中）共10個區(qū)縣的835例膝骨關節(jié)炎患者的臨床資料，采用“問卷星”建立數(shù)據(jù)庫。結果發(fā)現(xiàn)證候分布以肝腎虧虛為主（692例，82.87%），其他證型依次為寒濕痹阻證（83例，9.94%）、痰瘀痹阻證（25例，2.99%）、濕熱阻絡證（19例，2.28%）、其他證（16例，1.91%）。肝腎虧虛證中夾寒濕（62.52%）、夾濕熱（4.55%）、夾血瘀（3.23%）、偏陰虛（5.87%）、無兼夾證（6.70%）。回歸分析發(fā)現(xiàn)腰膝酸軟、頭暈眼花、關節(jié)冷痛、喜溫喜按、關節(jié)灼痛、口干口苦、關節(jié)刺痛、肢體麻木、潮熱盜汗9個核心辨證因子［4］。

2.2 辨證分型

根據(jù)重慶地區(qū)流調(diào)結果，參照中華中醫(yī)藥學會骨關節(jié)炎診療指南［5］制定如下標準。以下各證型具備主癥2項，或主癥1項+次癥2項，結合舌、脈即可診斷。

2.2.1 肝腎虧虛證 主癥：1）關節(jié)隱痛；2）腰膝酸軟。次癥：1）頭暈眼花；2）神疲乏力。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈沉細。兼夾證：1）夾寒濕，關節(jié)冷痛、喜溫喜按；2）夾濕熱，關節(jié)灼痛、口干口苦；3）夾血瘀，關節(jié)刺痛、肢體麻木；4）偏陰虛，五心煩熱、潮熱盜汗。

2.2.2 寒濕痹阻證 主癥：1）關節(jié)冷痛；2）喜溫喜按。次癥：1）肢體重著；2）遇寒加重。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦緊或沉緩。

2.2.3 濕熱阻絡證 主癥：1）關節(jié)腫痛；2）關節(jié)灼熱，局部皮色發(fā)紅。次癥：1）口干口苦；2）小便黃，大便黏滯。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

2.2.4 痰瘀痹阻證 主癥：1）關節(jié)刺痛，入夜尤甚；2）關節(jié)膨大變形。次癥：1）肢體僵硬，屈伸不利；2）肢體麻木。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄或薄膩，脈沉澀。

2.2.5 其他證型 如上熱下寒證等。

上述證型以重慶地區(qū)骨關節(jié)炎流調(diào)的證型分布規(guī)律為依據(jù)，主癥、次癥充分吸納了辨證核心因子。

3 分型論治

3.1 論治依據(jù)

3.1.1 理論依據(jù) 本病好發(fā)于中老年患者，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》闡述了男子以八、女子以七的腎氣盛衰過程。此外“肝者罷極之本，其華在爪，其充在筋”。提示骨關節(jié)炎的病機以肝腎虧虛，精血不足為本［6］。

3.1.2 文獻依據(jù) 從數(shù)據(jù)庫獲取中醫(yī)藥防治骨關節(jié)炎的文獻1 047篇，采用ROST Content Mining分析，結果發(fā)現(xiàn)骨關節(jié)炎的證候是以肝腎虧虛為核心，兼夾血瘀、脾虛、痰濕等的虛實夾雜證，治療以補肝腎、活血化瘀、祛風除濕為法，常用有牛膝、當歸、川芎、獨活、紅花等中藥，中成藥以強筋健骨為主，常用有仙靈骨葆膠囊、壯骨關節(jié)丸等［7］。

3.1.3 臨床依據(jù) 觀察獨活寄生合劑治療膝骨關節(jié)炎（肝腎虧虛證）的療效。選取膝骨關節(jié)炎（肝腎虧虛證）患者90例，隨機分為獨活組、氨糖組和聯(lián)合組，各30例。獨活組給予獨活寄生合劑治療，氨糖組給予鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療，聯(lián)合組給予獨活寄生合劑+鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療，療程6周。結果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組、獨活組、氨糖組的中醫(yī)證候積分有效率分別為100.00%、92.86%、89.66%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、西安大略和麥馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）量表積分、Lequesne指數(shù)、膝關節(jié)功能評分表（KSS）臨床評分各組均有效，聯(lián)合組優(yōu)于獨活組和氨糖組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。提示獨活寄生合劑治療膝骨關節(jié)炎是有效的，與鹽酸氨基葡萄糖有協(xié)同增效的作用，能有效減輕膝骨關節(jié)炎的疼痛，改善關節(jié)的功能［8］。此外獨活寄生合劑還能改善老年膝骨關節(jié)炎的骨髓水腫［9］。

3.1.4 療效依據(jù) 筆者團隊采用Meta分析獨活寄生湯治療骨關節(jié)炎的臨床療效。收集中外數(shù)據(jù)庫獨活寄生湯治療骨關節(jié)炎的隨機對照試驗文獻，納入文獻數(shù)為9篇，合計病例數(shù)1 116例，治療組559例、對照組557例。療效評價包括VAS評分、KSS評分、Lequesne指數(shù)、WOMAC評分等。治療組有效523例，有效率93.56%；對照組有效410例，有效率73.61%。運用Rev Man5.2軟件進行Meta分析，異質(zhì)性檢驗數(shù)據(jù)具有同質(zhì)性，以固定效應模式進行分析，合并后效應量的檢驗Z=8.52（P<0.001），表明獨活寄生湯組的效應量大于西醫(yī)對照組，提示獨活寄生湯療效優(yōu)于西醫(yī)治療，這可能與獨活寄生湯組多采用中西結合治療有關［10-11］。

3.2 治法方藥

3.2.1 肝腎虧虛證 以補益肝腎、通絡止痛為法，方選獨活寄生湯加減。夾寒濕加草烏、淫羊藿等，夾濕熱加黃柏、忍冬藤等，夾痰瘀加紅花、延胡索等。

3.2.2 寒濕痹阻證 以散寒除濕、溫經(jīng)通絡為法，方選烏頭湯或當歸四逆湯加減。

3.2.3 濕熱阻絡證 以清熱除濕、通絡止痛為法，方選四妙散或當歸拈痛湯加減。

3.2.4 痰瘀痹阻證 以化痰祛瘀、蠲痹止痛為法，方選身痛逐瘀湯或小活絡丹加減。

3.2.5 其他證 根據(jù)具體證型論治。

3.2.6 中成藥 根據(jù)辨證可選獨活寄生合劑、益腎蠲痹丸、壯骨關節(jié)丸、尪痹膠囊（片、顆粒）、仙靈骨葆片、附桂骨痛膠囊、寒濕痹顆粒（膠囊、片）、草烏甲素片、濕熱痹顆粒（片、膠囊）、新癀片、四妙丸、通痹片、祖師麻片、獨一味片、痹祺膠囊等。靜脈注射液可辨證選用燈盞細辛注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。

4 適宜技術

4.1 中藥蠟療療法

蠟療是用融化的蜂蠟熱敷于機體，通過局部潤澤和壓迫以醫(yī)治疾病的方法。中藥蠟療是將中藥散劑與石蠟結合，具有散寒消腫、化瘀止痛功效，用于治療肝腎虧虛、寒濕痹阻、痰瘀痹阻各型骨關節(jié)炎。

4.2 隔物TDP療法

隔物TDP療法是將中藥外敷法與TDP治療儀相結合的一種外治法。該療法借鑒傳統(tǒng)隔物灸原理，采用“特定電磁波治療儀”模擬“艾炷”的溫熱、促透作用，在皮膚與TDP治療儀之間敷以用紗布包裹的中藥粉末模擬隔物灸的“藥餅”“姜片”等襯托物，從而形成獨具特色的隔物TDP療法。該療法具有補益肝腎、散寒止痛作用，適用于肝腎虧虛和寒濕痹阻型骨關節(jié)炎［12］。

4.3 經(jīng)筋刀療法

在中醫(yī)經(jīng)筋病治療的“以痛為腧”原則指導下，針對關節(jié)周圍病態(tài)經(jīng)筋的“結聚”“攣縮”進行剝離松解，解除局部經(jīng)筋的異常張力，進而解除其對經(jīng)絡的壅塞，恢復關節(jié)周圍經(jīng)筋的氣血運行，改善骨關節(jié)炎的癥狀。適用于關節(jié)外有肌腱端炎癥的骨關節(jié)炎［13］。

4.4 微創(chuàng)針刀鏡

微創(chuàng)針刀鏡是以中醫(yī)經(jīng)筋理論及現(xiàn)代解剖醫(yī)學為基礎的診療技術。該技術在中醫(yī)學理論基礎上融合了現(xiàn)代醫(yī)學的小關節(jié)鏡和小針刀及微創(chuàng)外科技術。臨床尤適用于關節(jié)反復腫脹的關節(jié)炎患者。

4.5 臭氧療法

關節(jié)腔注射臭氧可與關節(jié)液中的生化分子（如蛋白等）發(fā)生反應，產(chǎn)生活性氧簇等，抑制蛋白水解酶和炎性細胞因子，減輕炎癥，還可直接作用于神經(jīng)末梢并抑制中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)，從而達到鎮(zhèn)痛的作用。

4.6 四步聯(lián)合療法

即臭氧水關節(jié)腔沖洗、正清風痛寧關節(jié)腔注射、針刀松解和中藥熱熨。臭氧水關節(jié)腔沖洗可以清除關節(jié)內(nèi)脫落的軟骨碎屑及游離體，清除關節(jié)液中的炎性介質(zhì)。正清風痛寧關節(jié)腔注射具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用。針刀可以松解關節(jié)周圍軟組織的粘連和攣縮，恢復關節(jié)周圍軟組織力學平衡。中藥熱熨治療能夠改善微循環(huán)，促進局部用藥的吸收，發(fā)揮消腫止痛的功效［14］。

4.7 康復訓練

對于膝骨關節(jié)炎，平時要注意控制體重，控制體重可以減輕身體重量對雙膝的磨損，要加強局部肌肉的訓練，包括股四頭肌訓練。可以用騎車、游泳、做操促進局部肌肉的恢復。此外膝骨關節(jié)炎還可采用溫針灸［15］、中藥離子導入［16］、中藥膏藥外敷［17］等中醫(yī)適宜技術治療［18］。

5 調(diào)攝護理

1）心理調(diào)攝：幫助患者保持心情愉快，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。2）飲食調(diào)攝：忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁飲酒；避風寒、慎勞累。3）起居調(diào)攝：減少爬山、上下樓梯、跳舞等加大負重關節(jié)壓力的運動。

6 療效評價

參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）［19］，2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》骨關節(jié)病（骨痹）相關標準［20］，結合膝骨關節(jié)炎量表進行證候評分［21］，也可在前述9個辨證核心因子基礎上結合舌脈擬定。

臨床痊愈：臨床癥狀、陽性體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀、陽性體征明顯改善，證候積分減少≥70%，<95%。有效：臨床癥狀、陽性體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，<70%。無效：臨床癥狀、陽性體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。注：計算公式（尼莫地平法）：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

此外可參照現(xiàn)代醫(yī)學療效評價方法，如疼痛評價：VAS疼痛評分表，功能評價：Lequesne指數(shù)評分表、WOMAC量表、Lysholm膝關節(jié)功能評分表，生活質(zhì)量評價：WHO生存質(zhì)量量表。

診療規(guī)范起草負責人：吳斌

診療規(guī)范起草單位及專家（排名不分先后）

李衛(wèi)國（銅梁區(qū)中醫(yī)院），徐春華（忠縣中醫(yī)院），曾祥永（南岸區(qū)中醫(yī)院），王敏（南川區(qū)中醫(yī)醫(yī)院），冉靖（江津區(qū)中醫(yī)院），江秀麗（合川區(qū)中醫(yī)院），謝銀芳（九龍坡區(qū)中醫(yī)院），馬春霞（巴南中醫(yī)院），來明（奉節(jié)中醫(yī)院），黃明江（黔江區(qū)中醫(yī)院），陳祖明（合川區(qū)人民醫(yī)院），冷文飛（墊江縣中醫(yī)院），陳文（大足區(qū)中醫(yī)院），韓華龍（渝北區(qū)中醫(yī)院），張燕（萬盛區(qū)中醫(yī)院），馮啟廷（北碚區(qū)中醫(yī)院），代云鑫（沙坪壩中醫(yī)院），周紅梅（潼南區(qū)中醫(yī)院），羅黃慶（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院），何冠（重慶市中西醫(yī)結合康復醫(yī)院），敬素清（江北區(qū)中醫(yī)院），譚玄松（渝北區(qū)人民醫(yī)院），潘月（彭水縣中醫(yī)院），胡延梅（綦江區(qū)中醫(yī)院），李成蔭、吳斌（重慶市中醫(yī)院）