糖尿病伴牙周炎患者的西醫臨床研究進展

貢飛燕 郭佩東

作者單位：300270 天津，天津華興醫院口腔科

糖尿病(diabetes mellitus, DM)為一類表現為高血糖特點的代謝性疾病，血糖水平的長期升高會導致患者體內多種組織或器官的功能發生變化。有學者認為，牙周炎也應該算是D M眾多并發癥中的一類；且牙周炎和D M之間存在相互作用、相互促進的關系[1]。

1 糖尿病和牙周炎的相互關系

牙周炎與D M密切相關，牙周炎也被認為是D M的并發癥。D M是牙周炎發生發展的重要危險因素之一，此外，牙周炎與D M的嚴重程度也有明顯的關系。牙周炎越嚴重，血糖水平越高，血糖控制不佳的D M患者容易出現嚴重的牙周癥狀[2]。菌斑生物膜被認為是牙周炎的起始因素，D M患者微血管病變可引起口腔局部缺氧，導致大量厭氧菌增殖、感染，菌斑改變，從而促進牙周病的發生或加重。Kumar MS[3]的研究中提到，DM患者的高血糖會增加IL-6、IL-8等炎癥因子，導致全身炎癥反應，這也會涉及牙周組織。孟琳等[4]、王佳等[5]的臨床研究顯示，D M患者牙周炎的發病率升高，病情也更嚴重。所以，牙周組織損害的嚴重程度，也反映其DM狀況。

2 藥物治療

藥物治療是臨床上治療D M伴牙周病的首選方法，通過全身用藥和局部用藥可以起到降血糖、消炎、抗菌等作用。局部用藥包括藥物軟膏、牙周袋沖洗液、口腔含漱等；全身用藥包括降糖類藥物以及用于治療牙周炎的非甾體抗炎藥、甲硝唑及四環素類等。臨床用于口腔含漱或牙周袋灌洗的藥物包括氯己定、強力霉素、甲硝唑、四環素類等，能有效抑制致病菌活性，將致病菌進行殺滅，從而減少菌斑數量。田東濤等[6]研究顯示，根面平整(scaling and root planning, SRP)聯合四環素類藥物治療D M患者伴牙周炎，患者牙齦指數(Gingival index, GI)、牙周探診深度(probing depth, PD)等指標均優于單一SRP (P＜0.05)，說明了局部使用抗生素在D M牙周炎治療中的重要意義。徐海波等[7]研究顯示，剖析125例牙周炎合并2型DM的患者，對照組采用碘甘油，觀察組使用鹽酸米諾環素軟膏治療，3個月后，觀察兩組的C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、空腹血糖(Fasting Blood Glucose, FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等指標，發現觀察組上述指標均顯著低于對照組(P＜0.05)；提示米諾環素用于中重度慢性2型D M伴牙周炎患者治療，不僅能改善患者的牙周炎臨床指標，而且能改善血清炎癥因子及血糖水平，且具有較高的安全性。Araújo AA等[8]研究表明，二甲雙胍可明顯抑制D M伴牙周炎患者牙周病原體引起的局部炎癥反應，降低齦溝液中的細胞因子，改善臨床指標。Monea A等[9]研究表明，牙周基礎治療輔以全身抗生素可使患者HbA1c降低約0.7%。

3 牙周基礎治療

牙菌斑控制、清潔治療和S R P是牙周病臨床治療的基礎階段，可以在一定程度上消除牙周炎的病因，控制牙菌斑數量。Altamash M等[10]對比觀察了經或未經牙周基礎治療的D M伴牙周炎患者資料，發現前者在血糖指標、血脂指標、牙周指標等方面均占優(P＜0.05)。劉雪梅[11]研究顯示， 84例老年牙周炎合并2型D M患者，對照組給予常規口腔衛生宣教，治療組在對照組的基礎上行全口潔治、S R P等牙周基礎治療，治療3個月后觀察兩組患者的P D、F B G、H b A1C等，結果治療組上述指標優于對照組(P ＜0.05)，提示全口潔治、SRP等牙周基礎治療對于老年D M患者伴牙周炎能有效改善炎癥和牙周狀況，并可一定程度上降低患者血糖水平。梁偉騰[12]研究顯示，對70例伴有2型D M的牙周炎患者進行牙周基礎治療后，該組患者的F B G、甘油三酯（T G）、H b A1c、C R P、T N F-α、瘦素（LEP）、白介素-6（IL-6）均較治療前降低，脂聯素（A P N）水平較治療前升高(均P ＜0.05)，提示牙周基礎治療可改善牙周炎伴D M患者的糖脂代謝、炎癥因子和脂聯素水平。張雷等[13]對34例重度牙周炎患者進行臨床研究，對照組行SRP，治療組S R P聯合齦下刮治術做光動力治療，比較兩組患者1個月、3個月時的PD、探診出血(bleeding on probing, BOP)，結果顯示，兩組PD和BOP較術前均有改善，且治療組的P D和B O P改善效果均優于對照組(P＜0.05)；提示SRP聯合齦下刮治術做光動力治療可降低牙周袋內的病原微生物活性，改善齦下環境。

4 激光治療

激光是治療D M伴牙周炎的有效手段之一。周艷等[14]分別采取Er-YAG激光和Nd-YAG激光照射對兩組D M伴牙周炎患者進行治療，結果表明兩種激光治療效果均優于常規療法，并且Er-YAG激光造成疼痛更輕微，患者口內軟組織恢復速度更快。馮琛琛等[15]對比觀察了牙周基礎治療+二極管激光(觀察組)以及僅做牙周基礎治療(對照組)對于慢性2型D M伴牙周炎患者的臨床療效，結果表明治療后3個月觀察組SBI、PD、hs-CRP、空腹血糖、HbA1c等指標均低于對照組(P ＜0.05)，治療后6個月觀察組的齦溝出血指數（S B I）、P D、HbA1c水平仍低于對照組(P ＜0.05)，說明半導體激光對于D M伴牙周炎患者的牙周炎癥狀以及近期全身炎癥和糖代謝水平都能起到較好的控制作用。蔡錦芬等[16]對62例2型D M并發慢性牙周炎患者進行對比觀察，對照組行牙周基礎治療，觀察組在對照組的基礎上行激光治療，對比兩組的PD、SBI、CRP、TNF-α等指標，治療3個月和6個月后，觀察組的PD、SBI、CRP、TNF-α均優于對照組(P ＜0.05)；經過牙周基礎治療聯合半導體激光治療的D M伴牙周炎患者，釉牙骨質界到袋底距離較單純牙周基礎治療者更短，hs-CRP、TNF-α指標水平更低。

5 手術治療

目前一般認為手術指征為：行牙周基礎治療后3個月仍有探診出血、PD＞5 mm、根分叉Ⅰ～Ⅱ度、牙齦牙槽骨態不良等[17]。在牙周基礎治療結束后的第3個月應該再次評估患者的牙周情況，若患者仍舊存在上述問題，則應該考慮手術治療。手術治療能夠較為直觀地平整根面和清除感染組織。臨床上經常使用再生術、翻瓣術等行牙周手術。黃濤等[18]，對80例慢性牙周炎患者進行分析，觀察組給予慢性牙周炎翻瓣術治療，對照組給予慢性牙周炎支持療法，病變區行齦下刮治和根面平整術，對比兩組患者治療前后血液TNF-α水平和PD、菌斑指數（PLI）、SBI等牙周臨床指標變化情況；治療6周后，觀察組患者TNF-α、PD、PLI及SBI水平均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，提示慢性牙周炎翻瓣術治療可以降低TNF-α水平。

6 正畸治療

使用正畸治療可以消除牙周炎患者的創傷，使松動的牙齒得到固定，牙頜關系呈現出一個穩定的狀態，有利于加速病變部位的恢復。黃濤等[18]研究顯示，30例D M伴牙周炎患者在根管平整和翻瓣后，牙周組織的平均P D和牙齦粘附水平均改善。正畸治療有助于消除D M伴牙周炎患者的組織損傷，加速牙周病變的恢復。趙鳳杰[19]的研究顯示，10例D M伴牙周炎患者經過正畸治療后，HbA1c水平由(7.79±1.08)%降至(7.01±0.95)%，PD和探診出血減少，說明正畸治療能改善牙周炎患者的病情和血糖代謝水平。

7 其他治療

Zhang P等[20]研究報道中表明，維生素D3具有顯著的抗炎和免疫調節功能，在D M伴牙周炎的輔助治療中值得更深一步探索，維生素D3主要作用機制在于可抑制促炎癥因子的表達、提升齦上皮防御力、促進成骨細胞功能、減少牙周組織破壞和骨吸收、改善胰島素抵抗等。

8 小結與展望

綜上所述，D M和牙周炎可以相互影響。局部和全身炎癥在D M伴牙周炎的發生和發展中起著重要作用。根據患者的特點，結合患者的個體情況，合理選擇治療方案，使控制血糖水平與改善牙周炎癥相互依托，可作為替代治療的治療方法有很多種，包括藥物治療、牙周基礎治療、激光治療、外科治療、正畸治療和維生素D3補充。另一方面，D M和牙周炎的發生機理還存在一些尚未解決的問題。因此，如何早期發現并準確預防和控制疾病仍然是當前和未來研究的重點。