妊娠早期陰道流血

楊揚

(中國醫科大學附屬第一醫院產科，沈陽 110000)

妊娠早期陰道流血是孕早期比較常見的問題，但每當遇到這一問題時，多數孕婦表現為緊張及焦慮，強烈要求醫生給予保胎治療。面對這一產科常見問題，作為臨床醫生一定要有清晰的診療思路，經充分鑒別診斷后給予診治。

1 自然流產

1.1 生化妊娠 即發生在月經期前的流產。臨床表現：多數患者因計劃妊娠，相對較早驗孕，尿h C G或血h C G陽性后出現陰道流血似月經，不伴有劇烈腹痛。輔助檢查：血h C G較前下降(既往值也相對偏低)；超聲提示宮內、宮外均未見妊娠組織。治療：4～7 d復查血hCG，直至降至正常范圍。若hCG不降反升，必要時再次完善超聲檢查，若宮內始終未見妊娠組織，高度注意是否存在異位妊娠。注意：如患者既往出現過生化妊娠，切勿“想當然”，認真給予患者監測與隨訪復查。臨床病例：患者2次生化妊娠，此次亦停經30 d左右自測尿hCG陽性，2～3 d后出現陰道流血近月經量，自以為再次“生化妊娠”，未就診，因流血10余日未停止遂就診，就診時發現血hCG為4 000 IU/L，附件區可見較大包塊，急診手術發現，異位妊娠包塊幾近破裂。

1.2 先兆流產 臨床表現：少量陰道流血，常為暗紅色或血性分泌物，或點滴鮮紅陰道流血，伴有輕微下腹痛或腰痛，或不伴有腹痛。婦科檢查：宮頸無贅生物，宮頸口未開，流血來自宮腔。輔助檢查：孕酮無臨床意義，若患者既往超聲已提示宮內妊娠，h C G則無臨床意義。超聲：宮內可見妊娠組織，若未見胎心，需仔細核對月經周期及停經史，切勿對稽留流產的患者進行保胎治療。稽留流產的超聲診斷標準符合其一：①超聲檢查頭臀長≥7 m m，未見胎心搏動；②宮腔內妊娠囊平均直徑≥25 mm，未見胚胎；③宮腔內妊娠未見卵黃囊，2周后仍然未見胚胎和胎心搏動；④宮腔內妊娠可見卵黃囊，11 d后仍然未見胎心搏動。治療：適當休息但絕對臥床無意義，禁性生活；對于用藥選擇，并非針劑優于口服，需根據藥物吸收情況選擇；不建議大劑量、多種保胎藥同時使用。推薦口服地屈孕酮至無陰道流血，停藥建議循序漸進。用藥期間監測孕酮無意義，主要根據臨床癥狀。若患者有復發流產史、輔助生殖病史等需個體化治療。

1.3 難免流產

1.3.1 不全流產 臨床表現：陰道流血多，可近或多于月經量，伴有下腹痛，可能出現休克癥狀。婦科檢查：宮口擴張，可見部分妊娠組織堵于宮頸口。治療：盡快行清宮術。若患者出現休克癥狀，立即啟動搶救預案，開通雙側靜脈通路，導尿，備血，完善彌漫性血管內凝血（D I C）常規等相關化驗，請麻醉科醫生協助搶救，清宮同時輸血、輸液，并給予抗生素預防感染。

1.3.2 完全流產 臨床癥狀：陰道流血伴有劇烈下腹痛，陰道排出異物后陰道流血明顯減少，腹痛明顯緩解。輔助檢查：完善超聲檢查。治療：若超聲提示無殘留妊娠組織，無感染征象，無異常陰道流血，無需特殊處理。

2 異位妊娠

2.1 臨床表現 停經、腹痛、陰道流血為異位妊娠三聯征。但當未發生異位妊娠流產或破裂時臨床表現不明顯，診斷較困難，需依靠輔助檢查。

2.2 輔助檢查 ①hCG：僅能證明為妊娠或葡萄胎，無法根據單次h C G值或h C G翻倍情況確定宮內、宮外妊娠。②孕酮：孕酮高低對于宮內、宮外診斷無意義。③經陰道超聲較經腹超聲準確性更高。若陰道超聲提示附件區含有卵黃囊和(或)胚芽的子宮腔以外的孕囊，可明確診斷異位妊娠，同時應明確是否有宮內外復合妊娠。對于有經驗的超聲科醫生，當hCG的濃度＞2 000 IU/L時，如果經陰道超聲檢查未檢測到宮內妊娠，強烈提示存在異位妊娠(對于非常有經驗的超聲科醫生，hCG的閾值可能更低)；對于經腹超聲，上述h C G濃度的閾值是6 000 IU/L。然而，當hCG濃度＞2 000 IU/L時，超聲檢查未發現宮內妊娠并不是異位妊娠的絕對證據。該閾值在不同機構間稍有差異，而且并沒有涵蓋極早期多胎妊娠的可能性(在多胎妊娠中的hCG水平更高)。超聲檢查發現宮腔內囊性結構也可能為“假孕囊”(宮腔積液或積血)，約20%的異位妊娠患者超聲檢查可見“假孕囊”。臨床上很難區分“假孕囊”與早期宮內妊娠囊。當患者h C G陽性、宮腔內可見無回聲囊性結構、附件區未見包塊，則確診為異位妊娠的概率為0.02%，宮內妊娠的概率為99.98%。

3 治療

3.1 期待治療 適應證：無腹痛或合并輕微腹痛的病情穩定患者，超聲未提示有明顯的腹腔內出血，輸卵管妊娠腫塊平均直徑≤30 mm 且沒有心管搏動，血清 hCG 水平＜1 000～2 000 IU/L，患者知情同意。所有患者隨訪血清hCG至正常。根據病情，隨訪血清hCG 時間間隔為 2～7 d。如果隨訪期間患者出現明顯腹痛，血清 hCG 持續上升或血清hCG水平＞2 000 IU/L，則需進一步治療。

3.2 甲氨蝶呤（MTX） 藥物治療 適應證：生命體征平穩；低血hCG水平(理想者＜1 500 IU/L，最高可至5 000 IU/L）；輸卵管妊娠未破裂；無明顯腹腔內出血；輸卵管腫塊＜35～40 m m、未見心管搏動；具備隨訪條件。治療方案分為：單劑量方案；二次劑量方案；多劑量方案。M T X治療后需連續監測血清h C G水平直至正常。治療失敗患者若治療前未行診斷性刮宮則應高度警惕正常宮內妊娠的可能。除非有明確的輸卵管妊娠證據，否則在重復M T X治療或手術治療前應考慮行刮宮術。藥物治療后血清h C G恢復至正常水平一般需要2～4周，最長可至8周。

3.3 手術治療 適應證：生命體征不穩定，輸卵管妊娠破裂的癥狀為盆腔疼痛、腹腔內出血。如有藥物治療絕對禁忌證或治療失敗需行手術治療，若有相對禁忌證可考慮行手術治療。手術治療也適用于臨床病情穩定的患者，或與其他有指征的手術同時進行，例如輸卵管絕育手術，或者合并輸卵管積水并準備行輔助生殖技術的患者行輸卵管切除手術。一般采用腹腔鏡手術，經腹手術適用于生命體征不穩定、有大量腹腔內出血、腹腔鏡檢查中視野受限者。腹腔鏡手術與經腹手術兩者間后續妊娠率無差異。

4 合并其他疾病

陰道流血患者需注意患者既往史，如慢性盆腔炎、既往異位妊娠史、附件手術史等均增加異位妊娠的風險；另外，異位雙胎妊娠(一胎宮內妊娠，一胎異位妊娠)可能性雖然很小，需注意患者病史，尤其進行體外受精的女性增加發生風險。臨床工作中，注意病史采集，關注腹部體征及超聲檢查宮腔外是否有異常包塊。

4.1 宮頸病變 宮頸病變包括息肉、炎癥、黏膜下肌瘤、腫瘤等，臨床最常見的為宮頸息肉。臨床表現：反復出現陰道流血，可為鮮紅或暗紅、少量亦可大量，不伴有腹痛。婦科檢查：可見宮頸贅生物，觸之出血，可為息肉(有時僅為蛻膜過長而并非息肉，手術時需注意)、黏膜下肌瘤、宮頸癌變；亦可見宮頸表面糜爛樣外觀，觸之出血，未見宮腔流血。輔助檢查：超聲提示宮內妊娠，未見異常。必要時完善宮頸液基薄層細胞檢測（T C T）、人乳頭瘤病毒（HPV）檢查。治療：若考慮息肉可行手術摘除，孕12周以后更適宜，若反復出血亦可隨時手術摘除。若為炎癥或腫瘤，可根據具體情況，聯合婦科進一步診治。

4.2 葡萄胎 臨床表現：不規則陰道流血，量多少不定，一般腹痛先于陰道流血。輔助檢查：h C G異常增高。完全性葡萄胎超聲圖像典型，部分性葡萄胎有時還可見胎兒或羊膜腔，胎兒通常畸形，早期葡萄胎妊娠的超聲征象不典型，容易誤診，必要時結合hCG或完善病理檢查。治療：一旦確診及時清宮，其他合并癥、并發癥對癥處理，定期復查。 4.3 生理性出血 臨床表現：在受精后10～14 d，在應該正常出現月經但沒有出現的時候出現少量出血或點滴出血，不伴有腹痛。治療：排除性診斷，無需治療。

妊娠早期陰道流血需給予甄別。經陰道超聲檢查是早期妊娠出血評估的基礎；婦科檢查(窺器下)是必不可少的，需明確出血來源，不能盲目給予保胎治療，以免延誤患者治療；必要時復查血hCG。診斷不明時必須嚴密隨訪、復查，以防漏診及誤診。