腰背 頸肩 膝疼痛的鑒別診斷

吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學湘雅醫院

1 腰背痛

腰背痛是指腰骶部或下背部疼痛，是很常見的癥狀，可見于脊椎、韌帶、椎間盤的病變，也可見于胸膜、肺、腎、胰、直腸、前列腺、子宮等鄰近臟器的病變。

1.1 腰背痛分類 按病因，腰背痛可分為以下 4種。①脊椎病變所致的腰背痛：包括類風濕脊椎炎、骨質增生癥、結核性脊椎炎、脊椎外傷及椎間盤脫出等。②脊椎旁軟組織病變所致的腰背痛：包括腰肌勞損、肌筋膜炎等。③脊神經根病變所致的腰背痛：包括脊髓壓迫癥、急性脊髓炎、神經根炎等。④內臟疾病所致的腰背痛：包括腎炎、泌尿系感染泌尿系結石、膽囊炎、膽囊結石、胰腺炎、胃及十二指腸壺腹部潰瘍前列腺炎、子宮內膜炎、附件炎及盆腔炎等。

1.2 常見腰背痛疾病的鑒別診斷

1.2.1 膀胱結石 可有排尿不暢、尿流受阻、尿頻、尿急、血尿、下腹部痛、腰痛、陰莖痛以及低熱等癥狀。

1.2.2 子宮肌瘤 在經期出血量多且經期時間延長，常感腹部不適、腰痛和便秘。肌瘤壓迫膀胱時有尿頻癥狀，在下腹部還可出現突然的刺痛。

1.2.3 盆腔炎 早期可表現為下腹疼痛、腰痛、性交時疼痛、月經出血不規則、陰道分泌物不正常或有異味、低熱、畏冷、尿頻、易疲勞以及食欲缺乏，晚期則可出現嚴重的腹痛和高熱。

1.2.4 腎周固膿腫 多由腎盂腎炎直接擴展而來，主要表現為寒戰高熱、單側明顯腰痛和壓痛，向健側彎腰時疼痛加重，影像學檢查有助于本病的診斷。

1.2.5 腰椎間盤突出 常急性發作，表現為腰痛，可有向下肢放射的疼痛，活動時如重，直腿抬高實驗多陽性，X線和CT檢查有助于診斷。

1.2.6 腎挫傷 近期有外傷史，臨床上主要表現為腰痛和血尿。

1.2.7 外傷性腰痛 有明確的外傷史，起病比較急，疼痛活動時加重，而非典型炎性腰痛。

1.2.8 肌筋膜炎 感覺到腰背部肌肉疼痛僵硬、局部有壓痛點，晨起時加重，活動后減輕。

1.2.9 骨質疏松癥 多見于老年人，是代謝性骨病中最常見的一種類型，其特點為單位體積內骨組織量減少，骨皮質變薄，海綿骨骨小梁數目及大小均減少，髓腔增寬，骨荷載功能減弱，從而產生腰背、四肢疼痛、脊柱畸形，甚至骨折。

2 頸肩痛

2.1 頸痛 頸痛往往伴有肩部不適或上肢疼痛、感覺減退及肌肉萎縮等，故又稱頸肩痛。它主要指由于頸椎及相關肌肉、神經血管的各種疾病，頸椎病等引起。此外頸部以外的疾病如腦膜炎、破傷風、蛛網膜下隙出血也常表現頸痛及頸強直。

2.2 肩痛 肩痛常見。除肩關節的各種疾病如外傷(骨折、脫位、肩袖撕裂等)、腫瘤等可引起肩痛外，其他疾病如頸椎病、頸部損傷、心肌梗死、縱隔腫瘤、氣胸、膽囊炎等也可有肩部牽涉痛，落枕也是一組急性肩痛、活動障礙的癥候群。

2.3 常見頸痛疾病的鑒別診斷

2.3.1 頸椎病 頸肩疼痛，上肢放射痛，手指麻木或刺痛，頸僵硬，活動受限，枕及頸后痛，臂部及下肢或四肢無力，頭暈，步態不穩，大小便功能障礙。

2.3.2 扭傷或勞損 受累關節疼痛、腫脹或壓痛，活動受限。

2.3.3 椎管狹窄 肢體及背部麻木、疼痛及無力，走路加重，坐下減輕。

2.3.4 脊髓腫瘤 進行性肢體麻木、刺痛及肌肉無力，持續性背痛，可能大小便失禁。

2.3.5 脊髓損傷 受傷部位嚴重疼痛腫脹，損傷部位以下感覺消失，肌肉無力或癱瘓，呼吸困難，休克，大小便失禁或潴留；陽痿。

2.3.6 腦(脊)膜炎 頭痛劇烈，惡心嘔吐，怕光，頸項強直，發熱，可能有皮疹，嗜睡，精神錯亂，神志不清，癲癇發作。

2.3.7 骨質疏松癥 背痛，容易骨折(腕、髖及脊柱)，駝背或彎腰，個子逐漸變矮。

2.3.8 骨軟化及佝僂病 骨痛，頸、小腿、髖及肋骨多見；手足肌肉無力、麻木或痙攣；容易骨折。

2.3.9 其他 ①化膿性骨髓炎：受累骨劇痛，局部紅、腫、熱、壓痛及變形，發熱；小兒受累骨骼生長停頓。②強直性脊柱炎：下腰、髖部疼痛、僵硬，休息時加重；頸部或胸部痛，乏力，也可能有下肢痛；晚期可有髖、脊柱及雙膝畸形性強直。③類風濕關節炎：關節疼痛及僵硬，晨僵；關節變形，多見于手、足及臂；虛弱及乏力，口干，眼睛干痛。④兒童類風濕關節炎：受累關節疼痛、腫脹及僵硬，晨僵；發熱，皮修，腹痛，消瘦，蒼白，紅眼痛，乏力，淋巴結腫大，骨生長發育異常。

2.4 常見肩痛疾病的鑒別診斷

2.4.1 肌腱炎 肌腱疼痛及壓痛，如鄰近關節可有關節活動受限。例如肱二頭肌腱炎，可引起肩痛及肩關節活動受限。

2.4.2 滑囊炎 關節周圍疼痛、腫脹，活動痛；一般見于肘、膝或肩；可能發熱。

2.4.3 肩關節周圍炎(凍結肩) 中年人或較大年齡人肩部疼痛，癥狀漸進性出現，肩關節周圍彌散性壓痛，肩關節主動及被動活動受限。

2.4.4 肩關節脫位/半脫位 肩關節畸形、疼痛、腫脹、壓痛、僵直、活動困難。

2.4.5 肩關節化膿性骨關節炎 肩關節紅腫、痛、壓痛及活動受限，發熱，嚴重者劇痛并可導致關節畸形。

2.4.6 心肌梗死 突然胸痛或壓迫感，疼痛可放射至上臂、肩部及頜部，大汗淋漓，氣促，可能惡心嘔吐，休克。

2.4.7 骨癌 受累骨關節疼痛、腫脹及壓痛，夜間疼痛加重，容易骨折，局部有腫塊。

2.4.8 落枕 睡眠醒來時急性肩頸痛，活動障礙，枕后痛，頭暈，耳鳴，惡心。

3 膝痛

膝關節是一個不穩定的關節，其結構較其他關節復雜，有半月板、交叉韌帶、髕骨、髕上囊等，容易受外傷而發生關節功能紊亂。膝痛可由膝關節本身或膝周圍組織疾病引起。

常見膝痛疾病鑒別診斷。①膝關節脫位/半脫位：膝關節畸形、疼痛、腫脹、壓痛、僵硬，活動困難。②化膿性膝關節炎：膝關節紅、腫、痛，壓痛及活動受限，發熱。嚴重者劇痛并可導致關節畸形。③扭傷及勞損：受累關節疼痛、腫脹或壓痛，活動受限。④膝關節結核：膝關節疼痛、腫脹、活動受限，下肢肌肉萎縮，低熱、盜汗、食欲不佳，乏力、消瘦等。⑤骨折：膝關節疼痛、腫脹、瘀斑、壓痛，可能觸及髕骨缺陷，功能障礙。有外傷史。⑥其他疾病：類風濕關節炎、兒童類風濕關節炎、滑囊炎、化膿性骨髓炎、肌腱炎。

(摘自：湖南科學技術出版社《醫學臨床“三基”訓練·一級醫院全科醫學分冊》)

(收稿日期：2021-02-01)