中醫外治法治療膝骨關節炎臨床概況

李 蓉,于衛珍,和高汝,楊如秋,黃 琳,李 莉

(1.云南中醫藥大學,云南 昆明 650000;2.云南省鶴慶縣中醫院,云南 大理 671500;3.云南省盈江縣太平中心衛生院,云南 德宏 679300;4.云南省昆明市中醫醫院,云南 昆明 650000)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)又稱增生性、退行性骨關節炎等[1],以膝關節軟骨、骨質及周圍軟組織的生理或病理改變為特征[2]。臨床主要表現為關節疼痛、僵硬、腫脹等癥狀,嚴重時可影響患者的下肢活動與生活質量。該病屬中醫“骨痹”“膝痹”“歷節”等范疇,?黃帝內經?載:“腎主骨。”“肝主筋。”“風寒濕三氣雜至,合而為痹。”流行病學調查顯示,2015年KOA的年齡標準化患病率為3.6%,85歲及以上年齡組患病率達15.0%[3]。該文將近年來中醫外治法治療KOA的研究概況綜述如下。

1 病因病機

古代醫學對痹證的病因病機早有認識,如?奇效良方?曰:“肝腎俱虛,精血不足,足膝酸疼。”?正體類要?曰:“筋骨作痛,肝腎之氣傷也。”?張氏醫通?云:“膝為筋之府,膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風寒濕氣襲之。”中醫認為,KOA多由年老肝腎虧虛、氣血不足、筋骨失養、風寒濕邪乘虛內侵引起,故?黃帝內經?曰:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。”

2 中醫外治法

中醫外治法具有療效獨特、作用迅速等特點,包括中藥外敷、體針、小針刀、推拿、穴位埋線、穴位注射、艾灸等。

2.1 中藥外敷 中藥外敷是將中藥粉/末用水或特殊介質調成糊狀敷在病痛局部,通過皮膚毛孔吸收使藥效直達病所發揮治療作用。郁俊文等[4]將86例KOA患者分為兩組,治療組給予中藥外敷(生川烏、生草烏、延胡索、海風藤、水蛭等)治療,對照組口服芬必得治療,結果顯示治療組總有效率(93.02%)高于對照組(86.05%)。陳瀅宇等[5]采用中藥艾辛痛方(艾葉、細辛、當歸)外敷膝關節治療20例KOA患者,配合電磁波治療儀(TDP)照射,結果顯示總有效率為90%,其緩解膝關節疼痛、減輕膝關節腫脹的作用機制與下調白細胞介素-17(IL-17)有關。李素琴[6]將180例KOA患者分為治療組和對照組,治療組用中藥(黃芪、當歸、赤芍、乳香、桑枝、川牛膝、威靈仙、千年健、骨碎補等)外敷膝關節治療,對照組給予扶他林乳膠劑治療,結果顯示治療組總有效率(95.55%)高于對照組(66.66%)。李華等[7]用自擬中藥(生草烏、生川烏、木香、羌活、獨活、自然銅等)外敷治療KOA患者,對照組給予硫酸氨基葡萄糖膠囊口服治療,治療2周后,中藥外敷組與對照組視覺模擬評分法(VAS)評分比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 體針 針刺治療KOA患者以循經取穴為主,配合局部取穴。主穴選足陽明胃經及足太陰脾經腧穴,使用頻次較高的腧穴為犢鼻、內膝眼、血海、陽陵泉、足三里、梁丘、陰陵泉等。局部取穴可通經絡,暢氣血,血脈通暢則營衛調和,風寒濕邪亦無所居,則痹痛自除[8]。研究表明,針刺可調控KOA患者與疼痛相關的情感、認知、記憶的腦區功能和結構,以發揮治療作用[9]。戴中等[10]采用針刺(梁丘、犢鼻、陽陵泉、足三里、陰陵泉)治療73例KOA患者,治療4周后和隨訪時患者VAS評分和西安大略麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC)評分均較治療前明顯降低。侯欽營[11]將76例KOA患者分為對照組和試驗組,分別給予常規治療和針灸治療,結果顯示針灸治療在改善患者病情及膝關節功能方面優于常規治療。

2.3 小針刀 該法具有針刺和刀的松解作用,可恢復其周圍軟組織的動態平衡和生物力學平衡[12]。實驗研究顯示,針刀可減輕KOA兔膝關節炎性水腫,緩解疼痛,增強活動功能,可調節兔膝關節軟骨細胞AKT-GSK3β通路及CyclinD1-CDK4/6復合體的m RNA和蛋白的表達,影響軟骨細胞葡萄糖代謝及細胞分裂周期,增強軟骨細胞增殖修復[13],這可能是針刀力學信號在FAK-PI3K-AKT通路下游促進軟骨損傷修復的機制之一。洪漢青等[14]將61例KOA患者分為針刀組和針灸組,針刀組31例在膝關節周圍陽性反應點進行針刀治療,針灸組30例給予常規取穴針灸治療,治療3周后,兩組患者關節液中一氧化氮(NO)、白細胞介素-1β(IL-1β)水平均升高,轉化生長因子-β1(TGF-β1)水平下降,且針刀組改善效果優于針灸組(P＜0.05)。王興昌[15]對比常規針灸治療與小針刀治療KOA的臨床療效,結果顯示小針刀在壓痛、腫脹、晨僵、活動度、行走能力等癥狀改善方面優于針刺治療。佟穎等[16]研究表明,針刀可快速剝離、改善膝關節周圍軟組織的粘連、瘢痕狀態,恢復膝關節弓弦力學解剖系統的應力平衡,從而達到治療KOA的目的。王偉等[17]將100例KOA患者分為兩組,對照組給予針刺治療,觀察組給予小針刀治療,結果顯示觀察組總有效率及膝關節功能評分均顯著優于對照組。

2.4 推拿 ?萬壽仙書?言:“按摩法能疏通毛竅,能運旋榮衛。”推拿療法具有疏經通絡、行氣活血、滑利關節、促進局部血液循環等作用[18]。推拿治療KOA以局部取穴為主,重視病變部位筋骨氣血的調節[19],常用穴為血海、梁丘、內膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里、鶴頂。謝洪波[20]將180例KOA患者分為3組,對照組給予功能鍛煉,觀察組A、觀察組B分別在對照組基礎上加推拿手法、硫酸氨基葡萄糖膠囊治療,治療后3組患者基質金屬蛋白酶3(MMP3)及其抑制劑(TIMP1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平較治療前均顯著降低(P＜0.05);觀察組A、觀察組B和對照組的總有效率分別為95.00%、91.67%、75.00%。劉國科等[21]從KOA患者疼痛程度、膝關節功能及紅外熱成像技術方面比較,發現推拿在膝關節功能和減輕疼痛方面效果優于針灸治療。田強等[22]對比腰椎脊柱推拿與局部推拿治療60例KOA患者的臨床療效,結果發現腰椎脊柱推拿通過調節椎間關節活動度、脊柱力學失衡,從而解除椎管內外機械壓迫,改善脊柱周圍血液循環,提高痛閾,治療KOA療效優于局部推拿。吳佳航等[23]發現“舒筋”手法可降低白細胞介素-1β(IL-1β)和5-羥色胺水平,減緩家兔KOA模型關節軟骨的退變。

2.5 穴位埋線 穴位埋線以線代針,使刺激的持續時間長于常規的留針。該法將可吸收羊腸線或其他縫合線埋入所選腧穴,通過持續刺激達到治病的目的,常用穴有血海、陽陵泉、梁丘等。楊才德等[24]將60例KOA患者分為兩組,分別予穴位埋線(大杼、膈俞、膻中、陽陵泉等)和普通針刺治療,結果顯示穴位埋線組疼痛、總體健康評分降低效果優于針刺組(P＜0.05)。程世忠[25]將100位KOA患者分為兩組,分別予中西醫結合(腔內注射玻璃酸鈉聯合獨活寄生湯內服)和穴位埋線[取臍太極五行八卦(先取臍部卦位:乾卦、艮卦、坎卦、震卦),再取病側膝關節血海、梁丘、陰陵泉等,以及背部雙側腰夾脊穴]治療,結果顯示穴位埋線治療有效率高于中西醫結合治療。

2.6 穴位注射 該法是將藥液直接注入穴位,發揮藥物及經絡的傳導作用,達到舒筋通絡的功效,常取膝眼、陰陵泉、陽陵泉、血海、梁丘等穴[26]。蔣忠鳳[27]將101例KOA患者分為治療組和對照組,分別采用鮭降鈣素穴位注射(內外膝眼、鶴頂、梁丘穴)和一般治療,結果發現治療組治愈例數和復發時間均優于對照組。鮭降鈣素通過抑制破骨細胞的活性,加快骨性炎性組織吸收,使骨關節骨面再次形成,減少骨質流失,從而治療KOA。張雪萍[28]將100例KOA患者分為治療組和對照組,治療組予穴位注射(當歸注射液2 m L＋胎盤注射液2 m L,混合均勻后穴位注射)配合獨活寄生丸口服治療,對照組單純口服獨活寄生丸治療,結果發現治療組臨床療效優于對照組。王海丹[29]采用雪蓮注射液阿是穴穴位注射治療KOA患者,總有效率為90%。雪蓮注射液具有消炎、鎮痛、消腫等作用,治療關節腫脹疼痛有良好的療效。

2.7 艾灸 艾灸對KOA有防治作用,能有效延緩KOA軟骨退變[30]。艾灸治療該病多選胃經、脾經、膽經及膀胱經穴位,體現了“經脈所過,主治所及”的取穴規律,同時局部穴如犢鼻、內膝眼、陽陵泉、足三里、陰陵泉等穴在該病的治療中也有不可替代的作用[31]。徐麗[32]將110例寒濕痹阻型緩解期KOA患者分為對照組和觀察組各55例,均予以氨基葡萄糖膠囊、復方硫酸軟骨素片口服,聯合健康教育和功能訓練,觀察組采用艾灸療法,結果顯示觀察組臨床療效高于對照組。石彩玲等[33]將常規治療與常規治療聯合艾灸治療(膝眼、血海、梁丘、阿是穴)KOA進行對比,結果發現后者總有效率高于前者。艾灸可加速血液循環,消除炎癥,增加關節營養,降低疼痛感[34]。鄧鏡明等[35]將70例KOA患者分為兩組,西藥組給予芬必得治療,隔鹽灸組給予隔鹽灸治療,結果顯示隔鹽灸組總有效率(91.43%)高于西藥組(74.29%)。隔鹽灸治療以調腎為基礎,灸的熱量具有高穿透力,人體吸收后使血管擴張,改善血液流動。

3 小結

?素問·至真要大論?中有“內者內治,外者外治”之說。中醫外治法是以臟腑經絡學說為理論基礎指導下,對人體進行整體治療。KOA的中醫外治法以膝關節局部取穴較多,多取膝眼、陰陵泉、陽陵泉、血海、梁丘等穴進行針刺、穴位注射治療,效果肯定。中醫外治法治療KOA仍存在一些不足,如缺乏規范(如刺法、選穴、用藥、操作)的治療標準,中醫外治法治療該病的機制研究偏少,多為小樣本研究,客觀指標相對較少。在今后的研究中,應加強相關作用機制的研究,規范治療指南及客觀療效指標,提高中醫外治技術和外治療效,減輕患者及家庭的負擔,為更多的KOA患者解決病痛。