大柴胡湯聯合桂枝茯苓丸治療慢性胰腺炎驗案分析

陳 斌,指導老師:羅 云

(四川省達州市中西醫結合醫院,四川 達州 635002)

慢性胰腺炎是一種由遺傳、環境等因素引起的胰腺組織進行性慢性炎癥性疾病,以反復發作的上腹部疼痛及胰腺內、外分泌功能不全為主要臨床表現。該病癥狀頑固,遷延不愈,可發展為胰腺癌。羅云主任醫師是達州市中西醫結合醫院副院長,國家重點專科脾胃病科學術帶頭人,首批四川省優秀中青年中醫師,第4批四川省拔尖中醫師,四川省名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,擅長運用經方治療消化系統常見病、多發病及部分疑難疾病。筆者在羅云主任醫師指導下,運用大柴胡湯聯合桂枝茯苓丸治療1例慢性胰腺炎患者,療效滿意,現將治療過程報道如下。

1 病案資料

患者,男,47歲,2019年10月2日初診。主訴:反復上腹痛2年余。現病史:2年前患者因連續多日飲酒(約500 m L/d)出現上腹痛,程度較輕,呈持續性,無發熱、寒戰、黃疸,無惡心、嘔吐,無肛門排氣,排便停止,未予重視。后因腹痛加重,伴口干口苦,曾于外院使用止痛藥(具體用藥不詳)治療,癥狀未緩解,遂于2017年5月17日到我院急診科就診,行上腹CT檢查提示“急性胰腺炎”,遂由門診收入住院,西醫診斷:急性胰腺炎,予禁食、禁水、補液擴容、抑酸、抑制胰腺分泌及配合中醫辨證論治,病情好轉后岀院。此后患者反復出現上腹痛,先后9次因“急性胰腺性”或“慢性胰腺炎急性發作”在我院消化科住院治療,病情好轉后出院。2019年4月9日患者在第三軍醫大學西南醫院行保留幽門的胰十二指腸切除術(PPPD),術后持續口服胰酶腸溶膠囊(每次0.3 g,每日3次),上腹痛仍反復發作。2019年9月22日再次在我科住院治療,于2019年9月30日病情好轉后岀院。術后5個多月,6次因“慢性胰腺炎急性發作”在我院消化科住院治療。刻診:無明顯腹脹、腹痛,納食尚可,眠可,二便調,舌質淡嫩,苔薄白,舌底脈絡迂曲,脈細澀。既往史:2019年1月14日因嘔血、排黑便在我科住院,診斷為急性上消化道出血、胃底靜脈曲張;有輸血史。個人史:有吸煙史;有間斷多量飲酒史,已戒酒2年余。體格檢查:心肺未見明顯異常,上腹觸診有輕微抵抗感,無明顯壓痛、反跳痛。輔助檢查:2018年4月1日于我院行上腹MR平掃增強＋磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查示:胰腺體尾部改變,考慮急性胰腺炎;肝S7段結節影,考慮血管瘤可能性大;肝內外膽管未見明顯異常,膽囊迂曲;脾周少量積液;雙側胸腔積液,左側胸腔部分包裹性積液;右下肺結節影,建議胸部檢查。2019年1月17日于我院行胃鏡檢查:胃底黏膜改變,慢性淺表性胃炎。2019年2月2日于我院行門靜脈CT靜脈造影(CTV)檢查示:胃底及周圍靜脈曲張;胰腺及周圍改變,慢性胰腺炎急性發作可能;胰尾周圍改變,考慮假性囊腫;左上腹部分腸壁增厚伴強化,有炎癥可能;肝S8段結節影,有血管瘤可能;腹水;雙側胸膜增厚,右側少量胸腔積液;右側心膈角結節,多系淋巴結。2019年6月25日于我院行上腹、下腹CT平掃檢查示:胰腺及周圍改變,考慮慢性胰腺炎,伴雙側前筋膜增厚;胰尾前方囊性病變,考慮假性囊腫;腹腔、盆腔積液;肝S8段低密度結節;膽囊顯示不清;雙腎乳頭鈣質沉積;雙側胸膜增厚,右側少量胸腔積液;右側心膈角結節,多系淋巴結。2019年8月10日于我院行上腹CT平掃檢查示:胰腺及周圍改變,考慮慢性胰腺炎急性發作,伴雙側前筋膜、左腎橋隔增厚,腹腔積液;胰尾前方囊性病變,考慮假性囊腫;肝S8段低密度結節;膽囊顯示不清;雙腎乳頭鈣質沉積;雙側胸膜增厚,右側少量胸腔積液。西醫診斷:慢性胰腺炎,胰腺假性囊腫。中醫診斷:胰癉,少陽陽明合病。治療措施:①低脂飲食。②胰酶腸溶膠囊(Solvay Arzneimittel Gmb H,國藥準字H20130171,0.15 g/粒)口服,每次0.3 g,每日3次。③大柴胡湯、桂枝茯苓丸加減治療,處方:北柴胡24 g,黃芩片10 g,生姜10 g,姜半夏15 g,大黃5 g,麩炒枳實15 g,赤芍15 g,桂枝20 g,茯苓15 g,桃仁10 g,牡丹皮10 g,大棗30 g。6劑(免煎顆粒),開水沖服,每日1劑。

2019年10月8日二診:患者訴一般情況可,大便偏干,無明顯腹脹、腹痛。舌質暗紅,苔薄白,舌底脈絡稍迂曲,脈細澀。在前方基礎上,大黃增至8 g。6劑(免煎顆粒),開水沖服,每日1劑。

2019年10月14日三診:患者訴腹痛控制,一般情況可,大便干結。舌質暗紅,苔薄白,舌底脈絡稍迂曲,脈細澀。在前方基礎上,大黃增至10 g,桂枝減至15 g。6劑(免煎顆粒),開水沖服,每日1劑。

2019年10月19日四診:患者訴腹痛未發,雙手欠溫,納食可,二便調。舌質淡紅,苔薄白,舌底脈絡稍迂曲,脈細。在前方基礎上,加白附片30 g。6劑(免煎顆粒),開水沖服,每日1劑。

2019年11月23日五診:患者因進食2枚雞蛋及少量牛排,于2019年11月8日再次因“慢性胰腺炎發作”在我院消化科住院治療,2019年11月12日腹痛緩解后出院。院外繼續服用前方。刻診:腹痛控制可,睡眠欠安,易驚醒,納食可,大便稍干,雙手不溫,腹平軟。舌質稍暗,苔薄白,舌底脈絡稍迂曲,脈細。在前方基礎上,大黃減至6 g。6劑(免煎顆粒),開水沖服,每日1劑。

2019年12月6日六診:患者訴腹痛未再發作,睡眠差,易驚醒,納食可,大便調,雙手不溫。舌質稍暗,苔薄白水滑,脈細。患者腹痛緩解,目前以睡眠障礙為主要表現。中醫診斷:不寐,心脾兩虛證。予歸脾湯、酸棗仁湯加減治療。處方:黨參片15 g,麩炒白術15 g,茯神15 g,當歸12 g,黃芪30 g,制遠志10 g,龍眼肉10 g,木香10 g,炒酸棗仁30 g,川芎10 g,知母15 g,炙甘草6 g。6劑(免煎顆粒),開水沖服,每日1劑。

2019年12月10日七診:患者睡眠改善,雙手不溫較前緩解。現訴左上腹進餐時疼痛,程度輕,餐后可自行緩解,納可,大便2 d未解。腹軟,左上腹輕壓痛,無反跳痛。舌質暗,兩側舌邊瘀暗,苔薄白稍膩,脈細。中醫診斷:胰癉,少陽陽明合病。予大柴胡湯、桂枝茯苓丸加減治療。處方:北柴胡24 g,黃芩片10 g,生姜10 g,姜半夏15 g,大黃10 g,麩炒枳實15 g,赤芍15 g,桂枝20 g,茯苓15 g,桃仁15 g,牡丹皮10 g,大棗30 g,白附片15 g。6劑(免煎顆粒),開水沖服,每日1劑。

2019年12月29日八診:患者訴服前方后腹痛緩解不明顯,因擔心病情加重,于2019年12月15日再次入住我院消化科,經禁食、抑酸、補液及小劑量地塞米松靜脈注射治療后,腹痛緩解,于2019年12月20日出院。刻診:未訴特殊不適,納食可,大便調,糞便顏色稍黑。舌質暗,兩側舌邊瘀暗,苔薄白稍膩,脈細。仍予前方口服。6劑(免煎顆粒),開水沖服,每日1劑。

2020年1月7日九診:腹痛未再發作,納食可,睡眠欠佳,易驚醒,夜間盜汗,大便每日1次,量較少,腹平軟。舌質暗,兩側舌邊瘀暗,苔薄白,脈細。中醫診斷:不寐,心脾兩虛證。予桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療。處方:桂枝15 g,白芍15 g,炙甘草10 g,生姜10 g,大棗30 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g,浮小麥30 g,白附片30 g。6劑(免煎顆粒),開水沖服,每日1劑。

2020年1月15日十診:患者訴1周前開始排黑色軟便,每日1次,無頭暈、心悸,口干不苦,納食可,睡眠尚可,面色蒼白,腹平軟。舌質淡,苔白稍膩,脈細。血常規:白細胞12.1×109/L,中性粒細胞百分比78.5%,紅細胞2.71×1012/L,血紅蛋白76 g/L。大便常規:黑色軟便,隱血陽性。西醫診斷:慢性胰腺炎;消化道出血;中度貧血。中醫診斷:便血,脾虛濕盛證。予附子理中湯合白術厚樸湯加減治療。處方:白術20 g,姜厚樸15 g,廣藿香15 g,法半夏15 g,白附片30 g,干姜10 g,肉桂10 g,黨參片30 g,炙甘草10 g。4劑(免煎顆粒),開水沖服,每日1劑。另予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(麗珠集團麗珠制藥廠,國藥準字H20052317)口服,每次10 mg,每日2次。

2020年1月22日十一診:大便基本轉黃,為成形軟便,每日1次,體質量較前增加3 kg,無頭暈、心悸,口干不苦,納眠可,貧血面容較前稍改善。舌質淡,苔薄白稍膩,脈細。中醫診斷:便血,氣血虧虛證。予八珍湯加減治療。處方:黨參片30 g,麩炒白術15 g,山藥20 g,黃芪30 g,當歸12 g,白芍15 g,熟地黃20 g,枸杞子10 g,雞血藤30 g,大棗30 g,茯苓15 g,炙甘草6 g。6劑(免煎顆粒),開水沖服,每日1劑。

2020年3月6日十二診:患者因排黑便、貧血于2020年2月12日入住我院消化科,復查胃鏡:胃底靜脈曲張,慢性淺表性胃炎。考慮有區域性門靜脈高壓出血可能,經禁食、抑酸、輸血、補液等治療后,于2020年2月16日好轉出院。至今腹痛未發作,今日排黑色軟便1次。糞便隱血示弱陽性,囑患者進軟質或半流質飲食。如有反復消化道出血,建議患者行脾切除術或脾動脈部分栓塞術。

2020年5月15日十三診:患者因便血于2020年4月2日再次住院,與患者溝通后,行脾動脈部分栓塞術,術后恢復可,于2020年4月17日出院。至今腹痛未發作,無其他不適。舌質淡紅,苔薄白稍膩,脈弦細。復查血常規、血清癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199(CA199)均未見異常。囑繼續口服胰酶腸溶膠囊,每次0.3 g,每日3次,暫不服用中藥治療,定期門診隨訪。

2020年6月17日十四診:腹痛未發作,近1周出現腹瀉,每日約3次,糞便中有少量脂肪滴。舌質淡紅,苔薄白,脈細。中醫診斷:泄瀉,脾胃虛弱證。予附子理中湯加減治療。處方:白附片30 g,黨參片30 g,白術15 g,干姜10 g,焦山楂10 g,建曲30 g,炒麥芽30 g,炙甘草10 g。6劑(免煎顆粒),開水沖服,每日1劑。

2020年7月6日十五診:腹痛未發作,訴服前方后大便基本正常,停藥后出現腹瀉,性狀同前,每日2～3次。舌質淡紅,苔薄白,脈細。前方續服6劑。

2020年12月5日電話隨訪,患者訴腹痛未發作,余無其他不適。

2 討論

慢性胰腺炎是一種遷延不愈的難治性疾病,因癥狀頑固,需終身治療,嚴重影響患者的生活質量,加重公共醫療負擔[1]。流行病學調查顯示,我國2003年慢性胰腺炎患病率約為13/100 000,呈逐年增長的趨勢[2]。現代醫學治療該病主要是對癥治療,如三階梯原則止痛、補充胰酶等,如因胰管狹窄、胰管結石等引起的梗阻性疼痛,可行內鏡介入或CT、EUS引導下的腹腔神經阻滯術等治療。若內科及介入治療無效時,可考慮手術治療。

本案患者經中醫藥系統治療前,因胰腺炎反復發作住院治療,后雖經PPPD外科手術治療,但仍反復發作。經中醫藥治療后,僅有兩次因胰腺炎發作住院,隨訪近11個月胰腺炎未再發作,體質量增加,治療效果顯著。在治療過程中,筆者的臨證體會如下。

(1)運用六經思維指導臨床實踐。胡希恕教授認為,“六經出自八綱”“辨方證是六經、八綱辨證的繼續”“表陽熱實即是太陽,表陰寒虛即是少陰;里熱陽實即是陽明,里陰寒虛即是太陰;半表半里之陽熱實即是少陽,半表半里之陰寒虛即是厥陰”[3]。在臨床實踐中,結合六經辨證提綱,常能起到執簡馭繁的效果。羅云主任醫師對?傷寒論?有較深入的研究,常以六經辨證指導臨床。如本案患者無發熱、惡寒、脈浮或微細等癥狀,知其非太陽、少陰表證;因無腹滿自利,知其非太陰病;病程較長,反復發作,體格壯實,大便偏干,發作時腹痛拒按,偶有惡心、嘔吐,故從六經辨證。該病應為少陽陽明合病,治宜和解少陽,兼清瀉陽明。

(2)方證結合藥理研究以提高療效。“方證是辨證的尖端”[3],羅云主任醫師強調,在臨床實踐中,方證是處方用藥的根據,是臨床療效的保證。慢性胰腺炎屬中醫“腹痛”“胃脘痛”“癥瘕”等范疇。患者多因恣食肥甘,長期大量飲酒,損傷脾胃,脾胃虛弱,運化失職,肝木相乘;或因憂思惱怒,肝氣郁結;或因砂石阻滯膽道,肝膽失疏,肝脾失調,氣機郁滯,血脈不行,氣滯血瘀,脾失健運,釀生濕熱,煎熬成痰,痰瘀交阻,結為癥積,濕熱蘊結,氣機不通;或飲食不慎,食滯胃脘,又可導致脘腹疼痛發作。該病病機之本為脾胃虛弱、肝脾不調,其標為濕熱、食積、氣滯、血瘀、痰濁[4]。?金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治?曰:“按之心下滿痛者,此為實也,當下之,宜大柴胡湯。”目前,大柴胡湯廣泛應用于急性胰腺炎、急性膽囊炎等疾病的治療,療效顯著。目前的研究認為慢性胰腺炎是病理學上的胰腺纖維化-炎癥綜合征,具有遺傳、環境和/或其他危險因素對胰腺實質組織造成損傷或應激而出現持續的病理學反應,包括導致胰腺外分泌細胞炎癥損傷過程中功能障礙→炎癥→緩解→再生的過程,最終導致慢性胰腺炎的典型病理學特征[5]。實驗證實,大柴胡湯通過抑制TGF-β/Smad信號通路活化,調節MMP-1/TIMP-1的平衡,發揮防治慢性胰腺炎胰腺纖維化的作用[6]。另有研究表明,大柴胡湯能有效防治慢性胰腺炎胰腺纖維化,其分子藥理機制與調控IL-6/STAT3信號通路有關[7]。胰腺炎發作患者以上腹痛為主,疼痛部位不移,見舌質瘀暗、舌底脈絡迂曲、脈澀等,久病多瘀,久病入絡,故以桂枝茯苓丸與大柴胡湯合方治療。本病例治療結果表明,大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療慢性胰腺炎辨證屬少陽陽明合病者有效,拓展了方證的適應證。

(3)分期精準辨證,重視虛實轉換。慢性胰腺炎病位在肝、膽(胰)和脾胃,其辨證論治主要從肝、脾、膽、胃(胰)論治[8]。基于慢性胰腺炎的病因病機,急性期和緩解期應分期論治,急性期以氣滯、血瘀、濕熱、食積、酒毒為主,以清熱除濕、理氣止痛、活血化瘀、消食化積以治標;緩解期以本虛(臟腑虛損)標實(血瘀、水停)為主,以益氣養陰、健脾利水、活血消癥以治本[9-10]。羅云主任醫師認為血瘀、痰阻既是病理產物,又是慢性胰腺炎反復發作的原因,故臨床強調疏肝理氣、活血化痰。如患者后期脾胃虛弱,正氣不足,則以扶正固本、顧護脾胃為主。慢性胰腺炎患者后期常表現為上腹疼痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、糖尿病和脂肪瀉五聯征,部分患者并發胰腺癌。從六經上看,即是從少陽、陽明進入太陰、厥陰的過程。本例患者早中期多見便秘或大便稍干,后期出現腹瀉、便血等癥,表明已進入太陰病階段,故以溫補脾陽、補益氣血為治療大法,充分體現了分期辨證、重視虛實轉化的特點。