邵祖燕從郁論治反流性食管炎

蘇震東,李慧臻,馬佳樂,李苗苗

(1.天津中醫藥大學,天津 301617;2.天津中醫藥大學第二附屬醫院,天津 300150)

郁者,因郁致病,積聚、阻滯也。在病因病機上,?丹溪心法?云:“一有怫郁,諸病生焉。人身諸病,多生于郁。”在治則治法上,?黃帝內經?記載:“木郁達之,火郁發之。”元·朱丹溪提出“六郁學說”,在臨床中形成對六郁的辨證施治體系。明·趙獻可提出“凡郁皆肝病”,強調了肝病在郁病辨證論治中的重要地位。

邵祖燕教授是第2批全國名老中醫,中醫脾胃內科病專家,從醫數十載,對反流性食管炎的中醫辨證治療具有獨特的學術思想和豐富的臨床經驗,其認為脾胃氣機紊亂、郁滯不通是反流性食管炎的病機關鍵,主張以“通郁”為要,將此貫穿該病的治療中,調暢脾胃氣機,增強脾胃運化功能,臨床療效顯著。其臨證時首辨疾病虛實,虛者多為中焦脾胃功能不足,氣血生化乏源;實者多責之于氣、食、肝、痰濕之郁,脾胃氣機不暢,肝郁失其條達,聚濕成痰,飲食積滯,導致該病發生。筆者跟隨邵祖燕教授學習多年,現將邵祖燕教授從郁治療反流性食管炎的臨床經驗介紹如下。

1 氣郁致病

邵祖燕教授認為,該病病位在食管,下承胃氣,功能歸于六腑,其病機多以氣郁為先。癥見胸脘痞悶,脅肋脹滿,噯氣,反酸,便秘不暢,舌淡、苔薄,脈弦。邵祖燕教授辨治多從氣機入手,認為六腑以通為順[1]。食管與六腑具有類似結構和作用,皆是空腔器官,且通過蠕動助食物通過。胃氣郁滯不降則氣機上逆,有礙脾胃的運化、升清。納化失常,燥濕失濟,日久水谷上逆,水化痰濕,久病及血,使氣機升降更為逆亂。治療以木香、沉香、烏藥、枳實、檳榔等行氣降氣解郁,以四君子湯益氣和降胃氣,“脾宜升則健,胃宜降則和”,故補脾助運,使清氣自升[2];五磨飲子和順胃腸之氣,其中木香善于調氣,沉香長于降氣,烏藥專于順氣;調暢肝脾氣機,升降得宜,則氣機調暢。胃氣郁滯上逆嚴重者,應加強鎮逆降氣之力,可加旋覆花、赭石、丁香等;肝氣郁滯、情志不疏者,應以調暢情志為要,加柴胡、白芍、合歡花、牡丹皮、炒梔子等;氣機郁結者,加金鈴子散及郁金、青皮、紫蘇梗破氣散氣。邵祖燕教授認為,氣郁證調節氣機的關鍵在于枳實、檳榔兩味藥,若治療胃失通降,則兩藥生用;若氣機上逆,升降失序,宜用焦檳榔、枳殼,以緩和枳實破氣之性,增強通降之功。邵祖燕教授善用此方為調氣基礎方,認為本方不僅擅長降逆氣,能使氣消,逆氣降,濁氣除,適用于胃氣不降之氣逆證,亦可通過適當的加工炮制,用于脾氣不升之虛實夾雜證。

2 食郁致病

邵祖燕教授認為,食郁是反流性食管炎發病的重要因素。患者平素飲食不節,暴飲暴食,損傷脾胃,導致胃脘疼痛,脹滿拒按,噯腐吞酸,甚至嘔吐不消化食物,氣味腐臭,吐后胃灼熱加重,納呆,大便秘結,苔垢膩,脈滑。邵祖燕教授認為飲食不節后食積胃腸,脾胃運化失常,氣機乏力,實邪停滯,腑氣不通,郁而化腐,脾不升清,胃不降濁,痰濕中阻,脾失運化失常,加之氣機逆亂,攜腐食上逆侵犯食管,而成該病。邵祖燕教授在治療反流性食管炎食郁時,以消食行氣降逆為主,以保和丸、枳實導滯丸、五磨飲子為主方治療,藥用生姜、法半夏、柴胡、延胡索、炒山楂、炒神曲、連翹、麩炒白術、茯苓、青皮、陳皮、萊菔子等。邵祖燕教授善用白術、雞內金治療脾虛不運引起的食郁,白術甘溫,雞內金甘平,為治療脾虛失運、健胃消食之要藥,二藥合用可除積食、補體虛。食郁重者,氣機逆亂而上,攜酸腐侵犯咽喉,邵祖燕教授常用吳茱萸、高良姜治療,吳茱萸溫胃暖肝、開郁降濁,高良姜暖中散寒、行氣止痛,兩藥合用,降逆和胃消痞、止嘔止痛之功倍增。此外,肉食過多導致郁積者,邵祖燕教授重用炒山楂、萊菔子、焦檳榔、厚樸等;反酸、胃灼熱感重者,合用烏貝散;咽堵不適者,合用半夏厚樸湯;胸痛明顯者,加沒藥、三七、瓜蔞;食郁化熱者,加黃芩、焦梔子、黃連以清熱消積;大便秘結不通者,以腹皮、檀香行氣導滯;納谷不佳者,以炒谷芽、炒麥芽、焦山楂醒脾健胃,消食化積;對于因食郁而致寐不安者,邵祖燕教授多用首烏藤、酸棗仁潤腸通下,助眠安神。

3 肝郁致病

邵祖燕教授認為,情志致病是反流性食管炎發病和進展的主要因素之一。肝主疏泄,疏導全身氣機;肝失疏泄,則脾運化功能失常。脾胃為全身氣機升降樞紐,氣機升降失司,肝氣犯胃,清陽不升,濁陰不降,形成該病的發病因素。現代醫學認為,情緒失常導致胃腸激素分泌紊亂,通過影響食管下段括約肌壓力和胃食管動力進而影響胃腸功能[3]。因此,邵祖燕教授認為,反流性食管炎患者多存在肝氣郁結、情志不疏之證,病程日久則氣郁化火,或因嗜食辛辣成火郁之證,多見反酸、胃灼熱,胸骨后或劍突下燒灼感、疼痛,灼痛尤甚,急躁易怒,口苦口干,大便秘結,小便短赤,舌紅苔黃,脈弦數。邵祖燕教授治以瀉肝解郁、和胃降逆,常用柴胡疏肝散合左金丸加減治療,其認為肝失疏泄則脾胃升降失常,氣機上逆,病犯食管,臨證時疏肝與健脾同調,常用柴胡、陳皮、香附、枳實、白芍、黃連、吳茱萸等。反酸多者,加烏貝散合煅龍骨、煅牡蠣;胃灼熱明顯者,加生石膏、麥冬、玉竹等;口苦嘔惡重者,加黃芩、炒梔子、龍膽等;口干津液傷者,加沙參、石斛、生石膏、知母等;大便秘結者,加瓜蔞、大腹皮、決明子、何首烏等。邵祖燕教授認為,反流性食管炎與慢性胃炎及幽門螺桿菌(Hp)感染相關,在臨證時常以半夏瀉心湯合用丹參、黃連、蒲公英等具有抗Hp感染的方劑和藥物[4]。

4 痰濕郁致病

“百病多由痰作祟”。脾為生痰之源,痰性黏膩,濕性重濁。痰濕的形成多由脾胃功能虛弱,臟腑氣化功能失調,津液代謝障礙所引起。反流性食管炎病變過程中常見痰濕,邵祖燕教授認為患者脾胃運化功能失司,體內水液代謝不得輸運,水濕內停,聚濕成痰,灼津成痰,或與熱相結,形成濕熱蘊脾之證,進一步加重病情。臨床表現為吞咽梗阻如梅核氣,痞滿,惡心干嘔,大便黏膩,舌紅苔膩,脈弦滑。邵祖燕教授治以行氣化痰、利濕健脾、和胃降逆,常用厚樸、紫蘇梗、蒼術、法半夏、生姜、柴胡、麩炒白術、白芍豁痰行氣,寬中理氣,寒痰較重者加藿香、干姜。邵祖燕教授善用蒼術辛溫發散,為除寒濕、健脾之要藥。臨床見腹脹滿、泄瀉時,邵祖燕教授常加入蒼術行滯溫燥,尤其對于肝經郁滯證療效較好。邵祖燕教授常將蒼術與郁金合用[5],香附行氣,蒼術解郁,燥濕健脾,以治濕郁,中焦痰濕得運,則病證可除。癥見濕痰困脾,偶有咽喉不爽,咳唾清稀痰,邵祖燕教授常以半夏瀉心湯與二陳湯合用,以降逆和胃,化痰利濕,二陳湯重在健脾燥濕,干嘔重者,用干姜、半夏;腹痛綿綿者,合用建中湯溫胃止痛。邵祖燕教授治療痰濕中阻郁證時遵守溫藥溫化痰飲之法,常用苓桂術甘湯;濕熱中阻者,予瓜蔞、浙貝母、黃連清化痰熱,或予黃連、梔子、陳皮理氣和胃,清熱化濕;痰氣交阻、頑固不化者,常用二陳湯、平胃散合三子降氣湯,以降氣豁痰散結;大便黏膩、肛周灼熱者,予麻子仁、郁李仁、苦杏仁、熟大黃、白芍等,以泄熱導滯,潤腸通便。

5 小結

邵祖燕教授將反流性食管炎的中醫辨證與辨病結合,兼顧整體與局部,依據多年臨床經驗,其認為反流性食管炎病因與“郁”密切相關,初期病因比較單一,病程較淺,隨著疾病的發展,多種“郁”證相因為病,或氣郁痰阻,或氣滯血瘀,或飲食積滯,或痰熱相結,應詳細辨證,充分考慮疾病的發生發展,應隨證治之,在治法上靈活機變,有所側重。臨證治療時以脾胃為綱,以“通郁”為要,依據患者情況主癥與兼癥并治,攻實與補虛并進,治以活血、化瘀、利濕、消積之法,切中病機,而治療事半功倍也。