來復湯治療汗證的理論探討及臨床應用體會

劉一荻,吉學群

(1.天津中醫藥大學,天津301617;2.天津中醫藥研究院附屬醫院,天津 300120)

汗是人體正常新陳代謝的表現之一,汗證亦是臨床常見病證。來復湯出自張錫純所著?醫學衷中參西錄?一書,對大病后不能自復者療效卓著。筆者采用來復湯治療外感后虛汗淋漓,甚至汗出欲脫之證,取得較好的療效,故從元氣和肝的關系,探討來復湯的制方之道。

1 肝與元氣之生理

1.1 肝應春性升發,助元氣之布散 從四季而論,肝應春,又稱厥陰之脈,所謂“兩陰交盡,一陽初生”,經一冬之潛藏、收納,蓄勢而待發,于冬至之日,一陽初生,春生萌動,草木皆初生,引領地下陽熱之氣向上萌動。人應自然,張錫純認為:“厥陰者,肝也。肝為厥陰之腑,而肝膈之下垂,與包腎之脂膜相連者,即厥陰之經也。”[1]腎應冬,腎主藏精,元氣寄存于腎中,因此厥陰經便成為一條通路,可傳送元氣至肝,肝通過其本體疏泄之性,宣通元氣于全身,則氣機暢通。張錫純曰:“臍下氣海之形狀若倒提雞冠花形,純系脂膜結成而中空,肝臟下垂之脂膜與之相連,是以元氣之上行,原由肝而敷布,升發肝氣即能助腎施布元氣。”[1]張錫純指出此氣海為臍下之氣海,貯藏先天之元氣,又指出肝的生理功能與元氣關系密切,肝具有疏泄條達之性,同時肝之脂膜與之相連,為元氣宣通于周身提供道路和動力,使元氣得以充盈布散。元氣充盈后先生任督二脈,后用布散之能量使元氣運行于任督二脈之中,由后上升,由前下降,如此環轉不休。

1.2 肝為汗之制 肝主疏泄,可助調暢氣機,疏泄正常則氣機運行暢達,可通滯塞,散郁結。氣行則津布,肝氣充沛,疏泄正常,津液輸布無礙,汗出攝泄有治。故肝的疏泄作用能調控津液的輸布代謝,進而調節汗液排泄,故肝為汗之制。?靈樞·營衛生會?曰:“營衛者,精氣也;血者,神氣也……故奪血者無汗,奪汗者無血。”血汗同源可以說是共識性的結論,而肝可以貯藏血液、調節血量,使血液藏于脈中,不致溢出脈外,從而保證血量充足,汗液化生有源,收攝有度。由此可見,肝主藏血和主疏泄分別從陰和陽影響了汗液的代謝,無藏血則無陰液為基礎,疏泄不利則無陽氣驅動。

2 肝與元氣之病理

“凡人元氣之脫,皆脫在肝。”[1]是指人虛極者,其肝風必先動,肝風動,元氣欲脫之兆也。人體為五行和合之體,肝為先動之臟,若肝之陰血虛極,則虛風內動,元氣亦隨之,元氣不能隨肝之條達作用上達,可導致元氣虛脫。張錫純以大量臨床病例說明肝虛之候是元氣欲脫之先兆,?醫學衷中參西錄?中來復湯所附醫案即為典型例證,若受外邪侵襲或不同原因使肝陰血受損,導致肝疏泄失常,則全身氣化失司,營衛失其運行秩序,抵御外邪不利,可見寒熱往來之證;相反太過亦可出現病態,如肝熱太盛,灼傷陰液,玄府大開,見汗出不止,或汗出如油,甚至危及生命。

張錫純將后天之元氣描述為“握百年壽命之根”,同時將人之元氣比喻為天地之磁氣,稱其“具吸附之性”,可見收斂元氣才是治病之道,故其用藥多投以收澀之品,順應其吸附之性,使元氣回歸正常軌道。

3 來復湯——斂元固脫之名方

3.1 來復湯原書考 來復湯出自張錫純?醫學衷中參西錄?,原文描述主治用法為“治寒溫外感諸證,大病瘥后不能自復,寒熱往來,虛汗淋漓;或但熱不寒,汗出而熱解,須臾又熱又汗,目睛上竄,勢危欲脫;或喘逆,或怔忡,或氣虛不足以息,諸證若見一端,即宜急服。”[1]原方組成:山萸肉(去凈核)2兩,生龍骨(搗細)1兩,生牡蠣(搗細)1兩,生杭芍6錢,野臺參4錢,甘草蜜炙2錢[1]。

3.2 來復湯組方之要 方劑配伍中有“力大為君”之謂,山萸肉重用2兩,其味酸澀,性微溫,歸肝、腎經。張錫純曰:“此藥能收斂元氣,振作精神,固澀滑脫,因得木氣最厚,收澀之中兼具調達之性。”“萸肉救脫之功,較參、術、芪不更勝哉。蓋萸肉之性,不獨補肝也,凡人身之陰陽氣血將散者,皆能斂之。故救脫之藥,當以萸肉為第一。”[1]山茱萸之藥性,得木氣較厚,故與肝相通,肝為陰中之少陽,陽要努力破陰而出,陰又要禁錮陽氣,陽氣外透為直,陰氣禁錮為曲,曲直做酸,乃陰陽作用之結果,為發散和收斂的結合。山茱萸以收斂為主,少有疏通,其收澀之力可應元氣之特性,使欲脫之元氣斂于體內,同時又借其疏通之性,使元氣歸于正路。黃元御在?玉楸藥解?曰:“山茱萸,通乙木而止疏泄,斂精液而縮小便……水主藏,木主泄……山茱萸酸澀斂固,助壬癸蟄藏之令,收攝精液。”可見山茱萸收澀之性是從肝到腎,是運行肝(元氣之官)與腎(儲藏元氣之官)的重要媒介。

龍骨味淡、微辛,性平,質黏澀,能收斂元氣,鎮靜安神,固澀滑脫。?本草思辨錄?曰:“能斂浮越之正氣……徐氏謂龍骨斂正氣而不斂邪氣。”張錫純認為其有龍之性也,“龍為天地之元陽所生,是以元氣將渙散者,重用龍骨即能斂住,此同氣感應之妙用也。”“夫肝之取象為青龍,亦與龍骨為同氣,是以龍骨之性,既能入氣海以固元氣,更能入肝經以防其疏泄元氣。”[1]可見其為收斂元氣之良藥。牡蠣味咸而澀,性微涼,能益陰潛陽,收斂固澀。?本草崇原?言:“牡蠣假海水之沫,凝結而成形,稟寒水之精,具堅剛之質。”牡蠣本性屬水,水可涵木,滋養肝陰之力比龍骨更好,其具有的收斂之性亦可助龍骨收斂元氣。白芍味苦、酸,性微寒,歸肝、脾經,善于滋陰養血,可入肝生血,助山茱萸收斂之功。然厥陰之病,土木郁迫,故治厥陰之患,其要非只柔斂肝氣,更在厚土也,故加人參、炙甘草以厚其土。研究證實,來復湯具有拮抗垂體后葉素所致心肌缺血及提高動物耐氧能力的作用[2]。又有研究證實,來復湯對離體及在體心臟均有明顯的強心效應,還有對抗動物失血性休克的作用[3]。由此可見,來復湯有極強的抗休克作用,而其強心、耐缺氧作用可能是抗休克作用的基礎。

4 驗案舉隅

患者,男,53歲,2020年7月12日初診。主訴:汗出1周。患者自訴外出感受風寒自汗,汗出明顯,衣服濕透,當日夜間自覺烘熱,遂口服治療感冒的中藥,體溫在37.2～37.4℃之間,后間斷服中藥治療,但癥狀無改善,熱水足浴后大量汗出,后似有緩解,但復惡寒,汗出,蓋被不緩解,同時出現上樓時氣急、微喘、心悸,午后低熱明顯,乏力。舌淡紅,脈細數。予來復湯加減治療,處方:山萸肉30 g,煅龍骨50 g(先煎),煅牡蠣50 g(先煎),白芍20 g,太子參10 g,炙甘草10 g,麥冬30 g,黃芪30 g,桂枝10 g。7劑,水煎服,每日1劑。服藥后,患者汗出癥狀好轉,上樓氣急、微喘及午后低熱、乏力癥狀基本消失,心率恢復正常。

按語:該患者因外感風寒,大量汗出后損傷陰血,肝藏血不及,肝膽虛者,多為寒熱往來,“忽熱忽汗,亦即寒熱往來之意”。肝膽虛極、大汗出、微喘皆似元氣欲脫之象,急用來復湯以收斂元氣,滋補肝陰;重用山萸肉斂肝,使肝不疏泄,及時阻塞元氣將脫之路。筆者在臨證時發現龍骨、牡蠣經煅制后,斂汗效果較生用更佳;桂枝有下氣之功,可疏解胸中郁結之氣機,緩解患者心悸、微喘癥狀;黃芪可助衛氣固護肌表,使體表腠理致密,內資經脈,補正氣,可助體內氣機運行通暢。筆者認為太子參、黃芪等補氣之品,在重用山萸肉等收斂之品的前提下,方能達到引氣下潛、斂汗固脫的目的,正如陰陽之相須使用,陰之基礎足夠,陽才能與其交合環抱,陽之運氣充足,才能使滋補之陰液到達病所。

5 小結

綜上所述,張錫純通過對肝及元氣的深入理解創立了來復湯,對后世治療外感諸證后不能自復、汗出太過、心悸、微喘等肝膽虛極、元氣欲脫相關癥狀有較好的療效。本文通過對虛汗淋漓不能自復的案例進行分析及對汗與元氣的關系探討,對張錫純治療汗證的思路有了更深刻的理解和認識。