超聲用于腱鞘滑車系統研究進展

楊裕佳，阮曉苗，張丁月，邱 邐

(四川大學華西醫院超聲診斷科，四川 成都 610041)

腱鞘滑車是指屈肌腱腱鞘纖維層在不同位置增厚而形成的寬度、厚度和形態不一的致密結締組織支持帶，其功能在于約束屈指肌腱，防止肌腱尺偏、橈偏或向掌側移位形成弓弦，以充分發揮屈指功能。A2和A4滑車是完成屈指功能的關鍵部位，亦為滑車重建術的關鍵，而A1滑車則影響較小，故可通過手術切除A1滑車治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎[1]。超聲因其便攜、無創、費用低廉和無輻射等優點已普遍用于評估肌肉骨骼系統疾病，并逐漸用于檢查腱鞘滑車系統[2]，如輔助診斷及治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎、評估系統性疾病(如銀屑病)和系統性硬化癥累及腱鞘滑車系統等。本文對腱鞘滑車系統超聲表現及相關研究進展進行綜述。

1 正常腱鞘滑車系統

1.1 超聲顯示率 示指至小指的腱鞘滑車系統包括5個環形滑車(A1、A2、A3、A4、A5)、4個交叉滑車(C0、C1、C2、C3)和1個掌腱膜滑車(palmar aponeurosis, PA)。拇指腱鞘滑車系統包括A1滑車、A2滑車、斜形滑車和第四滑車[3]。環形滑車中A1、A3、A5屬于掌板滑車，分別位于掌指關節和近端及遠端指間關節區；A2、A4屬于骨滑車，分別位于近節指骨與中節指骨區。超聲可顯示全部A1、A2、A4滑車和65% A3滑車，難以顯示A5滑車，即聲像圖中A1、A2和A4滑車恒定存在，A3和A5滑車可缺如；交叉滑車厚度小于環形滑車，除C1滑車外，對其余滑車均較難顯示[4]。

1.2 超聲表現 A1滑車位于掌指關節區，近端解剖標志為掌骨頭頸交界區，遠端為近節指骨底體交界區；A2滑車位于近節指骨近端三分之一處；A4滑車位于遠節指骨中央。滑車淺面為皮膚與皮下脂肪層，深面為指屈肌腱和掌板或指骨。環形滑車橫斷面的中央可見屈指肌腱淺面形成的纖維樣回聲，外周因各向異性和側壁回聲失落而呈低回聲；環形滑車縱斷面指屈肌腱淺面可見與其平行的類似腱鞘局部“線樣”增厚的低回聲或纖維樣回聲，低回聲系各向異性偽像所致。主動或被動屈伸手指時，滑車內可見指屈肌腱滑動。

1.3 滑車厚度 既往研究[5-6]認為雙手A1滑車厚度對稱性一致，且拇指與小指A1滑車厚度相同、其余3指相同，均小于0.5 mm；故當單側或雙側手指A1滑車病變時，能以對側或同側同厚度滑車為標準進行檢查。有學者[7]認為常規高頻超聲所測滑車厚度小于電子游標卡尺和超高頻超聲測值，后二者測量誤差更小，且效能相近。因此，應盡量以超高頻超聲評估腱鞘滑車系統。

2 指屈肌腱狹窄性腱鞘炎

指屈肌腱狹窄性腱鞘炎好發于成人的中指、環指及兒童的拇指，主要原因在于成人手指長期、頻繁活動使肌腱在腱鞘內反復摩擦引起無菌性炎癥，或兒童拇長屈肌肌腱于第一掌骨頭處結節性增厚(Notta結節)，肌腱在腱鞘內滑動受限而致A1滑車增厚，還有極少數為單純A2滑車增厚所致[8]。

2.1 超聲輔助診斷 指屈肌腱狹窄性腱鞘炎主要超聲表現為A1滑車局部或彌漫性增厚、變硬，可伴血流信號增多，嚴重時合并A2滑車近端增厚[8-9]。超聲可于41%～91%指屈肌腱狹窄性腱鞘炎A1滑車探及血流信號，此時病程尚短，臨床癥狀嚴重[10]。SPIRIG等[6]建議以0.62 mm為成人A1滑車厚度(thickness)的截斷值，大于該值提示指屈肌腱狹窄性腱鞘炎。SATO等[11]建議以0.7 mm為成人拇指至環指A1滑車厚度截斷值，示指至環指A2滑車近端以0.5 mm為截斷值，大于上述值即診斷為指屈肌腱狹窄性腱鞘炎。

手指伸直時，超聲可見成人A1滑車遠端肌腱局限性增粗、回聲減弱，纖維層狀結構消失；而小兒則以掌骨頭處拇長屈肌肌腱局限性增粗多見，但回聲正常，且存在清晰的纖維層狀結構[9,12]。

2.2 超聲輔助治療 對指屈肌腱狹窄性腱鞘炎可采用保守治療或手術治療，前者包括夾板制動、針刺、艾灸、沖擊波治療、局部藥物注射封閉治療等，后者主要指滑車松解術。

通過超聲引導可完成局部藥物注射，以保證注入部位的準確性。有學者[13]認為于A1滑車處腱鞘內、外將注入藥物的療效相似。注射治療后3～4周，A1滑車厚度及硬度即可恢復正常，但肌腱體積減小與否目前仍存在爭議[8,14]。小兒拇指指屈肌腱狹窄性腱鞘炎或可視為肌腱增粗所致肌腱腱鞘不匹配的發育異常，無法以藥物縮小肌腱體積；而成人指屈肌腱狹窄性腱鞘炎則是腱鞘空間縮小、反復摩擦肌腱所致，故可通過藥物治療縮小肌腱體積。部分病例注射治療后超聲可見肌腱或滑車遲發性斷裂，多見于多次注射類固醇藥物者[15]。

超聲引導下滑車松解術具有創傷小、愈合時間短、價格低及可視等優勢[16-17]。超聲也可輔助術后隨訪，觀察有無感染、腱鞘炎、肌腱撕裂、A2滑車損傷和指神經損傷等。另有研究[18]發現，指屈肌腱狹窄性腱鞘炎伴關節攣縮時，A1滑車松解術結合手指夾板固定能有效加快扳機指近端指間關節屈曲攣縮的恢復。

3 系統性疾病中的滑車系統

10～22 MHz超聲可見關節型銀屑病(psoriatic arthritis, PsA)A1、A2、A4滑車厚度大于非關節型銀屑病(psoriasis, PsO)，提示滑車增厚為早期生物力學改變引起的末端病變，可作為早期判斷PsA的指標之一。PsA伴指炎病史時，其滑車厚度更大，提示深部可能存在Koebner現象[19]。類風濕關節炎患者滑車厚度大于健康人，表明腱鞘慢性非特異性自身免疫性炎癥也可累及腱鞘滑車[19]。

有學者[20]發現系統性硬皮病患者A1滑車厚度增加，且與病程(r=0.54)及手指運動功能評分(hand mobility in scleroderma test, HAMIS)(r=0.78)呈正相關，提示通過A1滑車厚度可定量評價手指運動功能。

4 腱鞘滑車損傷

正?；囅到y中，指屈肌腱在A2、A4滑車水平緊鄰指骨，肌腱與指骨間的距離(tendon-bone distance, TBD)多≤1 mm[21-23]?；嚀p傷多為環指和中指環形滑車閉合性損傷，常見于A2滑車，可累及A3和A4滑車，A1滑車受累罕見[24]。超聲可用于診斷、復查及隨訪滑車損傷，并觀察是否合并腱鞘囊腫、腱鞘積液、腱鞘滑膜炎及指間關節積液等[25]。

環形滑車完全斷裂時，肌腱由于缺乏固定裝置而向掌側位移導致TBD增加，即肌腱弓弦形成[21]，但早期因軟組織腫脹、腱鞘積液和疼痛而難以發現；其高頻超聲表現為指屈肌腱縱斷切面不顯示滑車，斷裂滑車對應區域TBD增大，于手指抗阻力屈曲位時最大，手指屈曲位次之，手指伸直時最小。根據高頻超聲顯示TBD增大診斷滑車完全斷裂的敏感性和特異性均達100%[23]。KLAUSER等[21]發現49%無癥狀長期攀巖者TBD大于1 mm，提示存在滑車過度使用引起的慢性修復性改變。A2滑車斷裂時，TBD通常為 3.1～5.1 mm[22]。尸體研究[26]結果顯示，單純性A2滑車斷裂時，TBD 2～5 mm，A2+A3或A2+A3+A4滑車同時斷裂時，TBD 5～8 mm。SCH?FFL等[24]建議以2 mm為TBD的臨界值，大于該值提示A2、A4滑車單獨或均發生完全斷裂。有學者[26]通過觀察A3滑車斷裂前、后掌板大小、掌板與指骨間的距離及掌板與肌腱間的距離，發現可根據掌板與肌腱間距離>0.9 mm診斷A3滑車單獨斷裂或與A2或A4滑車聯合斷裂。滑車部分斷裂時，超聲可見滑車增厚、回聲降低及TBD增寬(1.7～2.2 mm)，或指屈肌腱縱斷面受累滑車顯示不全而TBD無明顯增寬[22]。

目前僅據超聲所見指屈肌腱縱切面滑車不顯示或顯示不全難以診斷滑車完全或部分斷裂，這是由于滑車斷裂還受以下因素影響：①滑車結構纖薄，長度變化較大；②滑車存在變異；③不同超聲儀器及不同頻率探頭可致顯示差異；④超聲醫生主觀因素。因此，以雙側或相鄰正常手指為參照，以不同狀態下手指TBD判斷滑車斷裂更為有效。

綜上，超聲可清晰顯示正常A1、A2、A4滑車及部分A3滑車，并能通過觀察A1滑車、指屈肌腱及腱鞘等輔助診斷和評估指屈肌腱狹窄性腱鞘炎。通過超聲觀察滑車厚度可早期發現PsA或評估手部運動功能，觀察TBD可判斷滑車損傷，有助于臨床治療。