胃腸道手術快速康復外科護理的研究進展

倪 娜 王聰聰 陸 麗 李 紅

（鞍鋼集團公司總醫院普外二病房，遼寧 鞍山 114021）

1997年，丹麥學者Kon和Horgan在結腸手術中最早提出了快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念，它是以循證醫學為依據，以減輕患者痛苦、促進患者恢復、改善患者預后、縮短住院時間為目標的最新外科醫療護理理念。20多年以來，ERAS方案在胃腸道手術的應用最為成功，且越來越多地被應用于整形外科、泌尿外科、婦產科以及骨科領域。歐洲臨床營養與代謝學會、國際外科代謝與營養學會和ERAS圍手術期護理學會已經發布了擇期結腸手術圍手術期護理指南。ERAS始于胃腸外科，盛于胃腸外科，蓬勃發展于胃腸外科，本文綜述了胃腸外科領域ERAS護理方案的研究進展。

1 術前準備階段

1.1 患者選擇與術前評估 選擇患者是正確實施ERAS方案的第一步，而其中更重要的是與入選患者就手術方案和治療計劃進行廣泛的討論。一旦醫患雙方決定實施ERAS方案，即進入術前評估階段。在本階段，應該告知患者ERAS方案的利與弊，鼓勵患者積極面對、促進康復。術前評估可以在門診進行，評估的重點是患者的總體健康狀況、共患疾病、用藥史、吸煙飲酒史等。本階段提供了一個更客觀的手術風險評估，以確定患者是否適合進行手術，并規劃患者術前及術后的護理策略。術后并發癥的發生往往與患者共患疾病息息相關[1-2]，要認真評估患者的共患疾病狀態，必要時對共患疾病進行術前干預。

1.2 術前教育 ERAS患者在術前評估后將接受術前教育，包括手術方案、麻醉程序、術后預期恢復以及從入院到出院全過程的教育。術前教育有助于減輕患者的焦慮，在準備手術期間，盡可能向患者提供關于ERAS手術的相關信息，這是患者參與治療和促進康復的先決條件。目前主要由護士對患者進行術前教育，國內也稱為術前宣教。其形式上多種多樣，一般由護士面對面進行教育，可以通過微信平臺進行教育，也可以向患者提供宣傳小冊子或者傳單，以便患者在空閑時閱覽從而獲得術前教育。

1.3 戒煙戒酒 吸煙與術后傷口感染、肺部感染、靜脈血栓栓塞癥的發生相關，已有證據表明戒煙可減少術后并發癥，鼓勵患者在手術前至少4周停止吸煙。過量飲酒患者術后肺部感染、傷口感染、傷口破裂的風險增加，住院時間延長的風險會增加2～3倍。術前戒酒可以改善預后，建議患者戒酒至少達術后4周。

1.4 術前營養 術前營養至關重要，已有研究表明，術前體質量減輕，尤其是肌肉質量的減少，與手術后心血管并發癥的風險增加、住院時間延長和結腸直腸手術后病死率增加密切相關。ERAS不再建議術前禁食水，因為術前禁食抑制胰島素分泌，促進分解代謝激素的釋放從而導致胰島素抵抗。而胰島素抵抗引起的高血糖是院內停留時間延長以及術后發生并發癥的獨立危險因素。ERAS方案麻醉前6 h允許攝入固體類食物，麻醉前2 h允許攝入液體類食物。研究結果表明，術前6 h攝入固體食物及術前2 h攝入液體類食物并不會增加并發癥的發生，術前2 h攝入100 mL含有12.5 g碳水化合物的液體飲料，不會比隔夜禁食水產生更多的胃殘余量，卻可以減少胰島素抵抗。進一步的研究證實，術前2 h攝入碳水化合物液體飲料可以減輕術前口渴和饑餓，減少胰島素抵抗，減少蛋白質分解，更好地保持體質量和肌肉力量，從而縮短住院時間。

1.5 術前腸道準備 ERAS要求避免術前灌腸等傳統腸道準備。研究結果沒有發現任何與傳統腸道準備相關的獲益，在減少吻合口漏發生或膿毒癥發生方面均沒有影響，它還有可能引發更多的并發癥，如休克、嚴重水電解質紊亂、術后感染、腹腔內并發癥、住院時間延長等。

2 手術階段

2.1 術中麻醉 麻醉及藥物的選擇在ERAS方案中占有重要地位，影響術后疼痛、術后腸蠕動減弱的持續時間和患者痊愈可能[3]。快速短效麻醉劑、短效阿片類藥物和肌肉松弛劑的使用有助于患者更快的蘇醒，減少術后監護的需要。硬膜外鎮痛是首選鎮痛方法，可以在手術過程中和術后更好的控制疼痛。硬膜外麻醉或脊髓麻醉有助于術后疼痛的處理和術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的預防，有助于減輕患者術后應激反應、減少分解代謝激素的釋放，從而減少胰島素抵抗、高血糖、傷口感染和心血管并發癥的發生。

2.2 術中預防性使用抗生素 預防使用抗生素可以減少結直腸手術后切口感染的20%～30%，口服和全身抗生素聯合預防比單獨預防更有效，可將外科切口感染發生率從12%降低至4.5%。研究表明，預防性口服抗生素在減少外科切口感染方面具有良好的效果，但該研究是在傳統腸道準備情況下進行的，有必要進一步研究在摒棄傳統腸道準備的情況下口服抗生素的預防作用。ERAS建議全身抗生素預防以減少手術部位感染的風險。所選抗生素應兼具抗需氧菌和抗厭氧菌的作用，應在手術1 h內給藥，如果術中大量失血或手術時間過長3 h后可再次使用。術后預防性使用全身抗生素不要超過48 h，否則容易合并艱難梭菌感染[4]。

2.3 術中液體管理 手術中過量補液會對心肺功能和組織愈合產生不利影響，導致并發癥發生，住院時間延長。目標導向液體管理減少術后感染、心肺并發癥、PONV以及腸道水腫的發生，從而促進腸道功能的恢復。目前多采用以心排血量監測為目標導向的術中液體管理，常用無創監測方法是通過食管Doppler監測心排血量，有創方法則通過LidCo或PICCO來監測心排血量。

2.4 術中保溫 手術過程中體溫過低容易導致凝血功能障礙、免疫功能受損、手術應激反應增強，進而導致手術部位感染的增加。維持正常體溫對減少出血、傷口感染、心血管并發癥至關重要。手術過程中體溫應維持在36.5～37.5 ℃范圍內，可以在手術中使用加溫毯、加溫床墊或加溫靜脈輸液設備來保證體溫[5]。術中及術后要監測患者的體溫，避免體溫過高。

2.5 手術方式 隨著醫療技術的不斷發展與進步，微創手術被廣泛應用于臨床。腹腔鏡手術的技術復雜性及手術成本的增加可以通過術后并發癥的減少、更快康復和更短的住院時間來獲得補償。目前，腹腔鏡手術是胃腸外科減重手術的首選方法，腹腔鏡結腸手術也被廣泛采納。多項隨機對照試驗和薈萃分析表明，與開腹手術相比，腹腔鏡手術可以減少術后疼痛和腸梗阻，減輕炎性反應，改善心肺功能，促進腸道功能恢復，縮短住院時間而不影響腫瘤患者的最終預后。胃腸道腹腔鏡手術的再入院比率10%～15%，與開腹手術相當，但非手術并發癥顯著減少。

2.6 術中留置胃管 研究結果表明，經鼻留置胃管增加了手術后發熱、肺不張和肺炎的風險，不能預防術后腸梗阻，隨著排氣時間的延遲反而增加了術后腸梗阻的風險卻無保護作用[6]。ERAS建議在患者全身麻醉蘇醒之前，拔除經鼻胃管。

2.7 腹腔引流管留置 術中腹腔引流管的留置可能引起并發癥，如引流部位感染、疼痛或出血，因引流管堵塞或引流不暢導致的病情誤判，對腸管、大網膜等組織結構的損傷，腸-皮瘺形成，腸梗阻等。研究結果表明，預防性留置腹腔引流管并不能預防手術后腹腔感染及吻合口瘺的發生，也不能更早地發現吻合口瘺，反而限制了患者的早期活動。基于以上原因，ERAS建議胃腸道手術避免留置腹腔引流管，當需要監測潛在的術后出血時，可以留置腹腔引流管以便盡早發現出血。對于術后低位盆腔引流管的留置目前存在爭議，大部分外科醫師傾向于留置引流管，卻缺乏足夠證據證明留置引流管對出血、吻合口漏及其他并發癥的發生存在相關性。

3 術后階段

盡早進食和盡早活動是ERAS方案術后階段的關鍵組成部分。

3.1 盡早進食 傳統觀點認為術后過早進食會增加嘔吐、吻合口裂開的風險。事實上，在結直腸手術后，早期進食已被證實可以減少術后感染和住院時間但并不增加吻合口裂開的風險[7]，在上消化道和胰腺手術后早期進食也被證明是安全的。而PONV通過多模式止吐治療可以預防控制惡心嘔吐。盡早進食、術前2 h碳水化合物液體營養以及術后鎮痛已被證明可以減少胰島素抵抗、改善血糖控制。盡早胃腸道進食可以減少手術導致的分解代謝，減少肌肉消耗，促進切口愈合，減少手術感染。如果術后無惡心、嘔吐，數小時即可開始少量飲水，術后第1天首先攝入液體食物，隨后過渡到固體食物，營養不良或胃排空延遲的患者可以考慮鼻-空腸營養管進食，不推薦腸外營養[8]。

3.2 早期活動 ERAS方案最重要的策略之一是手術后患者的早期活動，未能盡早活動導致住院時間延長是造成ERAS失敗的最常見原因。即便是短期的臥床也會導致肌肉質量喪失、肺不張和肺功能惡化。盡早活動有助于減少肺部并發癥，防止肌肉萎縮，減輕因不活動而產生的胰島素抵抗。鼓勵患者術后第1天按計劃實施早期活動方案，在第1～2天進行排尿試驗，在耐受口服液體攝入時停止靜脈輸液[9]。術后疼痛控制不佳、留置導尿管或腹腔引流管、持續性靜脈輸液、患者畏懼心理以及醫護人員缺乏鼓勵患者的熱情等各種因素都可能導致患者未能盡早活動。

3.3 術后鎮痛 疼痛管理在現代手術護理管理方案中非常重要，良好的疼痛管理是確保早期活動的關鍵因素。一個好的疼痛管理方案能夠提供足夠的鎮痛效果，在允許患者早期活動的前提下不會引起嗜睡或惡心、嘔吐等并發癥，這些并發癥往往導致早期進食和腸道功能恢復的推遲。正確使用鎮痛藥物是至關重要的。避免使用阿片類藥物以免腸蠕動減慢、腸道功能恢復延遲。非甾體類抗感染藥在質子泵抑制劑的保護下，短期使用是安全的。可以聯合使用非甾體類抗感染藥和硬膜外鎮痛的多模式鎮痛方案。

3 小 結

基于循證醫學證據的詳細ERAS護理策略對胃腸道手術患者早期恢復至關重要[10]。與傳統的術后護理方案相比，實施ERAS護理方案的患者的腸蠕動恢復時間更短、住院時間短、并發癥少，顯著提高了醫療護理質量，減少了醫療消耗。期待ERAS護理策略為廣大胃腸道手術患者帶來更多的醫療獲益！