不同入路腰椎椎體間融合術的應用比較

陳 浩,黃桂成,蔡 平

(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院,江蘇 南京 210023;2.南京中醫藥大學,江蘇 南京 210023;3.南京中醫藥大學附屬醫院,江蘇 南京 210029)

腰椎椎體間融合術(LIF)是指通過手術方法將相鄰椎體的上下軟骨終板剝離后,在椎體間隙放入植骨材料,使用或不使用椎體內固定釘棒系統,以促進兩節或兩節以上椎體融合,重建和維持手術節段穩定性的手術方法。按融合入路可分為前入路與后入路,前入路主要包括前路腰椎椎體間融合術(ALIF)、側方腰椎椎體間融合術(XLIF)、斜外側腰椎間融合術(OLIF)等,后入路主要包括經椎間孔入路腰椎間融合術(TLIF)、后入路腰椎椎體間融合術(PLIF)等。各種入路均有其各自的適應證及術后并發癥,臨床規范操作技術,明確手術適應證,熟悉解剖學特點及潛在并發癥是成功開展各項LIF的前提[1]。本文主要探討不同入路LIF的起源、解剖學特點、適應證及術后并發癥,比較不同入路腰椎融合術的區別,為脊柱外科醫生臨床運用選擇提供參考。

1 起源比較

PLIF最早在1993年由美國RALPH B C提出,并一直沿用至今[2]。TLIF最早在1982年被提出,是一種從單側進入椎管進行雙側椎體間融合的術式。近年來,隨著內鏡技術和通道技術的發展及人們對微創外科技術的追求,LIF也向微創模式發展,如2012年被首次提出的內鏡輔助下腰椎椎體間融合術(Endo-LIF)、后路經肌間隙入路腰椎椎體間融合術(Mis-TLIF)[3]。ALIF的報道遲于腰椎后路融合術出現,通常所說的腰椎前路手術就是指1983年被O＇BRIEN提出的ALIF,采用下腹部“笑臉”切口經腹膜或腹膜后路徑直接達到椎間盤,實現腰椎椎體間融合。近年來,腰椎側前路手術的研究報道逐年增多,如2001年PIMENTA提出XLIF,2006年OZGUR B M等[4]將其推廣;2012年SILVESTRE C[5]首次提出OLIF。

2 解剖學特點比較

解剖是外科醫生開展相應操作技術的基礎,任何1種手術入路都具有特征性的解剖學特點。清·王清任在?醫林改錯?言:“著書不明臟腑,豈非癡人說夢;治病不明臟腑,何異盲子夜行。”熟悉不同入路方式的解剖,是減少醫源性損傷的前提。

2.1 PLIF 正中切口,剝離兩側椎旁軟組織至橫突與上關節突的交界處,去除責任節段的上椎體部分下棘突、棘突間韌帶及部分椎板,黃韌帶及神經根減壓后,責任節段椎間隙打開,方便后續椎間盤的清除與腰椎融合工作[6]。李玉偉等[7]在PLIF術式中,行保留后方韌帶復合體的腰椎融合術療效優于切除后方韌帶復合體腰椎融合術。

2.2 TLIF 后外側入路顯露椎間孔,行腰椎間融合,即TLIF[8]。在單側剝離椎旁軟組織后,顯露上、下椎體上關節突及下椎體橫突基底部;因關節突關節橫平椎間盤,去除單側上椎體的下關節突、下椎體的上關節突,可暴露椎間隙,方便后續行腰椎融合術。此入路與PLIF較為相似,但其保留了后中線結構,一般單側入路,保持一定的骨性結構完整性,具有短期內剝離時間短、出血量少,長期瘢痕組織粘連少等優勢[9]。王君等[10]發現,TLIF的病理切片顯示椎旁肌的牽拉較少,而PLIF的病理切片顯示肌纖維斷裂、無序,細胞核的碎裂及溶解。湯優[11]研究發現,微創TLIF較傳統TLIF在術后肌紅蛋白的變化上浮動更低,肌肉損傷程度較小。

2.3 ALIF 臨床多用于L3～S1暴露,常采用腹膜后入路,避開腹膜,通過旁正中腹膜外與腰椎的間隙顯露責任節段椎間盤;解剖至腹膜前,注意避開切口遠端精索及睪丸靜脈,再鈍性分離腹膜后間隙,顯露椎間隙前注意避開大血管神經、輸精管、輸尿管;顯露椎間隙,行椎間盤切除。方國芳[12]研究發現,腹主動脈、髂總靜脈的走向與其是否變異均影響ALIF術式的選擇,ALIF較其他前路融合術也易發生腹主動脈、髂總靜脈的損傷。

2.4 XLIF 主要針對腰椎側方椎體[13],即L1～5椎體和椎間盤前外側部分,在鈍性分離腹外、內、橫肌筋膜至腹膜外的組織后,確認腰大肌位置,注意避開腰大肌前緣的輸尿管與腹側的腹膜后組織,兩側牽開,穿刺針及逐級擴張套管經腰大肌再透視下確定責任節段椎間隙后,行后續椎間融合操作。ALIF更易引起血管、神經損傷,其中作為腰叢神經中最大分支的股神經損傷率高達58.8%[14]。

2.5 OLIF 相對于XLIF而言,OLIF從解剖上保留了腰大肌的完整性,避開了腰叢神經損傷的風險[15],但易引起術后交感神經損傷。術中患者多右側臥位,左側交感神經損傷比例為0.2%～2.1%[16-17]。另外,OLIF具有組織損傷少、術后康復快的優勢。秦世強等[18]認為,OLIF術中不會破壞后方穩定結構,可以基本保證后柱的解剖結構,同時降低TLIF術中硬膜及出口根性的牽拉,具有出血少、穩定性強、硬膜及神經源性損傷少、術后離床活動早等優勢。

3 適應證比較

PLIF適用于椎管狹窄的疾病,其術式適應證范圍較狹窄。隨著技術發展,不同術式擴大了疾病應用范疇,如腰椎創傷(爆裂性骨折、腫瘤或原發或繼發致使病理性骨折)、感染(椎體骨髓炎或內固定植入術后椎間隙感染)、脊柱畸形、脊柱退行性疾病(腰椎滑脫或椎間盤突出),使患者病情得到改善[19]。不同術式間的適應證也存在差異,具體體現如下。①椎管狹窄程度。嚴重椎管狹窄者或伴有后縱韌帶骨化者,優選后路,原因在于后路椎板開窗、關節突關節咬除、相應韌帶的去除可徹底減壓,但在徹底減壓的同時,伴有后柱結構的相對不穩定,因此狹窄程度輕者前路手術優于后路。②手術節段選擇。李明等[20]認為,在L5/S1節段融合時,ALIF為首選,其次為OLIF,因為L5/S1節段前為主動脈、腔靜脈分叉下方,ALIF目標視野暴露得更加充分;在L4/L5為手術節段時,前路術式都可行,其中OLIF為優先選擇;在L3/L4椎間融合及其以上節段施術時,側外入路都可選擇,其中以XLIF尤為適合。③內固定裝置二期去除。對于結核患者適應證的選擇上適宜病灶小、界限清晰、未侵犯周圍組織者。黃興舟[21]認為,后入路融合較前入路有視野開闊、更好矯正側凸畸形、病灶治愈后二期內固定裝置去除更為簡便的優勢,所以考慮內固定后期取出時,后入路較前入路優勢更大。④前后入路聯合使用。該法適用于病情復雜、程度較重的患者,如病灶小、界限清晰、未侵犯周圍組織的結核患者,可采用單獨前入路或后入路手術;對于腰椎結核病灶較大、累及范圍較深的結核患者,為減少復發或感染,一期后路內固定植入聯合二期前入路病灶清除植骨術是較好的選擇,患者若椎管狹窄合并峽部裂滑脫,酌情考慮前入路加后入路椎弓根釘棒固定手術[22]。

4 術后并發癥比較

不同入路腰椎融合手術導致的并發癥主要體現在血管、神經、肌肉及解剖路徑器官的損傷,具體如下。①共性。硬膜撕裂、神經根損傷、椎旁動靜脈損傷、瘢痕組織粘連、解剖路徑臟器損傷、手術部位感染等是不同入路腰椎融合手術的“共性”并發癥。椎體間融合術涉及椎管的直接或間接減壓,減壓過程中與硬膜聯系密切,硬膜撕裂可并發腦脊液漏患者頭暈及軸性痛,導致患者術后需要長時間臥床,從而導致術后雙下肢深靜脈血栓形成,血栓脫落可能繼發肺栓塞、心梗、腦梗等。融合過程中,骨性終板破壞,融合器沉降、移位(術后7 d椎間隙高度與隨訪椎間隙高度相差2 mm以上者即可明確融合器沉降),上、下椎體的不愈合導致繼發椎體不穩,出現軸性疼痛等,后續內固定松動斷裂,也有融合器移位的可能[23]。②并發癥發生情況。腰椎術后綜合征(FBSS)是后入路手術特有的并發癥,美國FBSS發生率達25%,且預后易導致假關節形成、瘢痕組織粘連、臨近節段退變,出現頑固腰痛[24]。融合器移位是比較重的并發癥,因后續椎體間不能融合,易出現腰腿痛不緩解而需翻修。因缺乏大量樣本驗證,排除骨質疏松、脊柱腫瘤感染、肥胖人群,前后入路融合器移位的發生率不能直接體現及比較。朱廣鐸等[25]觀察因融合器移位翻修的患者,從初始手術時間到發現融合器移位時間上,行PLIF的患者時間(32.2個月)短于行OLIF的患者(34.5個月),側面體現了后入路發生率可能要高于前入路。鄰椎病也是腰椎椎體融合術術后常見的并發癥,其術后影像學伴退變者中部分伴有臨床癥狀。WANG B J等[26]通過有限元分析得出經側前方入路與后路的椎間孔入路后鄰椎病的發生率基本相同的結論。據統計,前、后入路鄰椎病發生率均約為26%,沒有明顯差異[27]。③嚴重程度。前后入路聯合使用在縮短手術時間、減少出血量及軟組織受損方面發揮著優勢,但前入路導致的并發癥較嚴重。在并發腹膜后血腫出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺形成方面,前入路手術區域大血管較后入路多,若發生破裂損傷,有大出血可能,后續失血性休克則需急診搶救;前入路與腸道關系密切,術后有應激性潰瘍、消化道出血或腸梗阻可能;前入路并發的硬膜撕裂多發生于腹側及側緣,研究顯示,硬膜破裂不影響腰椎融合術后2年隨訪療效,一旦發生,則縫合難度較大,難以縫合,需行腰大池引流術[28]。后入路在牽拉硬膜及神經根時硬膜表面張力大,放置融合器是硬膜撕裂的高頻手術步驟,多發生在側腹及背側腹膜,其縫合難度較前入路相對簡單。前入路損傷腰叢神經及股神經的損傷可導致膝腱反射消失、股四頭肌萎縮、膝關節不能伸直、男性勃起功能障礙、逆行性射精等。腰叢交感神經鏈損傷體現在皮溫升高、無汗、感覺異常、皮膚變色、下肢腫脹、神經性疼痛、深部灼燒感等方面,后入路脊髓神經根受損程度較重。

5 融合率比較

有報道稱,融合成功與否并不全是與患者的預后相關,但主流觀點認為融合率越高,椎體間生物力學的穩定性越強[29]。何蔚等[30]研究認為融合率影響因素較多,患者病情、年齡、工作性質等均會影響內固定手術方式的選擇,從而影響融合率。多數學者認為,椎體間融合率與不同入路方式存在直接聯系。金元哲等[31]認為前入路中的側入路方式在融合率方面明顯高于植骨融合,原因在于側入路可以獲得較大的植骨面積,方便植入更大的融合器,并在植骨量及椎體間接觸面積上體現其優勢。穆永杰等[32]研究發現,經后路與經椎間孔植骨融合修復退變性腰椎滑脫并發腰椎管狹窄癥,植骨材料采用多孔β-磷酸三鈣,兩種方式均有良好的植骨融合率,但經椎間孔植骨融合更有利于保護神經根及硬膜囊,促進腰椎功能恢復。陳潤江[33]對比186例腰椎滑脫的患者,結果發現采用后入路與椎間孔入路行椎體間融合的后入路融合率無顯著差異(P＞0.05),其原因可能在于后入路咬除部分椎板后較椎間孔入路咬除部分關節突關節所獲得的植骨窗口大,相應放置融合器的體積大,有助于促進椎體間的融合。研究表明,腰椎側路不使用釘棒輔助固定比聯合雙側椎弓根釘棒的TLIF/PLIF的椎間融合器塌陷率要高出29%,因此在椎體間融合方面,兼有內固定釘棒的腰椎融合術比不使用釘棒輔助固定的腰椎融合術融合率要高[34]。張駿等[35]研究發現,Endo-LIF的融合率在36.6%～100.0%,不穩定因素主要包括未植入自體骨、未加入釘棒輔助固定等。研究認為,不同入路椎體間融合率無統計學差異。雷衛軍等[36]比較ALIF與PLIF患者術后1年的影像學資料,發現兩種手術的椎體高度比較無統計學差異(P＞0.05)。AUDAT Z等[37]研究顯示,PLIF與TLIF在融合率方面比較無統計學差異(P＞0.05)。趙繼福等[38]研究發現,微創TLIF較傳統TLIF在出血量、手術時間、術后引流量、下床活動時間、術后視覺模擬評分法、腰椎嚴重程度評分中有明顯優勢,但在術后椎體間融合率方面比較無統計學差異(P＞0.05)。XIE L等[39]通過Meta分析指出,MIS-TLIF與傳統TLIF的融合率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

6 小結

新的理念和術式不斷出現,但PLIF仍然是當前國內外開展應用最為廣泛的腰椎手術。前入路相對于后入路技術而言,是較新的且發展迅速的技術,具有出血少、組織剝離少、創傷小等優點,但其技術要求高,不僅要求手術者具有深厚的脊柱外科解剖基礎,同時還要掌握腹部外科解剖技術,醫者學習曲線相對于后入路要更困難。在臨床治療過程中,術前規劃前入路還是后入路,具體選用哪種方式融合,應根據患者的病情和手術者對技術的熟練程度綜合考慮。