楊晉翔治療脂肪肝的經驗探析

張江嬌,楊晉翔

(1.北京市朝陽區崔各莊社區衛生服務中心,北京 100103;2.北京中醫藥大學第三附屬醫院,北京 100029)

隨著社會生活水平不斷提高,中年人營養過剩的現象日益嚴重。脂肪肝的發病率逐年增高,嚴重威脅人們的身體健康。脂肪肝表現為過多的脂肪以三酰甘油的形式在肝臟內堆積,病理上多表現為肝脂肪變性。單純性脂肪肝雖多見于中老年人,但發病逐漸年輕化,在6～12歲兒童中也時有發生。多數患者在確診脂肪肝時并無特異性的臨床癥狀,部分患者會出現食欲減退、厭食油膩、不耐勞作、肝區疼痛、腹脹及右上腹壓迫感或脹滿感。由于早期沒有臨床癥狀,易被人忽視,往往拖延到中重度脂肪肝,后期出現肝功能異常和肝纖維化,甚至演變成肝硬化,才引起重視。

楊晉翔,教授,主任醫師,博士研究生導師,中華中醫藥學會脾胃專業委員會副主任委員、世界中醫藥學聯合會康復保健專業委員會副主任委員,北京市名老中醫董建華工作室負責人。楊晉翔教授繼承導師董建華院士的中醫學術思想,結合自身多年臨床經驗,對脂肪肝的形成、證型判斷及治療都有著獨特的診療思路。本文從病因病機、辨證論治上對楊晉翔教授治療脂肪肝的臨床經驗總結如下。

1 楊晉翔對脂肪肝病機發揮

在古代醫學文獻中,無脂肪肝之病名。國家標準已將脂肪肝的中醫病名定為“肝(痞)僻”,可視為脂肪肝的中醫常見病名[1]。脂肪肝的病機主要包括過食肥甘,脾失健運,水濕不化,凝聚為痰,致痰濕氣滯或痰濁血瘀,或日久生濕化熱,致濕熱血瘀,其本質為本虛標實,脾虛為本,痰濕、血瘀等實邪為標[2]。歷代醫家認為,該病的病位在肝、膽,與脾、腎關系密切,治療多從肝、脾、腎臟入手。

楊晉翔教授則認為,飲食不調、情志不暢、安逸少動,影響脾胃運化水谷精微的功能,可導致代謝障礙,形成病理產物痰濕、血瘀堆積體內,影響肝氣的運行,發病的關鍵是痰濁血瘀互結于肝。情志失調是脂肪肝發病的根本因素。?雜病源流犀燭?指出,氣機郁結可由“大怒氣逆”或“謀慮不決”引起,這些情志因素可擾動肝火,“以致膚脅肋痛”[3]。當人的情志失常,肝調暢氣機的功能受到影響,其疏理宣泄的功能失職,水道疏利不暢,脾胃對精微和水液的運化功能也受到影響而致氣血津液不化,痰濁瘀血內生互結,這是該病的發病關鍵,也成為肝郁脾虛和痰瘀互結的病機。楊晉翔教授認為,缺乏體力活動是脂肪肝發病的主要病理基礎。?素問·上古天真論?言:“飲食有節,起居有常。”勞逸結合、張弛有度的生活方式是人體維持各臟器健康運轉的重要因素。楊晉翔教授認為,飲食不調和安逸少勞都會導致體內的能量消耗與吸收不平衡,當吸收的能量大于消耗的熱能時,脂肪堆積在體內,易導致脂肪肝的形成。因此,楊晉翔教授治療該病多從肝、脾入手,論證從肝、脾論治該病的可靠性。

2 脂肪肝的臨床分型

楊晉翔教授根據中醫辨證論治的原則,結合自身多年臨床經驗,將脂肪肝患者辨為四大基本類型:①痰濕內停型。該證型表現為體型肥胖,運動量少,口黏,口干,不欲飲,咽部悶堵,周身困重,胸悶喘憋,頭暈惡心,舌苔白厚,脈弦滑;楊晉翔教授臨床上治以健脾利濕為主,佐以疏肝,常以平胃散加減,藥用陳皮、蒼術、茯苓、厚樸、澤瀉等加減。該證可在疏肝健脾的基礎上隨癥加減。②濕熱內蘊型。該證型年輕人較多,多表現為急躁易怒,口干,口黏,口苦,脅肋脹痛,小便發黃,大便不爽,舌苔黃膩。楊晉翔教授臨床上治以清熱利濕為主,佐以疏肝理氣,常以三仁湯加減,藥用薏苡仁、通草、滑石、豆蔻、苦杏仁、青蒿、茵陳等加減。該證在疏肝健脾的基礎上可加清熱利濕藥。③肝郁脾虛型。該證患者多性格內向,表現為心情抑郁,疲乏,氣短胸悶,免疫力低下,納差,舌邊有齒痕。楊晉翔教授臨床上治以疏肝健脾為主,佐以調理氣血,常以逍遙散加減,常以柴胡、白術、白芍、當歸、茯苓等加減。該證在疏肝健脾的基礎上可加理氣藥。④氣滯血瘀型。該證表現為面色偏黑,胸部脹悶,甚至胸痛,女性痛經,月經有血塊,唇舌紫暗。楊晉翔教授臨床上治以活血化瘀為主,佐以疏肝理氣,常以血府逐瘀湯加減,藥用柴胡、白術、白芍、當歸、郁金、茯苓等。該證在疏肝健脾的基礎上可加活血化瘀藥。

3 治療以疏肝健脾為要

楊晉翔教授繼承和發揚了董建華院士的中醫學術思想,結合自身多年臨床病例積累,對脂肪肝的證型分類及治療形成了自己獨特的思路。?金匱要略·臟腑經絡先后病脈證?言:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾。”楊晉翔教授認為,脂肪肝不僅要治肝,更要護脾。當臟腑發病時,首先要尋找病因,其次要考慮在人體內的傳變。當出現脅肋脹、納差、噯氣、呃逆時則表示肝氣運行不暢,肝氣橫逆犯胃,影響胃的通降作用;如果大便黏膩、腹瀉等則表示肝已傳脾,脾運化功能失常,水谷糟粕的傳導異常。楊晉翔教授認為,脂肪肝的發生首先要疏肝健脾,行氣藥配合健運脾胃藥,如柴胡、香櫞、紫蘇葉、佛手、紫蘇梗、香附、玫瑰花、八月札疏肝行氣,當歸補血活血,白芍柔肝補血,茯苓、黃芪、白術、蓮子、健脾補氣,開郁散結。

4 病案舉隅

患者,男,59歲,2019年5月20日初診。主訴:右脅部脹滿5年。2014年5月患者B超檢查時發現輕度脂肪肝,近5年來右脅部脹滿,長期情緒抑郁,伴有噯氣、呃逆,反酸、胃灼熱,口干,飽餐后加重,時輕時重,睡眠可,大便不成形,小便可,舌淡,脈弦滑。生化功能檢查示:谷丙轉氨酶56 U/L,谷草轉氨酶86 U/L;B超檢查示:中度脂肪肝。乙型肝炎病史20年。中醫診斷:肝痞(肝郁脾虛證)。治法:疏肝理氣,健脾祛濕。處方:青蒿10 g,蓮子10 g,白芍10 g,訶子10 g,預知子10 g,芡實10 g,葛根10 g,蘆根30 g,麩炒白術10 g,甘草片10 g,補骨脂10 g,荷葉10 g,茵陳30 g,防風10 g,黃連片6 g,肉豆蔻10 g,茯苓10 g,吳茱萸3 g,海螵蛸10 g,萆薢10 g,香附10 g,當歸10 g,柴胡10 g,香櫞10 g,佛手10 g。每日1劑,水煎,早晚飯30 min后服用。囑患者高蛋白質、低脂肪、適量糖類膳食,不宜過飽或食用油膩食物;多吃蔬菜、水果或含豐富纖維的食物。每日選擇醫療體操、步行、跑步、游泳、太極拳等運動中的一項鍛煉30 min左右。

2019年5 月27日二診:患者右脅部脹滿減輕,噯氣呃逆、反酸、胃灼熱大減。守方7劑。

2019年6 月3日三診:患者噯氣呃逆、反酸、胃灼熱均消失,右脅部脹滿大減,大便稍成形,但口干、乏力明顯,上方去茵陳、黃連、吳茱萸、海螵蛸、萆薢,麩炒白術加至15 g,加黃芪15 g,仙鶴草15 g,北沙參10 g,桔梗10 g。30劑,每日1劑,水煎,早晚飯后服用。

2019年7 月3日四診:患者口干、乏力明顯減輕,右脅部脹滿大減,大便成形。每月復診調方,每3個月復查1次。2019年10月5日查生化功能示:谷丙轉氨酶18 U/L,谷草轉氨酶21 U/L;B超檢查示:輕度脂肪肝。服藥近2年,生化功能檢查示:谷丙轉氨酶8 U/L,谷草轉氨酶6 U/L;B超檢查示:肝膽未見異常。

按語:右脅脹滿而不痛,屬于中醫“肝痞”范疇。患者長期情緒不暢,七情郁結,暴怒傷肝,或憂思傷脾均可影響氣機,肝氣郁而不疏,故右脅脹滿;脾氣泄而不散,胃氣失通降,飲食停滯,致胃中氣機阻塞,故胃脘脹滿;健運失司,腐熟無權,谷濁之氣不得下行而上逆,胃中飲食停滯,導致腸道傳導失常,故大便不成形;舌淡、苔白膩、脈弦滑為肝郁脾虛之象。四診合參,辨證為肝郁脾虛。故予逍遙散、左金丸合四神丸加減疏肝清肝和胃,補腎健脾。方中逍遙散疏肝解郁、健脾養血,左金丸清肝瀉火、降逆止嘔,四神丸溫補脾腎、澀腸止瀉,蓮子、訶子、芡實健脾收斂止瀉,葛根、防風、荷葉祛風止瀉,香附、香櫞、佛手、預知子疏肝理氣和胃,茵陳、萆薢清肝利濕,黃連、吳茱萸、海螵蛸清肝瀉火、降逆止嘔。患者服藥2周后癥狀改善,但口干、乏力明顯,舌紅,苔白,脈細,故在上方基礎上去茵陳、黃連、吳茱萸、海螵蛸、萆薢,加麩炒白術、黃芪、仙鶴草、北沙參等益氣養陰,加桔梗載氣上行。服藥1個月后,患者口干、乏力明顯減輕,右脅部脹滿大減,大便成形。服藥近4個月余,生化功能、B超檢查指標顯示均恢復正常。

5 小結

脂肪肝是由各種原因引起肝細胞內脂肪堆積過多的一種病變,主要病因有過食肥甘油膩,所以控制飲食是防止脂肪肝最基本的措施,而調整飲食結構是脂肪肝防治的重要一環,總原則是控制總能量和糖類的攝入,提倡高蛋白質、高維生素、低糖、低脂肪飲食,以促進脂肪酸的氧化和分解,可有效地改善血脂和肝功能。此外,合理的運動可以保持人體的能量平衡,促進能量代謝、脂肪消耗,達到預防和治療脂肪肝作用。中醫藥療法也是防治脂肪肝的重要環節,但要根據患者體質進行中醫辨證論治,處方用藥,根據痰、瘀、濕、熱的屬性隨證加減,也可以用中藥代茶飲、食療、針灸等多種方法進行治療。