趙杰運用平脈辨證治療抑郁癥經驗淺析※

李躍進,王日權,王志恒,趙 杰

(山西省中西醫結合醫院,山西 太原 030013)

抑郁癥是指以顯著而持久的情緒低落、興趣缺乏、樂趣喪失、活動能力減退、睡眠不安、思維和認知功能遲緩等為主要臨床特征的一類心境障礙疾病[1],嚴重影響患者的生活質量。相關研究顯示,中國的抑郁癥患病率為3.02%[2],但許多抑郁癥患者多因軀體癥狀求診,實際發病率可能更高。抑郁癥屬中醫“郁證”范疇,中醫辨治該病多以肝氣郁結為基礎病機,雖然也有一定效果,但療效多不持久。

趙杰教授是首批山西名醫,第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,“經方扶陽學術流派”創始人,山西省醫學會中西醫結合學會主任委員。其精研仲景學術,以經方扶陽立論,臨床上強調經方為主,以脈定證,隨證用方,在治療抑郁癥方面見解獨到。筆者師從趙杰教授,受益匪淺,現將其治療抑郁癥經驗總結如下。

1 抑郁癥病機從陽虛立論

抑郁癥的典型癥狀包括情緒低落、思維緩慢和意志行為降低,習慣稱為“三低”癥狀[3]。此外,該病可伴隨大量軀體癥狀,趙杰教授將該病總體特點概括為不同程度的社會功能、生理功能、生殖功能受損或低下。趙杰教授認為,生理功能是維持機體自身日常生理需要及確保個體能正常生活的功能。個體在正常活動的情況下,其存在必須依賴于群體,需要維持社會生產和生活實踐的功能,即社會功能。在保證自身和群體生存前提下,進一步需要滿足的是人類自身繁衍的問題。當機體功能整體衰退時,首先衰退的是社會生產和生活實踐功能,而出現“三低”癥狀,進一步發展則出現因生理功能衰退而出現的軀體癥狀。機體自身的代償功能導致優先滿足個體生存時,保證種族繁衍的功能會受到抑制,此時就會出現生殖功能的減退,表現為性欲低下或性功能減退[4]。?素問·生氣通天論?云:“陽氣者,精則養神,柔則養筋。”人體陽氣正常運行,即生理功能正常,同時個體心理、精神、情緒正常,則人能良好地適應社會生活。抑郁癥功能低下的表現為個體生命力不旺盛,新陳代謝能力不足,符合中醫陽氣不足的表現,故趙杰教授認為陽氣不足是抑郁癥的根本病機,氣滯、血瘀、痰結等因素是在疾病發展過程中某一階段的病理表現。

2 抑郁癥發生與五臟失調

中醫認為,人體是一個整體,五臟又自成一個整體,五臟失調易引起機體氣血津液分布、運動的失衡,從而導致相應疾病發生。近年來,醫學界對于抑郁癥的發病及其與五臟失調的關系也有了更為深入的認識。抑郁癥屬中醫“郁證”范疇。?素問·六元正紀大論?含有對“五郁”的論述,指出郁證可分為木郁、火郁、土郁、金郁、水郁。明·孫一奎提出“五郁為五臟之郁”的論點,并認為五郁或由他臟傳變,或為本臟自發,強調該病的發生與五臟失調相關[5]。陳利平等[6]認為心、肝在情志調節方面對抑郁癥發病中發揮有重要作用。魚浚鏞[7]通過對抑郁癥的證候要素分析及組合規律研究發現,抑郁癥主要由肝、脾、心、腎受累及氣血失調而致,治療應重視對相應臟腑的調治。趙杰教授認為,在臟象學說中,五臟固然有其實體,亦有其功能,但中醫重功能不重形質的特點決定了許多情況下五臟的功能不能完全與其結構吻合。趙杰教授從五臟的功能特性出發,融合現代醫學知識與中醫藏象學說,提出了“五臟功能觀”,用于指導抑郁癥的治療。

2.1 心 ?素問·靈蘭秘典論?言:“心者,君主之官也,神明出焉。”趙杰教授認為,心主神志,主要代表人體的認知功能。人體感覺器官的靈敏度和準確度,都屬于神明,也屬于心的功能范疇。心的感知功能,又以“心主血脈”為物質基礎。中醫的“血脈”及現代醫學中的循環系統,其功能屬于太陽、少陰二經,故太陽病亡陽則出現“必驚狂,臥起不安”,或“火逆下之,燒針令煩躁”;太陽蓄血則出現“如狂”“發狂”等神志異常表現;少陰病則出現血液循環病變“脈微細”及神志改變“但欲寐”。

2.2 肝 ?素問·六節藏象論?言:“肝為罷極之本。”趙杰教授認為,肝主疏泄,代表人體對刺激的反應功能。“罷極”之本意,歷代注家理解不一,但對其大意的理解則基本一致,認為是“力大而耐勞”的意思。肝之“勞”,主要體現在對各種刺激做出反應。如前所述,雖然感知外來刺激屬于心的感知功能,但要持續準確地對刺激做出反應,則需要機體有足夠的能量“耐勞”,肝主疏泄則描述了這一反應功能,即正常疏泄、疏泄過度及疏泄不及對應反應正常、反應過度和反應不及。心的感知功能和肝的反應功能構成了一個反射弧,但這一反射弧又不僅局限于神經調節,如肌筋膜調節、免疫調節等調節體系也依賴于“心”的感知及“肝”的反應功能。因此,機體陽氣不足,則反應能力低下或處于虛性亢奮狀態。

2.3 肺 趙杰教授認為,肺主治節,“治節”即為治理和調節,代表機體對功能興奮的調節作用。人體功能總體上都可分為興奮與抑制,陽氣充足則張弛有度,興奮和抑制平衡;陽氣不足則每有虛性亢奮的表現。肺的調節作用可確保肝的反應性保持適中,這也是五行學說中“金能平木”的內涵所在。

2.4 腎 趙杰教授認為,腎藏精,主生長、發育、生殖,代表機體的能量儲備功能。當機體陽虛能量不足時,首先滿足生存的基本功能需要,社會功能和生殖功能就會暫時受到抑制,此時就會表現出社會欲望和性功能低下的抑郁狀態。人體能量儲備的多少及滿足功能層次的深淺屬于腎的功能,肺通過對虛性亢奮的抑制而增強機體的能量儲備功能,體現了中醫“金水相生”的實質內涵。

2.5 脾 趙杰教授認為,脾主運化,代表機體整個新陳代謝的旺盛程度。脾胃為中焦,飲食物的消化、吸收及氣血化生均與脾胃功能有密切關系。脾胃為后天之本,為其他臟腑物質提供能量。經方體系強調,“虛則太陰,實則陽明”,人體新陳代謝功能若處于衰退狀態時多屬于太陰病,若處于亢進狀態多屬于陽明病,太陰病表現為全身功能的低下,陽明病表現為代謝產物堆積形成的刺激。脾屬太陰,胃屬陽明,脾與胃在消化吸收、升清降濁和氣血生成等功能上相輔相成,但太陰病與陽明病的病理狀態呈相反表現,這就是經方辛溫甘苦同用以治療虛實互結之痞證的原因。

3 “三部九候”平脈辨證立方

“三部九候”診脈法出自?素問·三部九候論?,最早是指遍診法,把人體頭部、上肢、下肢分成三部,每部又分天、地、人三候,故稱為三部九候法。到?難經?時代,中醫脈診技術取得了進一步的發展,遍診法的三部九候逐步為“獨取寸口法”所代替,診脈部位以雙手橈動脈為主,并一直沿用至今。“獨取寸口法”亦可分三部九候,但內涵發生了變化,三部指寸、關、尺三部,每一部又分別含浮、中、沉3個層次,合為三部九候。寸口脈三部九候基本上已經形成中醫界目前的共識,左右寸、關、尺分別對應臟腑功能也屢有提及,但臨床實際中很多醫師辨識及教材、醫案記載脈象較為簡單,如脈沉細、脈浮緊等,沒有把三部九候分別記載和分析。趙杰教授在抑郁癥的治療原則上提倡“經方扶陽法”,在長期的臨床實踐中探索出一套通過分候寸口三部九候脈象,根據脈象綜合分析病機并選用經方治療的方法和技術,現簡述如下。

3.1 診脈部位 診脈部位仍采用獨取寸口法,寸、關、尺及浮、中、沉三部九候之定位與傳統無異,即左手寸、關、尺分別候心、肝、腎三臟,右手寸、關、尺分別候肺、脾胃、腎。兩尺脈同候腎,左脈重點候腎精的多少,右脈重點候陽氣的盛衰。在診察和記錄脈象時要求必須分別記錄雙手寸、關、尺六部脈象,以供分析病情使用。

3.2 平脈選用經方基本原則 脾陽虛的基本方是附子理中湯,肝陽虛的基本方是吳茱萸湯、烏梅丸,陰虛的基本方是炙甘草湯,血虛的基本方是酸棗仁湯,血瘀的基本方是下瘀血湯。水泛加茯苓,痰濁多用白金丸,濕盛用白術,熱毒盛用黃連、黃芩、黃柏等。①左寸脈沉弱,記憶力差,注意力不能集中者為營衛不足,用桂枝類方。②左關脈滑者為少陽病,表現為口苦、心煩易怒,用柴胡類方。左關脈沉細滑者為厥陰熱化,用生地黃。左關脈弱,心情低落,甚至有自殺傾向者為厥陰病,用烏梅丸類處方(其中黃連、黃柏根據有無熱象斟酌使用)。左關脈沉聚,胃氣上沖,為厥陰病濁陰上沖,用吳茱萸類方。③右寸脈沉,右尺弱,為胸中陽氣不足,無力引導下降,用桂枝加桂湯通胸陽并引之下溫腎陽。右關脈滑弦,左關脈弦聚(聚,指下有凝結之感),腰以下水腫者,為陽虛而飲停,用真武湯。右寸脈浮滑,且為肺氣不降者,金不平木,患者虛性興奮,可用麥門冬湯、竹葉石膏湯類方。右寸脈弦,有表證者,用麻黃類方。④右關脈浮,腹脹為太陰病,用厚樸生姜人參類方。右關脈洪滑有力,口干渴,為陽明病,用石膏類方。右關脈滑實為陽明病,用承氣湯類方。右關滑,胃脘痞悶者,用瀉心湯類方。右關脈上滑下弦,為脾虛寒兼胃有濕熱,用瀉心湯合理中湯。右關脈弦緊為太陰病,用理中湯。右脈整體浮弱,臍周痛,為太陰病脾虛營衛弱,用小建中湯。右關脈弦滑為有飲邪,用茯苓類方。⑤左尺脈浮,易失眠者為陰不斂陽,用龍牡類方。左尺脈滑,合并前列腺炎,為下焦有濕熱,用封髓丹。右尺脈沉,疲乏甚者,為少陰病,加入巴戟天助腎陽。兩尺脈細緊,易疲乏者為陽虛兼寒凝,加淫羊藿溫陽散寒。⑥多部脈綜合分析:右寸脈動,左關脈弱滑者,既有肝的虛性亢奮,又有肺的治節不足,用百合地黃湯。右關脈澀或左關脈澀者為瘀血,用下瘀血湯,若兼左尺脈澀,狂躁異常,用抵當湯。右關脈弦滑,寸、尺脈沉者,為陽虛飲動,用茯苓四逆湯。左關脈細緊,右寸脈滑者,又有唇口干燥、手心煩熱等癥狀,為左路心肝之陽不升而致右路肺胃之火不降,用溫經湯。左寸脈滑,右關脈濡滑者,濕濁痞塞中焦致心火不降,用黃芩黃連干姜甘草人參湯。左寸脈沉弱滑,右關脈滑者,又有胃脘痞悶及表證,舌尖紅,舌根有膩苔,為濕濁阻滯中焦,陽氣不能上達外散,用黃連湯。

4 小結

趙杰教授深入研究經方30余年,受到山西扶陽派名醫李可學術經驗的啟發,創立經方扶陽學派。其基于中醫基礎理論,以五臟為中心,結合現代醫學知識闡釋抑郁癥的具體病因病機;在治療方面,根據抑郁癥患者心境低落、興趣減退、愉悅感缺乏、精力下降等典型臨床表現,提出了從陽虛為主論治抑郁癥的學術觀點,臨證時采用三部九候平脈辨治,常收效顯著。